Reparación del cistocele mediante una técnica quirúrgica modificada de plicatura pubococcígea bilateral: Resultados quirúrgicos y funcionales a largo plazo

Resumen

Describimos aquí nuestra técnica quirúrgica modificada de plicatura pubococcígea bilateral (BPCP) para la reparación del cistocele y evaluamos su seguridad y resultados a largo plazo. Se trata de un estudio prospectivo estudio prospectivo de 147 mujeres consecutivas que se sometieron a BPCP para cistocele entre enero de 2010 y enero de 2018. Los criterios de inclusión fueron mujeres con cistocele sintomático grado 2 según POP-Q. Criterios de exclusión: incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), incontinencia urinaria de urgencia, otros prolapsos de la pared vaginal asociados grado 2, enfermedades neurológicas, cirugías previas de IUE y radiación/cirugía previa de la zona pélvica. La BPCP se realizó obteniendo la medialización de las fibras musculares pubococcígeas de los lados derecho e izquierdo.

La curación objetiva fue POP-Q < 2º grado. La curación subjetiva y los resultados funcionales se evaluaron mediante cuestionarios validados. La satisfacción de la paciente se evaluó mediante una escala tipo Likert. En un seguimiento medio de 82,4 meses, las tasas de éxito objetivo y subjetivo fueron del 89,8% y el 92,2%, respectivamente. La urgencia de novo fue del 3,2%. La cirugía no alteró la función sexual.

Se produjeron complicaciones en el 4,8% de los casos: plano de disección erróneo, hematoma y dolor de 24-72 h de duración. La BPCP para la corrección del cistocele es segura y eficaz, con un riesgo limitado de complicaciones y buenos resultados a largo plazo.

Palabras clave: reparación de cistocele; reparación de defecto de pared vaginal anterior; reparación de tejido nativo

1. Introducción

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una patología frecuente que afecta a millones de mujeres, y es probable que su incidencia siga aumentando debido al envejecimiento de la población [1].

En cuanto al tratamiento quirúrgico del compartimento anterior, se han utilizado diversos materiales, como tejido nativo, aloinjerto, xenoinjerto y malla. En la última década, el gran uso de mallas transvaginales para la reparación de la pared vaginal anterior con el fin de garantizar una mayor eficacia y duración del tratamiento ha reducido en gran medida el uso de técnicas quirúrgicas con tejido nativo. No obstante, los cirujanos que prefieren el uso de tejido nativo para la reparación vaginal anterior investigaron técnicas modificadas para mejorar los resultados. La elevada tasa de complicaciones relacionadas con las mallas se convirtió en un problema y llevó a muchos países a suspender su uso. Hasta la fecha, es prioritario disponer de datos sobre tratamientos quirúrgicos con tejidos nativos o autólogos, que garanticen la duración y la eficacia de los resultados.

La elevada tasa de complicaciones de las mallas y los malos resultados a largo plazo de la colporrafia anterior nos llevaron a buscar un refuerzo nativo más fuerte para la reparación de la pared vaginal anterior. Encontramos este refuerzo nativo en la plicatura pubococcígea bilateral modificada (BPCP). El objetivo de este estudio es describir e ilustrar la BPCP e informar de los resultados a largo plazo en el tratamiento de pacientes con cistocele en un centro de referencia de tercer nivel.

2. Sección experimental

2.1. Adquisición de datos

Los datos se recopilaron prospectivamente de mujeres sometidas a BPCP para el tratamiento del defecto de la pared vaginal anterior desde enero de 2010 hasta enero de 2018. Los criterios de inclusión fueron mujeres con cistocele sintomático con un grado mayor de 2 según la escala POP-Q. El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Las pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para el estudio. El Comité de Ética no consideró necesaria su participación, ya que se consideró práctica clínica habitual. Sin embargo, este estudio se registró dentro de la auditoría del departamento.

Los datos recogidos consistieron en: (i) datos demográficos; (ii) medición objetiva del defecto de la pared vaginal anterior mediante el sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q), evaluado mediante el esfuerzo máximo de Valsalva en posición de semilitotomía; (iii) evaluación subjetiva mediante los siguientes cuestionarios validados: Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) y Patient Perception of Bladder Condition (PPBC) [2,3]; (iv) Función sexual femenina mediante el cuestionario Female Sexual Function Index (FSFI) [4]; (v) Cuestionario OAB-Q.

La evaluación urodinámica se incluyó en el diseño del estudio para garantizar una evaluación funcional precisa y descubrir una IUE oculta. La urodinámica incluyó un primer estudio sin reducción del POP y un segundo estudio con reducción del POP mediante la colocación de un pesario. Se adoptó un asesoramiento preoperatorio exhaustivo y un marco de toma de decisiones compartida para decidir la técnica de tratamiento del prolapso de la pared vaginal anterior [5]. Los criterios de exclusión de este estudio fueron: incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), incontinencia urinaria de urgencia, otros prolapsos de pared vaginal asociados ≥ grado 2, enfermedades neurológicas, cirugías previas de IUE y radiación/cirugía previa de la zona pélvica.

La cirugía fue realizada por dos cirujanos (M.B. y E.R.) utilizando una técnica estandarizada (véase la sección 2.2). Cualquier complicación intra o postoperatoria, así como cualquier tratamiento quirúrgico adicional realizado, fueron registrados prospectivamente en un formulario por un tercer médico no implicado en el procedimiento. Se utilizó la clasificación de Clavien-Dindo para clasificar las complicaciones. Las pacientes fueron revisadas en la consulta externa a las 6 semanas, y se llevó a cabo una evaluación de los síntomas junto con un examen vaginal para asegurar que se había producido la cicatrización. Un examinador no implicado directamente en la intervención quirúrgica realizó un seguimiento rutinario de las mujeres en una visita anual programada para evaluar los resultados objetivos y subjetivos, así como la función sexual femenina.

Los resultados se evaluaron mediante el esfuerzo máximo de Valsalva en posición de semilitotomía. La curación objetiva se definió cuando la pared vaginal anterior era inferior al grado 2 según POP-Q, mientras que cualquier defecto de la pared vaginal anterior ≥ grado 2 se consideró un fracaso. Las tasas de curación subjetiva se evaluaron mediante cuestionarios PGI-I y PPBC considerando satisfechas a las pacientes con PGI-I ≤ 3, y PPBC ≤ 2. El impacto sexual del procedimiento quirúrgico se evaluó mediante cuestionarios FSFI postoperatorios. Los síntomas de llenado de novo se evaluaron mediante preguntas directas y diarios miccionales durante 3 días. Antes de evaluar los síntomas de llenado de novo, todas las pacientes debían tener un urocultivo negativo. La retención urinaria se determinó mediante cateterismo posmiccional limpio en el postoperatorio y en el seguimiento clínico. Los resultados de estos datos se evaluaron estadísticamente mediante la prueba T-Student.

Por último, para investigar mejor la satisfacción personal del paciente, formulamos las siguientes preguntas mediante una escala tipo Likert: (i) «¿Está satisfecho con el procedimiento quirúrgico?». (ii) «¿Volvería a elegir la misma técnica quirúrgica durante la consulta previa a la intervención?».

2.2. Técnica quirúrgica

Se administró a la paciente anestesia general o raquídea y profilaxis antibiótica de amplio espectro y, a continuación, se colocó en posición de litotomía, con sonda uretral. Se colocó un retractor de Scott con 6 ganchos colocados simétricamente en la vagina para separar los labios y facilitar la disección vaginal. Se realizó una incisión de 3-4 cm en la línea media a través de la pared vaginal a 0,5-1 cm por debajo del cuello vesical, localizado tirando de la sonda Foley y palpando el globo. Se colocaron dos pinzas Allis a través del borde lateral de la herida, proporcionando tensión para facilitar la disección de la pared vaginal de la fascia pubocervical subyacente hasta disecar completamente la vejiga prolapsada. La disección se continuó lateralmente en dirección al agujero obturador y posteriormente hacia el arco púbico hasta que las fibras del músculo pubococcígeo quedaron expuestas o fueron claramente palpables. La disección vaginal se extendió lateralmente. La colocación de una gasa en la zona disecada empujando suavemente la vejiga a su posición normal facilitó la disección.

Las suturas Vicryl CT-2 plus 0 se colocaron lateralmente en el músculo pubococcígeo, evitando atravesar la pared vaginal. Las suturas iban de arriba abajo, para facilitar la maniobra y evitar posibles lesiones del uréter terminal. En este paso, el cirujano debe coger suficiente tejido. Cada sutura se dejaba sin anudar con la aguja en las pinzas de mosquito, para poder comprobar la correcta colocación tirando de la sutura y sintiendo una fuerte resistencia del tejido a la tracción. Cuando se colocaron 3-4 suturas en el lado izquierdo, se repitió el procedimiento contralateralmente, cogiendo idealmente el músculo pubococcígeo al mismo nivel para crear una tensión simétrica. La tensión de las suturas tenía por objeto medializar las fibras del músculo pubococcígeo de los lados derecho e izquierdo, asegurando un calibre vaginal adecuado y evitando el estrechamiento con la consiguiente dispareunia. A continuación, se anudaron las suturas. La figura 1 muestra los pasajes cruciales de nuestra técnica. Para evitar una tensión excesiva de la pared vaginal anterior, sugerimos nudos sin tensión en lugar de suturas apretadas. Por último, se recortó la pared vaginal de los colgajos bilateralmente y se realizó una colporrafia anterior estándar y el cierre de la pared vaginal anterior. Se insertó un taponamiento vaginal que se retiró con la sonda al cabo de 48 h. Por último, la cura de la herida se realizó una vez al día con el uso de una cápsula vaginal de gelatina blanda que contenía hidrogel de nanopartículas de plata (Tiagin Fast®) durante 14 días. Deporte, actividad sexual o cualquier otro esfuerzo se prohibió durante 4-6 semanas.

^{Figura 1. (A) Gran disección de la vejiga y exposición de las fibras del músculo pubococcígeo; (B) colocación de la primera sutura en las fibras del lado izquierdo; (C) se han colocado las 4 suturas en ambos lados de los músculos pubococcígeos; (D) se han apretado las suturas, obteniéndose la plicatura de las fibras pubococcígeas.}

3. Resultados

3.1. Datos demográficos e indicación quirúrgica

Se trató a un total de 344 pacientes, pero sólo 147 mujeres cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. La edad media era de 66,8 (DE 10) años. El estadio POP-Q fue 2 en el 49% de las pacientes y 3 en el 51%. Todas las pacientes con un descenso uterino por debajo del estadio 2 de POP-Q presentaban un defecto de la pared vaginal anterior de grado 3 (punto C medio-5). En todas estas pacientes, el defecto uterino no empeoró, sino que mejoró tras la intervención. El 36,8% de las pacientes presentaba vejiga hiperactiva, pero ninguna tenía incontinencia urinaria.

3.2. Características funcionales y urodinámicas preoperatorias

Todas las pacientes eran sintomáticas y referían una sensación de presión o plenitud/abultamiento en la zona pélvica (100%), sensación de que algo se caía de la vagina (43%), coito doloroso (29,4%), micción obstructiva (25%) y manchado o sangrado vaginal (5,2%). Ninguna paciente presentaba IUE urodinámica, mientras que 41 pacientes presentaban hiperactividad del detrusor. La capacidad vesical media fue de 410 ml y se detectaron disfunciones miccionales en el 15% sin reducción del POP, que disminuyeron al 4% tras la reducción del POP.

3.3. Resultados

El seguimiento medio fue de 82,4 meses (rango 24-120). El tiempo quirúrgico medio fue de 64 min (DE 20). La pérdida media de sangre fue de 60 ml y sólo una mujer precisó transfusión. La mediana de estancia hospitalaria fue de 2 días (rango 1-5). El regreso a la actividad habitual se produjo en 2 semanas, con la recomendación de no realizar ejercicios intensos en las 6-7 semanas siguientes a la cirugía. La tasa de éxito objetivo fue del 89,8% (132/147). En total, 15 mujeres tuvieron una recidiva de la pared vaginal anterior (10,2%), 14 un grado 2 y una un grado 3.

La tasa de satisfacción subjetiva en los cuestionarios validados fue del 92,2%; la media de PGI-I fue de 1,9 (DE 1,2), mientras que la media de PPBC fue de 1,2 (DE 1,0). Las escalas tipo Likert mostraron que el 90% de las mujeres estaban satisfechas y el 92% volverían a elegir la misma técnica quirúrgica. Después de la intervención, sólo el 9,8% de las mujeres refirieron una sensación de presión o plenitud en la zona pélvica y 2 pacientes (1,4%) tuvieron la sensación de que algo se caía de la vagina.

La tasa de vejiga hiperactiva preoperatoria fue del 36,7% (54/147), mientras que tras la intervención esta tasa disminuyó significativamente en un 61,1% (33/54). Se observaron síntomas de llenado postoperatorios en el 5,4% (5/93), pero sólo en el 3,2% (3/93) de los pacientes estos síntomas aparecieron de novo. La puntuación del OAB-Q mejoró significativamente durante el seguimiento (p<0,05). Ninguna de las pacientes presentó residuo postmiccional y en cinco (3,4%) se produjeron infecciones urinarias de repetición. En el seguimiento a 4 semanas, ninguna paciente refirió dolor significativo.

Un total de 76 mujeres eran sexualmente activas (51,7%). En esta población, la cirugía no afectó negativamente a la función sexual y todos los dominios mejoraron tras el tratamiento quirúrgico, aunque sin resultar significativo (p>0,05). La tasa de reintervención fue del 1,4% (2/147); en un caso se colocó una malla, mientras que en el otro se realizó con éxito la misma técnica.

3.4. Complicaciones

El 4,8% de los pacientes (7/147) presentaron complicaciones: 2 lesiones intraoperatorias del detrusor debidas a un plano de disección erróneo, tratadas intraoperatoriamente con éxito mediante sutura de la disección errónea; 3 casos de hematoma, uno en un paciente con un trastorno de la coagulación tratado de forma conservadora mediante infusión de factores de coagulación y plaquetas y 2 que requirieron intervención quirúrgica de drenaje del hematoma (grado III de Clavien-Dindo); 2 pacientes con dolor que duró entre 24 y 72 h tras el procedimiento tratado con medicación.

4. Discusión

Hasta la fecha no existe consenso sobre el mejor tratamiento para la reparación del cistocele. La técnica más antigua de reparación del tejido nativo es la colporrafia anterior, que, desde su primera descripción en 1913, ha sufrido varias modificaciones. Actualmente, la mayoría de los cirujanos reconstruyen la capa fibromuscular y la capa adventicia para volver a aproximar ambos lados del defecto. Entre las limitaciones de los datos sobre la colporrafia anterior se incluyen el escaso tamaño de las muestras, la definición de colporrafia anterior entre autores y/o el breve seguimiento [6,7,8,9,10,11,12]. Además, la mayoría de los estudios retrospectivos no utilizaron la evaluación del POP sugerida por el Informe Conjunto IUGA/ICS sobre la Terminología para la Disfunción del Suelo Pélvico Femenino [13]. Así pues, los parámetros utilizados para informar de la tasa de éxito no son homogéneos y son poco comparables [14,15]. Pocos estudios clínicos aleatorizados presentan datos sobre la colporrafia [10,11,12,14]. Tres estudios presentan las series más amplias, pero con un seguimiento inferior a 2 años y una tasa de éxito que oscila entre el 37% y el 84% [9,10,11]. Sólo dos estudios presentan resultados a largo plazo, pero con tamaños muestrales muy bajos y resultados dispares [12,14]. Colombo et al. comunicaron una tasa de éxito del 97% en 32 mujeres, pero los procedimientos asociados adicionales pueden haber sido un factor de confusión [14]. Por el contrario, la última y más reciente serie de estudios mostró una tasa de éxito anatómico del 33% a los 5-8 años en sólo 36 mujeres [12].

Se han introducido mallas biológicas y sintéticas para mejorar las tasas de éxito quirúrgico de la reparación anterior con tejido nativo. Estudios comparativos evaluaron el uso de material protésico frente a la reparación con tejido nativo. La colocación de mallas no tuvo una tasa de éxito objetivamente superior y estadísticamente significativa. Además, el uso de material protésico se vio afectado por una tasa de complicaciones significativamente mayor [6,8,9,12]. El uso de mallas para la reparación transvaginal del prolapso ha sido muy criticado en la mayoría de los países anglosajones. La reciente advertencia de la FDA casi ha excluido el uso de mallas transvaginales en el mercado estadounidense [16].

Por último, los cabestrillos para la reparación de la pared vaginal anterior asocian las vías vaginal y abdominal. Estos procedimientos presentan una tasa de éxito que oscila entre el 43% y el 100%. Sin embargo, el paso quirúrgico abdominal puede implicar una mayor comorbilidad y un mayor tiempo de intervención [17,18]. Además, algunas de estas técnicas utilizan un injerto de fascia del recto, lo que aumenta la invasividad del procedimiento [18].

Nuestra experiencia en la reparación no protésica de la pared vaginal anterior nos llevó a desarrollar una técnica quirúrgica modificada basada en el uso de un refuerzo de tejido nativo para la colporrafia anterior estándar. La plicatura de fibras pubococcígeas bilaterales garantiza un soporte más sólido en sustitución de la malla. Paparella et al. describieron la aproximación de los músculos pubococcígeos en pacientes con cistocele grave [19]. En comparación con nuestra técnica, estos autores utilizaron una disección más invasiva y amplia, suturas no absorbibles para aproximar las fibras pubococcígeas y plicatura bajo el cuello vesical. La extensión de la disección al cuello vesical, y su implicación en la plicatura, probablemente causaron la elevada tasa de retención urinaria comunicada (7%).

Nuestra técnica demuestra una elevada tasa de curación objetiva y subjetiva en el seguimiento a largo plazo, evitando el uso de material sintético o el injerto de tejido autólogo. Las principales recidivas fueron de bajo grado y, de éstas, sólo unas pocas requirieron reintervención. La BPCP es una opción quirúrgica rápida y segura, sin repercusiones negativas estadísticamente significativas en los resultados funcionales o la función sexual. Se ha descrito el uso de hidrogeles de nanopartículas de plata como un buen apósito para heridas debido a la actividad antibacteriana y la regeneración tisular [20,21]. En la vagina, donde no es posible realizar un apósito para heridas, el uso de cápsulas vaginales de hidrogeles de nanopartículas de plata ha demostrado ser práctico y eficaz para prevenir el flujo vaginal, las complicaciones de la cicatrización de heridas o la vaginosis.

Las buenas tasas de éxito objetivas y subjetivas de nuestra técnica quirúrgica son más elevadas en comparación con los estudios que informaron anteriormente sobre la colporrafia [10,11,12,13,14]. La BPCP proporciona un apoyo duradero a la colporrafia, lo que hace que nuestra técnica quirúrgica modificada sea eficaz. Un punto fuerte de nuestro estudio es que los resultados se evaluaron y analizaron mediante métodos estandarizados. Los factores de confusión pueden haberse reducido gracias a los estrictos criterios de inclusión de mujeres con defectos de la pared vaginal anterior únicamente y sin ninguna otra reparación quirúrgica asociada. Nuestros resultados se ven reforzados por el gran tamaño de la muestra y el seguimiento a largo plazo. Estas dos características juntas faltan en los estudios publicados [10,11,12,13,14]. Nuestra tasa de reintervención fue inferior a los porcentajes comunicados en la bibliografía, que oscilaron entre el 2% y el 3% [10,11,12,13,14].

Los resultados funcionales mejoraron significativamente tras la BPCP. La vejiga hiperactiva disminuyó en la mayoría de las pacientes, mientras que la tasa de urgencia de novo fue muy baja. Estos datos son similares a los comunicados en otras técnicas quirúrgicas [22,23].

Una posible crítica a nuestra técnica es el hipotético aumento de la dispareunia debido a la plicatura de las fibras musculares pubococcígeas bilaterales. Sin embargo, en nuestra población, este procedimiento quirúrgico no influyó significativamente en el dominio del dolor del FSFI, ni tuvo un impacto negativo en la función sexual femenina. Otra posible crítica es la disección mayor y más profunda entre la vejiga y la fascia endopélvica en comparación con la colporrafia anterior estándar. Sin embargo, los efectos adversos intraoperatorios fueron escasos y fáciles de tratar.

5. Conclusiones

Nuestra técnica quirúrgica, la BPCP es un tratamiento seguro y eficaz para tratar el defecto de la pared vaginal anterior y proporciona un sólido soporte de tejido nativo a la colporrafia anterior estándar.

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