Alteración de la Sensibilidad del Glande después de la Cirugía de Peyronie

Una vez la enfermedad de Peyronie ha avanzado hasta la fase crónica, el tratamiento quirúrgico será la alternativa terapéutica más fiable y permanente para corregir la curvatura peneana y, por tanto, se considera gold standard. La cirugía en la enfermedad de Peyronie estará indicada cuando la deformidad del pene impida o dificulte las relaciones sexuales o tras fracasar el tratamiento conservador o cuando el paciente desee un resultado más definitivo. A esto hay que sumarle que la enfermedad debe estar en fase estable o crónica, es decir, llevar 3-6 meses sin cambios en la curvatura y sin molestias o al menos realizarse tras un período superior a 12 meses desde el inicio de la enfermedad.

Conocemos diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la curvatura peneana que, por concepto, dividiremos en tres grandes grupos: procedimientos de acortamiento de la túnica o plicaturas, procedimientos de colocación de parche y procedimientos de implante de prótesis de pene con o sin maniobras adicionales. Escogeremos entre una técnica u otra según algunas características concretas como son el grado de curvatura, la presencia de deformidades accesorias (bisagra, reloj de arena, indentación, …), la función eréctil y factores de riesgo de progresión a disfunción eréctil (DM, tabaquismo, enfermedad vascular, …), la longitud y grosor del pene, etc.

Será de suma importancia explicar a los pacientes todos los posibles riesgos derivados de la cirugía y exponer unas expectativas realistas y razonables, ya que pueden observarse de forma más o menos frecuente: persistencias de curvatura, disminución del tamaño del pene, empeoramiento de la función eréctil, disminución de la sensibilidad peneana, … En cuanto a este último problema derivado de la cirugía, la movilización del haz neurovascular aumentará el riesgo de pérdida de sensibilidad peneana. Por ello, existirá mayor riesgo de neuroapraxia e insensibilidad en las técnicas de colocación de injerto o parche que en las técnicas de plicatura.

Para entender esta afectación a la sensibilidad es conveniente comprender la anatomía nerviosa del pene:

• Dentro del conjunto peneano, el glande supone la principal fuente de información aferente al sistema nervioso central para la inducción y mantenimiento de las respuestas sexuales.
• El nervio dorsal nace en el canal de Alcock y corresponde a la primera rama del nervio pudendo. Posteriormente atraviesa el músculo transverso perineal para alcanzar el pene, por donde discurrirá a lo largo de su zona dorsal, lateral a la arteria dorsal aproximadamente a las 10-11h y 1-2h. Se encarga de la inervación aferente somática del tronco y glande del pene, fundamentalmente en su porción dorsal, pero también dará ramas que se extenderán en sentido lateroventral (a lo largo de toda la longitud peneana, pero sobre todo a nivel distal, cerca del surco balanoprepucial) permitiendo inervar estructuras tan ventrales como el frenillo. A nivel glandar penetra y se ramifica en sus ramas terminales formando una red tridimensional que cubre todo su volumen.
• El nervio cavernoso nace del plexo pélvico y recorre el territorio posterolateral prostático llevando fibras adrenérgicas simpáticas y colinérgicas parasimpáticas al cuerpo cavernoso, cuerpo esponjoso y uretra peneana, por tanto, la inervación eferente autonómica. Se han observado ramas comunicantes entre los nervios dorsal y cavernoso, por lo que estos 2 nervios presentarán tanto características aferentes colinérgicas somáticas (más el nervio dorsal) como eferentes autonómicas (más el nervio cavernoso), tanto simpáticas como parasimpáticas.
• Por su parte, el nervio perineal (inervación aferente somática) discurrirá cercano a la tuberosidad isquiática e inervará la zona correspondiente al cuerpo esponjoso llegando a alcanzar también la zona del frenillo dando a su vez, aunque en menor medida que el nervio dorsal, alguna rama que se extenderá en sentido laterodorsal. Por tanto, existirá una zona de transición entre la porción dorsal y ventral del pene, concretamente alrededor de la unión caverno-esponjosa, inervada por ambos nervios dorsal y perineal.

Son escasos los estudios que se han centrado en valorar la pérdida de sensibilidad peneana tras la cirugía de corrección de curvatura:

• Generalmente, la forma más objetiva y fiable para medir la sensibilidad del pene es mediante el uso de un biotensiómetro, que evaluará la sensación vibratoria en diferentes localizaciones peneanas (base dorsal, zona media dorsal, surco balanoprepucial, glande, frenillo y base ventral). Es aconsejable realizar estas mediciones tanto antes como después de la cirugía. Incluso se ha desarrollado un nomograma que define la normalidad de los umbrales vibratorios. Otra forma de valorar subjetivamente la sensibilidad es mediante el empleo de una escala visual analógica (0-10), donde la puntuación cero corresponde al completo entumecimiento, mientras que la puntuación diez corresponde a una sensibilidad perfecta. A su vez se recomienda plasmar el grado de extensión con pérdida de sensibilidad (territorio extenso: >5cm; territorio mayor: 2-5cm; territorio menor: <2cm) y si ésta es focal (una localización) o difusa (varias localizaciones).
• La pérdida de sensibilidad suele ser más acusada durante las primeras 4 semanas, pero habitualmente suele recuperarse paulatinamente a los pocos meses alcanzando tasas de sensibilidad completa superiores al 80% a los tres meses. Terrier et al presentaron en su estudio únicamente un 3% de pérdida de sensibilidad a los 12 meses tras la cirugía y un 1.5% a los 24 meses, sin embargo, hay que tener en cuenta que los cirujanos eran andrólogos con amplia experiencia y quizás estos resultados no sean fácilmente reproducibles.
• Se ha relacionado la pérdida de sensibilidad peneana con la edad avanzada y con la Diabetes Mellitus, por lo que estas características podrían condicionar los resultados sensitivos notablemente. A su vez, el tiempo quirúrgico superior a 4 horas se considera un factor predictivo de pérdida de sensibilidad del pene. Es posible que el uso de torniquete también suponga un factor de riesgo, sin embargo, los cirujanos del estudio de Terrier et al no lo emplearon en sus cirugías, por lo que no pudo valorarse su contribución a la sensibilidad peneana. En cuanto a la técnica quirúrgica, también se desconoce exactamente cómo lograr una menor pérdida de sensibilidad, aunque habitualmente se realiza una minuciosa liberación y movilización del haz neurovascular dorsal (habitualmente desde lateral a medial, pero también es posible desde medial a lateral), con el agarre menos traumático posible (habitualmente con gasa en lugar de con pinza) y tratando de evitar al máximo la sección de ramas lateroventrales del nervio dorsal, por lo que se limitará en la medida de lo posible la movilización del haz neurovascular en sus porciones más adyacentes al surco balanoprepucial que es donde más ramas circularán.

En resumen hay que tener en cuenta que la alteración de la sensibilidad en el glande es una complicación muy molesta para los pacientes que puede llegar a evitar que consigan llegar al orgasmo y placer en su sexualidad. Es muy importante la información previa a la cirugía,  extremar las precauciones para evitar que se produzca, así como tener un registro detallado de esta complicación.