González-López, Raquel (1), Garde-García, Héctor (2), Quintana-Franco, Luis Miguel (2), Useros-Rodríguez, Eduardo (3), González-Enguita, Carmen (1)
- H.U. Fundación Jiménez Díaz/H.U. Infanta Elena
- H.U. Fundación Jiménez Díaz
- H.U. Infanta Elena.
Introducción
El prolapso de órganos pélvicos (POP) afecta a cerca del 30% de las mujeres, aunque tan sólo un 10-12% de las mismas precisarán tratamiento quirúrgico. A lo largo de la historia, se han utilizado múltiples abordajes y técnicas quirúrgicas, con o sin el uso de malla, para su corrección.
La presencia de un prolapso apical ha supuesto tradicionalmente la realización de histerectomía, añadidendo la colporrafia anterior o posterior correspondiente según el defecto añadido. En los últimos 10 años, la colocación de mallas por vía transvaginal ha sido cuestionada, por la aparición de múltiples complicaciones asociadas, restringiéndose en gran medida el uso indiscriminado de las mismas1–4. Existe una tendencia actual a la corrección del prolapso apical mediante abordaje abdominal laparoscópico, que tampoco puede ni debe ser utilizado de forma generalizada en todas las pacientes.
Aunque existe gran controversia en el uso de las mallas por vía vaginal, su uso puede ser beneficioso en un seleccionado grupo de pacientes. La utilización de mallas de menor tamaño y más ligeras permite la conservación uterina y disminuye la aparición de las complicaciones asociadas al uso de las mallas vaginales tradicionales5.
Objetivos
En el presente trabajo se analizan los resultados en la corrección del prolapso del compartimento anterior y apical tratados mediante colposuspensión bilateral sacroespinosa con malla por vía vaginal, asociada a colporrafia anterior (CA) cuando existe un defecto del compartimento anterior. Se analizan aquellos factores que puedan influir en la aparición de complicaciones o en el fracaso de la cirugía.
Material y Método
Se realizó un estudio retrospectivo y multicéntrico en 53 pacientes intervenidas en la Unidad de Urología Funcional de dos hospitales entre Julio de 2015 y Marzo de 2024. Se han excluido 3 pacientes por tener un seguimiento inferior a 3 meses.
Se realizaron revisiones al mes, 6, 12 y 24 meses mediante anamnesis, flujometría, exploración física y registro de complicaciones. Transcurridos 2 años sin complicaciones y tras una adecuada evolución, las pacientes fueron dadas de alta de la Unidad, ofreciéndose retornar en caso de reaparición de los síntomas. Algunas de las pacientes mantuvieron el seguimiento, ya que seguían presentando síntomas no relacionados con el POP.
Definimos los resultados como:
- Curación: ausencia de prolapso en la exploración.
- Mejoría: presencia de prolapso asintomático.
- Fracaso: presencia de prolapso sintomático.
El estudio se llevó a cabo de forma retrospectiva, analizando las historias clínicas de las pacientes. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ensayos clínicos y todas las pacientes consintieron por escrito para la realización de la cirugía y la obtención de los datos clínicos relaticos a los resultados. Se siguieron las directrices indicadas en la Declaración de Helsinky.
Resultados
Se analizaron las 50 pacientes que habían alcanzado un seguimiento mínimo de 6 meses. De ellas, el 26% tenía cirugía pelviana previa, siendo en el 8% de los casos una histerectomía subtotal. La edad media de las pacientes fue de 64,3 años (DE 7). La mediana de seguimiento fue de 23,2 meses (DE 6), ya que la mayoría de las pacientes fueron dadas de alta a los dos años de la cirugía.
El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 28,1 y las pacientes tenían una mediana de 3 gestaciones y 2 partos.
Todas las pacientes presentaban prolapso anterior y apical en la exploración preoperatoria, asociado a rectocele en el 12%. Tras la reposición intraoperatoria del prolapso apical mediante pinzas de Pozzi, se valoró la necesidad de corrección del compartimento anterior mediante CA, realizándose en el 80%. Se añadió reparación de defecto lateral mediante plicatura en un 11%. Todas las intervenciones fueron realizadas por 2 cirujanas (RGL y CGE).
El implante utilizado fue una malla ultraligera (21g/m2) de alta porosidad (93%) compuesta por polipropileno monofilamento macroporo (>1.9 mm) con una disposición en U, denominada BSC mesh™ (AMI, Feldkich, Austria). Se realizó fijación de la malla al ligamento sacroespinoso mediante un punto de prolene 0, aplicado mediante un instrumento que lo traspasaba a modo de polea (i-stich). Este hilo se suturaba a la pata de la malla tras fijar la zona central de esta al cérvix mediante 4 puntos de prolene 2/0, según se muestra en las figuras 1 y 2.
Figura 1. Colocación de la malla fijándola a la cara posterior del cérvix.
Figura 2. Colocación de la malla fijándola a la cara anterior del cérvix.
La colocación de la malla se realizó en la cara posterior del cérvix en el 38% de los casos, en todos los de compartimento apical puro (20%) y en varios casos de corrección anterior y apical (18%), a elección de la cirujana. En el resto de las pacientes, la malla se colocó en la cara anterior del cérvix, a través de la misma incisión utilizada para la realización de la CA. No se realizó colporrafia posterior en ninguna paciente.
En 8 pacientes se realizó la colocación simultánea de un cabestrillo suburetral de incisión única para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Se obtuvo la curación en el 68% de las pacientes y la mejoría en el 26%. Se detectaron 16 recidivas, 13 anatómicas y 3 clínicas. De todos los factores analizados, ninguno ha demostrado asociación estadística con la recidiva (edad, IMC, estreñimiento, paridad, fijación anterior o posterior; p>0,05). Tan sólo dos pacientes han precisado la realización de una nueva cirugía del POP (histeropexia laparoscópica).
Se han producido algunas complicaciones:
- Evento intraoperatorio: apertura de Douglas, que se repara en el mismo momento. Se produjo durante la colocación de la malla en la cara posterior del cérvix.
- En el postoperatorio inmediato: dos hematomas tratados conservadoramente y dos retenciones de orina transitorias, tratadas con sonda vesical durante 48 horas.
- Durante el seguimiento: una extrusión de la malla asintomática tratada de forma conservadora, un granuloma de la malla de incontinencia previa (extirpado), una extrusión del hilo de prolene de la fijación de la malla al cérvix (asintomática) y cuatro pacientes con residuos elevados y necesidad de autocateterismos. Todos los pacientes con autocateterismos presentaban recidiva anatómica del POP anterior.
Se han analizado los resultados de la incontinencia urinaria (IU; IUE: de esfuerzo e IUU: de urgencia) e infecciones urinarias (ITU) pre y post cirugía.
Respecto a la IU, el 44% de las pacientes presentaban IUE previa (22/50). A todas las pacientes se les ofreció la posibilidad de realizar cirugía simultánea de la IUE, aceptando tratamiento quirúrgico 8 pacientes (36,4%), mediante cabestrillo suburetral de incisión única. Todas las pacientes quedaron continentes tras la cirugía. De las 14 pacientes restantes, la IUE se resolvió en 9 pacientes (41%), persistiendo 5 pacientes incontinentes. De las pacientes continentes antes de la cirugía de POP, apareció IUE de novo en 3 (10,7%).
De las 16 pacientes con IUU, esta se resolvió en 6 (37%), precisando mantener el tratamiento farmacológico en las restantes tras la cirugía. Dos pacientes desarrollaron IUU de novo (5,8%).
Diecisiete pacientes presentaban ITU de repetición antes de la cirugía, definidas como más 4 episodios anuales de ITU documentada microbiológicamente. En 10 de las 17 pacientes se resolvieron las ITU de repetición (58,8%).
Se investigó la satisfacción de las pacientes mediante escala EVA, siendo la puntuación media de 8,3 (n=32).
Discusión
El tratamiento del prolapso apical comprende diferentes opciones: conservadora, obliterativa y reconstructiva. La opción conservadora, mediante la colocación de un pesario es frecuentemente elegida por mujeres que no pueden o quieren someterse a una intervención quirúrgica, presentando una buena corrección del POP y una mejora significativa de los síntomas asociados a este. La opción obliterativa mediante colpocleisis es una opción eficaz y con baja morbilidad, que puede ser útil para las mujeres que no desean preservar la función sexual.
La opción reconstructiva será la elegida por la mayoría de las mujeres.
En el momento actual, la bibliografía apoya la colposacropexia abdominal como la opción de elección en el prolapso de cúpula vaginal con resultados anatómicos y funcionales superiores en comparación con diversas intervenciones vaginales con y sin malla transvaginal6,7. En la colposacropexia se prefiere el abordaje laparoscópico, que reduce la morbilidad perioperatoria y los costes en comparación con los abordajes abierto y robótico. Teniendo en cuenta que no todas las pacientes son aptas para la colposacropexia abdominal, la colpopexia uterosacra o sacroespinosa son opciones vaginales igualmente eficaces. Estas técnicas pueden realizarse con o sin malla, no habiendo demostrado su utilización mejorar los resultados.
El soporte apical en pacientes con prolapso uterino puede realizarse por vía abdominal o vaginal e incluye opciones tanto de preservación uterina (histeropexia) como de histerectomía. Habitualmente, en el POP apical se ha practicado la histerectomía, pero esta cirugía tiene algunas complicaciones importantes, como la pérdida de sangre, mayor tiempo quirúrgico y una mayor estancia hospitalaria. Siempre que no existan contraindicaciones para la preservación uterina será posible la realización de una histeropexia. La histeropexia vaginal es igual de eficaz que la histerectomía vaginal con suspensión apical y se asocia a una menor pérdida de sangre y tiempo de intervención en comparación con la histerectomía. Incluso en aquellos prolapsos predominantemente anteriores, se ha demostrado la importancia del soporte vaginal apical para minimizar el riesgo de recurrencia posterior6,8.
Diversos autores han demostrado que la cirugía conservadora del útero es segura y eficaz en los prolapsos apicales de alto grado, reduciéndose la recidiva a 10 años cuando se realiza la suspensión apical al tiempo de la colporrafia anterior9,10. Aunque en muchos casos la técnica es realizada con suturas11, en otros casos se ha descrito la suspensión uterina mediante el uso de mallas más ligeras que las transvaginales5,12,13. Siguiendo las indicaciones internacionales en cuanto a su composición3, estas mallas suponen el cambio entre la cobertura de toda la cara anterior de la vagina con malla y la reparación sitio-específica de los ligamentos dañados14.
Nuestros resultados son similares a los expuestos en la literatura, con un éxito del 76%7,9,10, aunque con un porcentaje de complicaciones muy inferior al descrito, posiblemente debido a las características específicas de la malla utilizada15,16.
La técnica quirúrgica fue descrita por primera vez por Kieback en 201917, presentando en 2020 sus resultados en 132 pacientes con un seguimiento de 6 meses y un éxito del 100% de las que tuvieron seguimiento (56 pacientes)18. Posteriormente, sólo hay tres publicaciones respecto al uso de esta malla en el POP apical. Zalewski et al analizan los resultados en 60 mujeres al mes y 12 meses mediante el cuestionario P-QoL, siendo estadísticamente significativa la mejoría de los síntomas vaginales. Sin embargo, no realizan una valoración objetiva de los resultados, ni describen las complicaciones encontradas19. Chene et al realizan un estudio prospectivo sobre 32 mujeres, analizando los resultados hasta 2 años después de la cirugía20. Con sólo un 9% de recidiva que precisen cirugía, muestra excelentes resultados anatómicos y un 85% de satisfacción a los 2 años según el cuestionario PGI-I, similares a los nuestros. Recientemente, Hosni et al presentan unos resultados cercanos al 100% al año de seguimiento en 30 pacientes21, con escasas complicaciones, similares a las descritas en nuestro grupo (retención urinaria transitoria y hematoma), exceptuando la aparición de dolor transitorio en el grupo de Hosni. Chene et al asocian la realización de colporrafia anterior en el 56,3% de las pacientes, mientras que Hosni et al la realizan en el 87%, muy similar al 80% que realizamos en nuestro grupo.
El tratamiento simultáneo de la incontinencia urinaria de esfuerzo sigue siendo incierto. Diferentes directrices recomiendan el tratamiento simultáneo cuando la IUE se demuestra en el preoperatorio6,22, por lo que muchos autores no realizan la cirugía de forma simultánea, como refiere Hosni et al21. El 40% de las pacientes con IUE preoperatoria de nuestro grupo se curaron sólo con la cirugía del POP, similar a los resultados encontrados por Hemptenmacher et al18. La toma de decisiones compartidas en la consulta preoperatoria demuestra que existe una alternativa, como muestran estos resultados. Consensuar con la paciente el retrasar el tratamiento de la IUE a la reevaluación tras la cirugía ayuda a evitar un elevado número de cirugías de IUE. En nuestra serie, la IUE se resolvió con la cirugía exclusiva del POP en el 41% de las pacientes.
Aunque diversos estudios afirman que el tratamiento de POP generalmente mejora la función sexual6, otros estudios muestran resultados contrarios23. Chene et al no encontraron diferencias tras la cirugía con el cuestionario de sexualidad PISQ-1220, aunque sí hubo diferencias en el dominio de sexualidad del P-QoL en los estudios de Hosni y Zalewski19,21. En nuestro estudio, la función sexual no fue analizada, siendo una de sus limitaciones. Su enfoque retrospectivo, el limitado número de pacientes tratadas y la ausencia de un grupo control son otros aspectos limitantes a la hora de generalizar los resultados obtenidos.
Conclusiones
La reparación del defecto anterior y apical mediante colposuspensión bilateral sacroespinosa por vía vaginal, asociada o no a colporrafia anterior, ofrece buenos resultados anatómicos y funcionales en nuestras pacientes, con un bajo índice de complicaciones y una escasa necesidad de reintervención por recidiva del prolapso. Es necesario un mayor número de casos y mayor seguimiento, así como la realización de estudios prospectivos y comparativos con otras técnicas, para confirmar los datos existentes respecto a su eficacia y seguridad.
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