Moisés Rodríguez Socarrás, Fernando Gómez Sancha.
ICUA (Instituto de Cirugía Urológica Avanzada de Madrid) – Clínica Cemtro, Madrid
Las técnicas quirúrgicas endoscópicas con láser para el tratamiento quirúrgico de la obstrucción del tracto urinario inferior (BOO) debida a Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) han demostrado ser menos invasivas, tener menor morbilidad, facilitar una recuperación más rápida, acarrear menor riesgo de sangrado y transfusiones y requerir un menor tiempo de ingreso que la resección transuretral de próstata (RTU) y la cirugía abierta.
El ritmo de adopción de la enucleación con láser se está acelerando en múltiples centros en todo el mundo y está ganando su consideración como el estándar actual en el tratamiento de la HBP en próstatas de cualquier tamaño.
La reproducibilidad y adopción de las técnicas de enucleación para el tratamiento de la HBP con diferentes fuentes de energía, englobadas en el término “enucleación endoscópica anatómica de la próstata” (AEEP) han aumentado recientemente debido a dos factores. El primero, los avances recientes en tecnología, que engloban mejoras en los generadores bipolares y láser, y en los métodos de aplicación de la energía (fibras, electrodos), así como el mayor rendimiento de los morceladores modernos, la disponibilidad de mejores endoscopios adaptados y de excelentes sistemas de imagen. Y el segundo, la amplia distribución del conocimiento compartido a través de publicaciones, videos quirúrgicos, congresos, cursos y su accesibilidad a través de internet y redes sociales.
Desde su introducción en 1992 y debido a su versatilidad para el tratamiento de enfermedades urológicas, el láser de Holmio sigue siendo el más utilizado por los urólogos de todo el mundo. Aunque la enucleación endoscópica de próstata puede realizarse con diferentes fuentes de energía incluyendo laser de holmio, tulio, diodo, verde, energía eléctrica monopolar y bipolar, recientemente hemos asistido a una nueva generación de láseres que proporcionan excelentes propiedades de interacción con el tejido prostático, mejorando el corte y la hemostasia, que facilitan la adopción de estas técnicas.
Los nuevos láseres de Holmio de alta potencia (100, 120, 140 y 150 W) y sobre todo las nuevas modulaciones de pulso que permiten emitir dos pulsos consecutivos (la doble burbuja, o “double bubble”), mejoran las propiedades de disección, corte y hemostasia, disminuyendo los tiempos quirúrgicos y la seguridad de los procedimientos.
Destacan las siguientes novedades
- MOSES (Ho 120 W Lumenis – Boston®)
- Virtual basket (CyberHo 150 W Quanta System SpA®).
- MultiPulse HoPLUS (Ho 140 W Jena Surgical®). Este dispositivo dispone de un morcelador de última generación integrado en el mismo aparato.
Las modulaciones de pulso con el láser de Holmio se investigaron inicialmente para mejorar la eficiencia de estos láseres en el tratamiento de la litiasis, pero han demostrado tener una gran utilidad en la cirugía de enucleación. La tecnología MOSES permite emitir un doble pulso, el primer pulso genera una burbuja de cavitación a través de la cual viaja el segundo pulso, permitiendo un efecto térmico hemostático a mayor distancia, ofreciendo en la práctica clínica una disección excelente acompañada de una hemostasia de primer paso muy mejorada. Virtual Basket (Quanta System SpA), emite también de un doble pulso cuando la primera burbuja de cavitación se encuentra en su máxima expansión. El nombre Virtual Basket se otorgó a esta modulación de pulso porque cuando se usa para litotricia, este doble pulso disminuye la retropulsión mediante un efecto de succión sobre el cálculo.
Es importante reseñar el concepto de “Peak Power”, Potencia Pico o potencia máxima, que corresponde a la potencia máxima instantánea emitida por el láser en un pulso. La diferencia más importante entre los láseres de Holmio y Tulio es que los láseres de holmio permiten emitir pulsos con potencia máxima mucho más elevada (~10 Kw) que los láseres de Tulio (máximo de 3.7 Kw). La elevada potencia pico del láser de Holmio genera una burbuja mucho más grande, que se acompaña de una onda de presión u onda de choque de mayor magnitud que ayuda a la disección del correcto plano de clivaje entre cápsula y adenoma durante la enucleación. Este efecto del láser de holmio se ha comparado con el de las ramas de una tijera cuando se abren para disecar un plano anatómico. La menor potencia pico de los láseres de Tulio y fibra de tulio carecen de este efecto tan marcado y redundan en un efecto de corte muy eficaz, con excelente coagulación y se han asemejado a la disección del plano con un bisturí muy afilado, dificultando en cierta medida la permanencia en el plano anatómico correcto. La adición de la modulación de pulso al efecto del Holmio mejora la capacidad de hemostasia de este láser sin menoscabar su propiedad estrella de buscar el plano anatómico, el camino de menor resistencia, por su efecto expansivo sobre el plano de disección.
Los láseres de tulio también han evolucionado a partir del láser Tm:YAG de emisión continua de estado sólido de 1ª generación. Hoy se comercializan láseres de tulio pulsados de 2ª generación, así como el láser superpulsado TFL (Thulium Fibre Laser), estos ofrecen en general excelentes propiedades de corte, con una capa fina de carbonización y permiten fragmentar cálculos urinarios con propiedades altamente competitivas.
Nuevos láseres de tulio:
- Láser Revolix HTL LISA®
- TFL Drive láser. Coloplast ®
- Soltive Premium. Láser Superpulsado. Olympus®
- Fiber Dust. Láser superpulsado, Quanta System SpA®
En definitiva, pensamos que los avances tecnológicos recientes en los generadores láser permiten realizar la enucleación endoscópica anatómica de próstata con mejor visibilidad y seguridad, facilitando el aprendizaje, reduciendo los tiempos quirúrgicos y están contribuyendo a la rápida difusión de esta técnica quirúrgica, que está destinada a relegar a la resección transuretral clásica y la prostatectomía abierta a los libros de historia de la medicina.
Un láser de Holmio de baja potencia (< 60 W) permite tratar patología litiásica ureteral / Renal (ureteroscopia, cirugía retrógrada intrarrenal), y permite realizar enucleación endoscópica de próstata. Si se pretende realizar una actividad considerable de enucleaciones endoscópicas de HBP y cirugía laser para litiasis de gran volumen en cirugía percutánea renal, es recomendable disponer de un láser de Holmio de alta potencia (> 100 W) o uno de los láseres de tulio de nueva generación.
Referencias
[1] Saitta G, Becerra JEA, Del Álamo JF, González LL, Elbers JR, Suardi N, et al. “En Bloc” HoLEP with early apical release in men with benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2019;37:2451–8. https://doi.org/10.1007/s00345-019-02671-4.
[2] Rodríguez Socarrás ME, Llanes González L, Reinoso J, Gómez Rivas JA, Cuadros V, Fernández Del Alamo J, et al. Pulse Modulation for Holmium Laser: Vapor Tunnel–Virtual Basket–Bubble Blast. Videourology 2020:vid.2020.0018. https://doi.org/10.1089/vid.2020.0018.
[3] Gómez-Sancha F. The constant search for the greater good: evolving from TURP to anatomic enucleation of the prostate is a safe bet. World J Urol 2021. https://doi.org/10.1007/s00345-021-03637-1.
[4] Rodríguez Socarrás M, Fernández Del Álamo J, Gómez Rivas J, Gómez Sancha F. En bloc MoLEP (MOSES HoLEP) with early apical dissection and preservation of the sphincter’s mucosa. Surgical technique and technology developments that allow a new paradigm of endoscopic prostate enucleation. Arch Esp Urol 2020;73:689–98.