Cáncer renal cT1b: resultados oncológicos y funcionales de la nefrectomía parcial frente a la radical

Autor de correspondencia

Clara García-Fuentes, MD. Departamento de Urología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Avda. Budapest 1, 28922 Alcorcón, Madrid, España.
Número de fax: 916219404
Teléfono: +34 618271570
Email: cgarciaf@salud.madrid.org y garciafuentes.clara@gmail.com

16-digit ORCID: 0000-0003-4984-1735

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores tiene algún conflicto de interés que declarar.

Fuentes de financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Abstract

Introducción

A pesar de las recomendaciones de las guías fomentando el uso de la nefrectomía parcial (NP) en tumores renales T1, en el estadio T1b la nefrectomía radical (NR) sigue siendo la técnica más utilizada.

Objetivo: analizar las diferencias entre la NP y NR en la supervivencia y resultados funcionales de los pacientes con tumores cT1b.

Material y métodos

Análisis retrospectivo de los pacientes con tumores cT1b sometidos a NP versus NR.

Análisis comparativo de la supervivencia, tasa de complicaciones y resultados funcionales.

Resultados

Del total de 262 pacientes incluidos,58 cumplían los criterios de selección: 34 (58,6%) intervenidos mediante NR y 24 (41,4%) mediante NP. La mediana de seguimiento global fue de 5,9 años.

Respecto a las características anatomopatológicas del tumor, la media de diámetro tumoral de la pieza fue superior en el grupo de NR (6 cm vs 4,3 cm; p=0,001), sin diferencias en el resto de variables.

Los resultados oncológicos a 10 años fueron equiparables sin diferencias en ninguna de las supervivencias analizadas. Sí encontramos diferencias en la cifra media de creatinina preoperatoria y a 2 años de la cirugía: NR:0,97mg/dl preoperatoria vs 1,4mg/dl a 2 años. NP:1,03mg/dl preoperatoria vs 1,01mg/dl a 2 años (p=0,013), a favor de la NP.

No hubo diferencias en la tasa de reconversión a cirugía abierta, transfusión, hemoglobina pre y postoperatoria, reintervención ni tasa de reingreso. Tampoco en la tasa de complicaciones ni en su gravedad según la clasificación Clavien-Dindo.

Conclusión

El uso de la NP en tumores cT1b reporta resultados oncológicos equiparables a la NR, sin más complicaciones asociadas y con mejores resultados funcionales.

Palabras clave: cT1b renal cancer; radical nephrectomy; partial nephrectomy; survival differences; functional outcomes.

Introducción

El carcinoma de células renales (CCR) representa un 3% de todos los cánceres, con una mayor incidencia en los países occidentales.

En las dos últimas décadas, se ha producido un aumento anual de su incidencia cercano al 2%, lo que ha dado lugar a aproximadamente 99.200 nuevos casos y 39.100 muertes relacionadas con CCR dentro de la Unión Europea en 2018.^{(1, 2)} Centrándonos en España, en 2021 se han diagnosticado un total de 6474 de nuevos casos por cada 100.000 habitantes.⁽¹⁾

Este aumento en su incidencia está relacionado con el desarrollo de las técnicas de imagen que ha permitido incrementar el número de diagnósticos incidentales, de manera que muchos tumores son detectados en estadios precoces cuando aún son asintomáticos, de pequeño o moderado tamaño y no asocian invasión de estructuras vecinas.⁽³⁾

Históricamente, la cirugía ha sido el tratamiento de elección para el manejo del CCR localizado. En los últimos años, se han publicado varias revisiones sistemáticas y meta-análisis que sugieren un beneficio de la nefrectomía parcial (NP) frente a la radical (NR) en SG al conseguir una disminución de la mortalidad específica cardiovascular secundaria a una mejor preservación de la función renal, con resultados oncológicos equiparables y sin mayor tasa de complicaciones.^{(4, 5, 6)}

Si bien este beneficio derivado de conservar la mayor cantidad de masa nefronal posible en estos pacientes aún no está claramente demostrado, las guías clínicas europeas proponen con un grado de recomendación fuerte el uso de la NP frente a la NR en tumores renales con estadio clínico T1. A pesar de ello, en tumores con tamaños superiores a 4cm (T1b) la NR continúa siendo la técnica más utilizada, probablemente debido a que la NP es un procedimiento más exigente a nivel técnico y con mayor tasa de complicaciones asociadas.⁽⁷⁾

Nuestro objetivo es analizar las diferencias en la supervivencia global(SG), cáncer específica(SCE) y libre de progresión de la enfermedad(SLP) en pacientes con tumores cT1b en función del tipo de cirugía realizada (NR o NP). Además, se evaluaron las posibles diferencias entre grupos en cuanto al abordaje quirúrgico, variables intraoperatorias, tasa de reingreso, complicaciones a 90 días y resultados funcionales.

Material y Métodos

Estudio observacional y retrospectivo realizado a partir de nuestra base de datos institucional de CCR que incluye a todos los pacientes con tumores renales con estadio cT1b medido por TAC, tratados de forma quirúrgica desde 1995 hasta noviembre de 2021.

Los pacientes con un seguimiento inferior a 3 años fueron excluidos por considerarse un tiempo insuficiente para el desarrollo de eventos. Dividimos a los pacientes en 2 grupos en función de si habían sido sometidos a NR o NP y analizamos las diferencias entre ambos en las variables expuestas a continuación.

En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de las características demográficas de los pacientes incluyendo edad, sexo, hábito tabáquico, estado funcional según la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) y el riesgo anestésico según ASA (American Society of Anesthesiologists). Además, realizamos un análisis descriptivo de las características del tumor (diámetro tumoral máximo, estadio anatomopatológico, grado de Fuhrman e histología de la pieza quirúrgica) y evaluamos la dificultad técnica mediante el índice nefrométrico RENAL Score (Radius-Exophytic/Endophytic-Nearness-Anterior/Posterior-Location) tras la cirugía en el grupo de pacientes intervenidos mediante NP.⁽⁸⁾

También se estudió la tasa de márgenes positivos de los pacientes sometidos a NP, considerándose margen afecto cuando se pierde la integridad de la cápsula independientemente de que el tumor contacte o no con el borde de resección.

Se analizaron una serie de variables relacionadas con la cirugía: vía de abordaje, necesidad de reconversión a cirugía abierta, necesidad de transfusión y cambios en las cifras de hemoglobina pre y postoperatoria. La tasa de reingreso en los primeros 90 días y las complicaciones desarrolladas durante el postoperatorio según la clasificación Clavien-Dindo también fueron analizadas.⁽⁹⁾

En cuanto a los resultados funcionales, se estudiaron las diferencias en la cifra media de creatinina (Cr) preoperatoria en ambos grupos y a los 24 meses de la intervención.

Por último, realizamos un análisis de supervivencia a 10 años incluyendo la SG, SCE y SLP evaluando las diferencias entre grupos.

Análisis estadístico:

La distribución de los datos cuantitativos se presenta mediante media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico y en el caso de datos cualitativos se presentan frecuencias absolutas y relativas.

Se realizó en primer lugar un análisis univariante para analizar la homogeneidad de los dos grupos en cuanto a sus características clínicas al inicio del seguimiento. Se calcula el test chi cuadrado o test exacto de Fisher en el caso de las variables cualitativas y el test t Student o el test no paramétrico U de Mann Whitney en el caso de las variables cuantitativas y según la distribución de los datos.

Además, realizamos un análisis univariante para comparar las diferencias de las variables intraoperatorias y postoperatorias en función del tipo de nefrectomía utilizando la metodología descrita previamente.

Las funciones de supervivencia para SG, SCE y SLP fueron estimadas mediante el método de Kaplan Meyer para comparar por grupos se calcula el test log-rank.

Se estimó de forma adicional el hazard ratio (HR) del tipo de nefrectomía sin ajustar y ajustando por los posibles factores de confusión (edad, diámetro tumoral máximo, grado de Fuhrman e histología de la pieza) mediante modelo de regresión de Cox.

Todos los test se consideran bilaterales y como estadísticamente significativos aquellos p-valores menores de 0,05. El análisis estadístico se efectuó utilizando los paquetes de análisis de datos SPSS 17 y STATA 14.

Resultados

De los 262 pacientes incluidos, 58 cumplieron los criterios de selección: 34(58,6%) fueron intervenidos mediante NR y 24(41,4%) mediante NP. La mediana de seguimiento de toda la serie fue de 5,9 años.

En lo que respecta a las características demográficas, únicamente encontramos diferencias significativas en la edad y el sexo. Los resultados de ambos grupos se exponen en la Tabla 1:

^{* Variable expresada en media.
Tabla 1. Características demográficas}

En cuanto a las características del tumor al diagnóstico, objetivamos diferencias en la media del diámetro tumoral medido por TAC previo a la intervención con un tamaño superior en el grupo intervenido mediante cirugía radical: NR 5,7 cm vs NP 4,9 cm; p = 0,039.

En el grupo de NP, 19 pacientes (79,1%) presentaban una puntuación ≥7 en el RENAL score, tratándose por tanto de tumores con una complejidad quirúrgica elevada.

Las características anatomopatológicas del tumor se presentan en la Tabla 2. Observamos diferencias significativas en la media de diámetro tumoral máximo de la pieza, siendo superior en el grupo de NR (6cm vs 4,3cm). Por otro lado, y aunque todos los tumores incluidos en el estudio presentaban un estadio cT1b, tras el análisis de la pieza quirúrgica se objetivó un cambio en la estadificación del mismo en el 50% de los pacientes de NR hacia estadios T más elevados, siendo este porcentaje significativamente menor en el grupo de NP.

^{*Variable expresada en media.
Tabla 2. Características anatomopatológicas del tumor.}

La tasa de márgenes afectos del total de pacientes intervenidos mediante NP fue de 6(25%).  De ellos, 2 pacientes presentaron progresión con desarrollo de metástasis durante los tres primeros años de seguimiento.

Respecto a la vía de abordaje, hubo un predominio de la cirugía laparoscópica frente a la abierta en el grupo de NP (18 pacientes; 75%) si lo comparamos con el NR (16 pacientes; 47,1%); p=0,033.

No se observaron diferencias entre grupos en la tasa de reconversión a cirugía abierta (NR: 0% vs NP: 8,3%; p=0,167), necesidad de transfusión (NR: 11,8% vs NP: 16,7%; p=0,436), ni cambios en la hemoglobina pre y postoperatoria. Tampoco en la tasa de reingreso hospitalario a 90 días (NR: 0% vs NP: 4,2%; p=0,414).

Un total de 24 pacientes (41,3%) presentaron alguna complicación durante los primeros 90 días tras la intervención sin diferencias significativas entre grupos, con una tasa del 35,3% (12 pacientes) en el grupo de NR y del 50% (12 pacientes) en el de NP; p=0,263. Entre las complicaciones registradas más habituales se describen hematoma del lecho manejado de forma conservadora, fiebre y anemización sin necesidad de transfusión. Tan sólo un paciente del grupo de NP presentó apertura de la vía urinaria intraoperatoria que precisó sutura y catéter doble J. No objetivamos diferencias en la gravedad de las complicaciones según la clasificación Clavien-Dindo, siendo la mayoría Clavien ≤2 en ambos grupos (tabla 3).

^{Tabla 3. Tasa de complicaciones totales y según Clavien}

Los resultados funcionales fueron evaluados comparando las cifras medias de Cr preoperatorias y a los 24 meses de la intervención. Ambos grupos presentaban cifras medias de Cr previas a la cirugía muy similares y sin diferencias significativas entre ellas. Los resultados fueron más favorables para el grupo de NP alcanzándose la significación estadística. NR: 0,97mg/dl preoperatoria frente 1,4mg/dl a los 24 meses vs NP: 1,03mg/dl preoperatoria frente 1,01mg/dl a los 24 meses; p=0,013.

La SG de toda la serie a 10 años fue del 71,8% (IC95%:11,04-15,88). La estimación de la supervivencia a 10 años por grupos se expone en la Tabla 4, sin diferencias relevantes en ninguna de las supervivencias analizadas.

^{Tabla 4. Resultados de supervivencia a 10 años.} 

Realizamos un análisis multivariante ajustado por variables clínicamente relevantes mediante modelo de regresión de Cox, sin que ninguna de ellas impactase de forma significativa en los resultados de supervivencia.

Las curvas de Kaplan Meyer para SG, SCE y SLP se representan en la Figura 1.

^{Figura 1. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para SG, SCE y SLP.}

Discusión

A pesar de las recomendaciones de las guías clínicas europeas, el porcentaje de tumores cT1b tratados mediante NP es menor del esperado. ⁽⁷⁾

Nuestro estudio cuenta un número de pacientes intervenidos mediante NP (41,4%) prácticamente equiparable a los intervenidos mediante NR (58,6%) para tumores con mismo estadio clínico (T1b), lo que contrasta con gran parte de la evidencia publicada, que compara ambas técnicas pero incluyendo tumores en distintos estadios y, por tanto, priorizando la NP en aquellos con estadios más favorables, por lo que sus resultados son menos rigurosos si los comparamos con los de esta serie.

Si nos centramos en la supervivencia, en nuestro estudio hemos obtenido unos beneficios oncológicos con la NP equiparables a los de la NR, sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos en ninguna de las supervivencias analizadas. Estos resultados se contraponen a los de Cardo et al.⁽¹⁰⁾ en cuya serie retrospectiva de 372 pacientes comparando complicaciones y supervivencia de la NR vs NP en tumores renales cT1, describen mejores resultados en SG y SCE tanto a 5 como a 10 años para la NP frente a la NR con significación estadística, sin diferencias en la SLP.

En artículos menos recientes, Mir et al.⁽⁵⁾ describen resultados significativamente más favorables en SG, SCE y SLP para la NP frente a la NR. En la revisión sistemática y meta-análisis publicada por Kim et al.⁽⁴⁾ reportan resultados similares con mejor SG y SCE para la NP, si bien es cierto que no analizan las diferencias en SLP. En cambio, Jiang et al.⁽⁶⁾ no encuentran diferencias entre ambas intervenciones en SG y SLP, aunque obtienen resultados más favorables para la cirugía parcial frente a la radical en SCE. En el caso del EORTC 30904⁽¹¹⁾, único ensayo clínico publicado hasta el momento comparando la NR frente a la NP en tumores ≤5cm, no encuentran diferencias en ninguna de las supervivencias.

Esta disparidad podría explicarse debido a la gran heterogeneidad de los grupos a estudio en sus características demográficas y las características de la lesión, incluyéndose tumores en diferentes estadios y por tanto con una complejidad quirúrgica muy variable como ya hemos mencionado. Para poder extraer conclusiones más firmes, serían necesarios un mayor número de trabajos con grupos homogéneos y comparables, que permitiesen reducir en la medida de lo posible el impacto de estas variables como factores de confusión. Por el momento y con la evidencia publicada hasta la fecha, podemos afirmar que la NP ofrece unos resultados oncológicos equiparables a la NR.

Otro punto a tener en cuenta en la NP es la tasa de márgenes positivos, que en nuestro caso fue del 25% (6 pacientes).  En el caso de Pignot et al.⁽¹²⁾ la tasa de márgenes afectos reportada es del 7,5%-9,2% (NP abierta y laparoscópica respectivamente), aunque >50% de los tumores eran pT1a. Zhang et al.⁽¹³⁾ obtienen una tasa de márgenes positivos del 10% en tumores T1b tratados con NP. En el estudio de Porpiglia et al.⁽¹⁴⁾ comparando los resultados perioperatorios de tumores renales T1b intervenidos mediante NP en función del tipo de abordaje (abierto, laparoscópico y robótico), la tasa de márgenes afectos para el total de pacientes fue del 4,2%. Posteriormente, Ayangbesan et al.⁽¹⁵⁾ realizaron un análisis muy similar comparando los 3 tipos de abordajes quirúrgicos en la NP para tumores renales T1b y T2a, con una tasa del 6,7%.

A pesar de que la tasa de márgenes positivos en nuestra serie es superior a la de otros estudios, no parece tener una repercusión significativa, al no encontrarse diferencias entre grupos en la SLP.

Uno de los puntos a favor de nuestra serie es que se incluye un análisis de supervivencia que permite evaluar el posible impacto de los márgenes quirúrgicos en la misma. Estas dos variables, junto con otras incluidas en nuestro estudio, son incluidas y analizadas de forma conjunta en muy pocos artículos de la literatura. De hecho, de todos los previamente mencionados, únicamente Ayangbesan et al.⁽¹⁵⁾ hace referencia al impacto de los márgenes positivos en la supervivencia, sin encontrar diferencias entre grupos al comparar la SG global en pacientes con márgenes positivos frente a pacientes con márgenes libres.

Como se ha mencionado anteriormente, numerosos estudios reconocen el beneficio de la NP frente a la NR en la preservación de la función renal.^{(4, 5)} Esto parece tener un impacto en la supervivencia global a largo plazo al considerarse un factor protector frente al desarrollo de eventos cardiovasculares, sin embargo esta teoría no ha sido claramente demostrada y continúa siendo una hipótesis. Relacionado con esta tendencia, Wang et al.⁽¹⁶⁾ publica en 2016 una revisión sistemática y meta-análisis comparando la función renal y el desarrollo de eventos cardiovasculares en tumores renales en función del tipo de cirugía (NP vs NR). Sus resultados demuestran que el uso de NP frente a la NR se relaciona con menor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica, tanto en estudios realizados con tumores T1-T3 (HR=0,27; IC95%:0,21-0,36;p<0,001), como en los realizados únicamente en tumores T1 (HR=0,24; IC95%:0,18-0,32;p<0,001). Por el contrario, en lo que respecta a su variable secundaria (efecto cardioprotector relacionado con la preservación de la función renal), no obtienen diferencias entre grupos.

Por el contrario, Huang et al.⁽¹⁷⁾ concluye lo opuesto. En su caso, la NR se asoció con un mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares (HR:1,37; p<0,001), además de presentar mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR:1,46; p<0,001).

En nuestro estudio, obtuvimos unos resultados similares sin apenas variación en las cifras medias de Cr preoperatorias y a los 24 meses de la intervención en el grupo de NP, mientras que los sometidos a cirugía radical experimentaron un deterioro durante el seguimiento, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, lo que demuestra, junto con lo expuesto previamente, que la cirugía parcial nos reporta unos resultados oncológicos equiparables a la radical con el beneficio de conseguir mejores resultados funcionales.

Una de las principales limitaciones descritas en la literatura a la hora interpretar los resultados de las series de NP frente a la NR en este tipo de tumores, es el sesgo de selección de la muestra, ya que habitualmente la NP se indica en pacientes más jóvenes y con menor diámetro tumoral^{(5, 6, 18)}. En nuestra serie, si bien ambos grupos son comparables en ECOG y ASA, ocurre lo mismo que en otros estudios en lo que respecta a la edad media y el diámetro tumoral.

Relacionado con lo previo, realizamos un cálculo a posteriori del RENAL score en el grupo de pacientes de NP para evaluar si se trataban de tumores con una complejidad quirúrgica baja que justificase la elección por NP. El resultado fue que 19 pacientes (79,1%) obtuvieron una puntuación ≥7, tratándose por tanto de tumores con una complejidad quirúrgica moderada-alta. Hasta el momento y según la evidencia publicada, existe una buena correlación entre el RENAL score y la estrategia quirúrgica elegida, de forma que a mayor puntuación mayor tendencia a optar por la NR asumiendo que la intervención será más dificultosa y el pronóstico peor si optamos por la NP.^{(18, 19)}

Centrándonos en las posibles diferencias entre ambas técnicas, en el ensayo clínico EORTC 30904⁽¹¹⁾ se registró una mayor tasa de sangrado (3,1% vs 1,2%), de fístula urinaria (4,4% vs 0%) y necesidad de reintervención (4,4% vs 2,4%) en el grupo de NP. Cabe destacar que en este estudio todos los pacientes fueron intervenidos por vía abierta.

Estos resultados son comparables a la mayoría de los trabajos publicados en los que se describen, unas tasas de complicaciones postoperatorias superiores en la NP que en la NR. Por ejemplo, Mir et al.⁽⁵⁾ reportan una tasa del 25,35% para la NP y del 11,7% para la NR (p<0,001). En el estudio de Cardo et al.⁽¹⁰⁾, la tasa de complicaciones es del 20,6% y del 13,6% para la NP y NR respectivamente, con tendencia a la significación estadística (p=0,08).

En nuestra serie presentamos unos resultados similares, con mayor tasa de complicaciones en el grupo sometido a NP (NP:50% vs NR:35,3%), sin alcanzar diferencias significativas entre grupos. Comparado con otras series, si bien nuestra tasa de complicaciones es superior, la mayoría fueron de poca gravedad según la clasificación Clavien-Dindo (73,9% Clavien≤2).

Nuestro estudio no se encuentra exento de las limitaciones propias de una investigación de carácter observacional y retrospectiva realizado en un único centro. Además, el tamaño muestral es algo limitado, comparado con otras series publicadas. Sin embargo, la ventaja que ofrece es que únicamente se han incluido pacientes con tumores cT1b lo que hace que los resultados sean más rigurosos que en otros estudios en los que la muestra no es tan homogénea.

Conclusión

En nuestra serie, el uso de la NP para el tratamiento de tumores renales cT1b reporta resultados oncológicos equiparables a la NR, sin mayor tasa de complicaciones peri ni postoperatorias y con mejores resultados funcionales a los 24 meses.

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