Dr. Julio Fernández del Alamo
Jefe de Servicio de Urología. Hospital Universitario de Torrejón, Madrid.
En los siguientes artículos trataremos del abordaje quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata, poniendo especial énfasis en el tratamiento mediate enucleación endoscópica. Se comentarán las novedades tecnológicas en los dispositivos laser y también técnicas que se están implantando como Aquabeam y Rezum.
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es la principal causa de sintomatología miccional del tracto urinario inferior (STUI) en el varón.
Estos síntomas pueden afectar de forma importante la calidad de vida de los pacientes y se engloban en síntomas de llenado, de vaciado y/o postmiccionales.
Es una patología muy prevalente y por tanto uno de los principales motivos de consulta en la práctica clínica habitual en los servicios de Urología, debido sobre todo al aumento en la esperanza de vida de la población. Se estima que más del 80% de los hombres >70 años tienen algún grado de HBP.
Presenta importante interés clínico y sociosanitario por los recursos que precisa para su manejo y tratamiento.
En los últimos años se ha desarrollado bastante el arsenal terapéutico para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata tanto a nivel farmacológico, con terapias de combinación, como quirúrgico, con aparición de nuevas técnicas.
El tratamiento quirúrgico de la HBP se puede clasificar según las guías europeas de Urología en diferentes técnicas:
- Resección (monopolar, bipolar, laser…)
- Enucleación (endoscópica, laparoscópica, robótica, abierta)
- Vaporización
- Técnicas ablativas alternativas.
- Técnicas no ablativas.
Es importante una evaluación clínica adecuada para realizar un diagnóstico diferencial entre las causas que pueden producir STUI y para definir el perfil clínico de cada paciente.
Se pueden ofrecer diferentes alternativas en función de cada caso y de los intereses individuales de cada paciente. Hay pacientes que pueden preferir tratamientos menos definitivos y duraderos a expensas de preservar algunas funciones como la eyaculación.
La elección de la técnica quirúrgica va a depender del tamaño prostático, de las características y preferencias del paciente y también y sobre todo, de la experiencia del cirujano y de la disponibilidad de dotación tecnológica.
La enucleación endoscópica con láser ha demostrado ser una técnica eficaz y duradera para el tratamiento de la HBP. Es la técnica más versátil, pudiéndose emplear para cualquier volumen prostático. Consigue buenos resultados funcionales, con tiempos de hospitalización y de sonda vesical más cortos, generalmente menores de 24-48 horas.
A pesar de que la técnica fue descrita por primera vez hace más de 20 años por P. Gilling y M.R Fraundorfer y de que está recomendada en todas las guías de práctica clínica, su implantación no está todavía muy extendida en los Servicios de Urología.
Como ya se ha analizado en muchas ocasiones esto se debe principalmente a la necesidad de disponer de dotación tecnológica para realizar la enucleación con láser y posterior morcelación y a la dificultad técnica que precisa para realizar el procedimiento con seguridad.
En cuanto al primer aspecto de dotación tecnológica, creo que cualquier Servicio de Urología debe aspirar a conseguir un dispositivo laser de alta potencia. Va a permitir tratar de forma eficaz, no sólo pacientes con HBP sino toda la patología litiásica, tan frecuente también en nuestras consultas. Disponer de un buen dispositivo láser es por tanto, muy necesario y muy rentable en un Servicio de Urología.
En cuanto a la curva de aprendizaje, aunque ésta es exigente, cada vez puede ser más sencillo debido principalmente a varios factores:
- Mejoras en los morceladores y en la tecnología laser que permite una mejor disección de planos y coagulación, permitiendo tiempos quirúrgicos más cortos. Destacar los nuevos dispositivos de laser de holmio con modulación de pulso (Virtual Basket -Quanta System y Moses-Lumenis Boston)
- Modificación de la técnica quirúrgica, pasando de la clásica en tres lóbulos a dos lóbulos y posteriormente a técnica en bloque.
- Buenos programas de formación: cada vez hay más centros donde se puede aprender.
La enucleación endoscópica se puede realizar con varias fuentes de energía; láser de holmio de alta potencia (≥100 W), láser de holmio de baja potencia (≤70 W),láser tulio, láser verde y láseres de diodo, así como diatermia monopolar y bipolar.
La fuente de energía más empleada para realizar la enucleación endoscópica de la próstata suele ser el láser de Holmio, realizándose la técnica conocida como HoLEP.
El láser más apropiado debe ofrecer balance adecuado entre: capacidad de disección anatómica del plano, corte y hemostasia.
El carácter pulsado del láser de Holmio (2140 nm), con una potencia pico elevada en cada pulso, es más apropiado para la disección del plano entre adenoma y cápsula prostática. Con cada pulso se produce un calentamiento súbito del agua que produce una transición violenta a vapor, provocando una burbuja de cavitación y una onda de choque que abre el plano de disección mecánicamente.
Aunque un urólogo experimentado en enucleación puede realizar la cirugía con cualquier láser, y hay estudios que demuestran la eficacia de la técnica con láseres de baja potencia, creo que existen diferencias muy importantes en cuanto a la hemostasia y a la capacidad de corte y esto es más relevante sobre todo durante la curva de aprendizaje.
Debido a los menores costes de dispositivos de baja potencia, estos pueden extenderse más en los Servicios de Urología, pero hace que la curva de aprendizaje pueda ser más complicada.
Es más fácil aprender con un buen dispositivo láser, y en una técnica de cierta complejidad, es muy importante. Se consigue una mejor hemostasia de primer paso, con tiempos quirúrgicos menores que permiten una morcelación más segura debido a una mejor visión endoscópica.
Hay mucha evidencia científica que lo avala por lo que la enucleación endoscópica de la próstata con láser debe ir convirtiéndose en el tratamiento de elección de la HBP siendo la evolución mejorada de la resección transuretral y de la adenomectomía abierta.
Referencias:
-EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.
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– Aho T, Armitage J, Kastner C (2020) Anatomical endoscopic enucleation of the prostate: the next gold standard? Yes! Andrologia 52:e13643
– Herrmann TRW (2016) Enucleation is enucleation is enucleation is enucleation. World J Urol 34:1353–1355
– Gudaru K, Gonzalez Padilla DA, Castellani D et al (2020) A global knowledge, attitudes and practices survey on anatomical endoscopic enucleation of prostate for benign prostatic hyperplasia among urologists. Andrologia 52:e13717
-Gómez-Sancha F. The constant search for the greater good: evolving from TURP to anatomic enucleation of the prostate is a safe bet. World J Urol. 2021 Jul;39(7):2401-2406. doi: 10.1007/s00345-021-03637-1. Epub 2021 Feb 24. PMID: 33625568.
Conflicto de intereses:
El autor no declara tener conflicto de intereses.