Utilidad de la Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque inmediata como tratamiento del cólico renal

INTRODUCCIÓN

Los cálculos urinarios son una patología frecuente en nuestro entorno, con una prevalencia creciente y que varía entre el 1 y el 20% de la población, así como una alta tasa de recurrencia (1,2).

El primer paso en el manejo del cólico renal debe ser el control del dolor y la identificación de pacientes con criterios de cólico complicado.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como «una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial» (3). Según la clasificación del dolor de la Organización Mundial de la Salud, el cólico es un dolor agudo, visceral e intenso (4).

Respecto a los mecanismos fisiopatológicos, la obstrucción ureteral aguda condiciona un aumento de la presión intraluminal en la vía urinaria, que estimula los nociceptores de la submucosa y la lámina propia de la cápsula renal, la pelvis renal y el uréter proximal, produciéndose el dolor. Se describen 3 fases tras la obstrucción aguda. En la primera, se percibe un aumento del flujo sanguíneo renal y de la presión ureteral inducido por prostaglandinas, con inhibición de la vasopresina. En la segunda fase, cae el flujo sanguíneo renal pero la presión ureteral sigue aumentando. Y, por último, en la tercera fase, el flujo sanguíneo y la presión ureteral disminuyen, debido a la vasoconstricción preglomerular.

Los antiinflamatorios no esteroideos son los fármacos de primera elección, pudiéndose combinar con otros analgésicos de primer nivel, con opioides menores u opioides mayores, según intensidad del dolor (1,2,4).

A partir de los años 90 se comenzó a usar la Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque (LEOC) inmediata, durante el episodio agudo del cólico, con intención analgésica, ganando progresivamente adeptos por sus buenos resultados (5,6,7).

^{Figura 1: Algoritmo de manejo de las litiasis ureterales según las Guías Clínicas de Urolitiasis de la Asociación Europea de Urología}

Según las Guías Clínicas de Manejo de las Urolitiasis de la Asociación Europea de Urología (2), la LEOC es el tratamiento de primera línea para litiasis ureterales menores de 10 milímetros (mm), en cualquier localización; y es el tratamiento de segunda línea por detrás de la ureterorrenoscopia semirrígida para las litiasis ureterales mayores de 10 milímetros.

Esta modalidad de tratamiento, no está descrita en las guías clínicas, a pesar de que diversos estudios avalan su eficacia. (8,9)

METODOLOGÍA Y NUESTROS RESULTADOS

Analizamos de forma retrospectiva el resultado de las sesiones de LEOC inmediata en nuestro centro desde Octubre de 2014 a Junio de 2018, con el litotriptor Storz Modulith® SLX-F2. Fueron sometidos a este procedimiento 228 pacientes, de los cuales son válidos para el análisis 214 (pérdida de seguimiento en 14 de ellos).

Son candidatos a este tratamiento aquellos pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con clínica sugestiva de cólico renoureteral, sin datos de complicación que impliquen derivación urinaria urgente, y con litiasis visibles en la Radiografía simple de abdomen, y siempre y cuando no cumplan los criterios que contraindican la técnica (embarazo, infección no controlada, trastornos de la coagulación, malformaciones esqueléticas, severas, obesidad grave, aneurisma arterial próximo al cálculo a tratar y obstrucción distal al cálculo).Cabe mencionar, que el modelo organizativo de nuestro centro, hace que el urólogo no valore todos los pacientes que acuden a urgencias con motivo de un dolor cólico, si no, que nos encontramos como segundo filtro tras la valoración del médico de urgencias, con lo cual, es posible que un número no desdeñable de litiasis pudiesen estar infradiagnosticadas y por tanto, supondría una pérdida de pacientes que se beneficiarían de esta técnica. El tamaño de la litiasis no es un criterio de exclusión para este tratamiento.  Todas las sesiones se realizaron con cobertura antibiótica, por no poder disponer del resultado del cultivo de orina (tratamiento de urgencias)

Consideramos LEOC inmediata aquellas que realizamos en las 72 horas siguientes al inicio del cólico.

Definimos como “éxito” del procedimiento, al control del dolor agudo, sin necesidad de analgesia intravenosa posterior ni de regresar al Servicio de Urgencias por cólico.

Consideramos resolución completa a la desaparición de la litiasis en la prueba de imagen de control tras la LEOC (Radiografía simple de abdomen a las 4 semanas de la sesión) y resolución parcial aquellas litiasis fragmentadas en la radiografía control, con restos < 50% o con migración distal.

^{Tabla 1: Descripción de los pacientes y las litiasis}

Obtuvimos una tasa de éxito global (control del dolor) del 81.31% (n=174). Según localización, conseguimos control del dolor en el 65.22% de las litiasis localizadas en la unión pieloureteral, 79.59% de las litiasis del uréter lumbar, 88.68% de las litiasis sacras y 85% de las litiasis ubicadas en uréter pelviano.

La resolución global (completa+ parcial) de las litiasis en la consulta de control, fue del 78.50% (64.95 % y 13.55% respectivamente). Según localización, la resolución global fue del 60.86% (30.43% y 30.43%) para las litiasis localizadas en la unión pieloureteral, 73.47% (56.12% y 17.35%) para las litiasis del uréter lumbar, 86.80% (84.91% y 1.89%) para las litiasis sacras y 90% (80% y 10%) en las litiasis ubicadas en uréter pelviano.

Por tanto, las litiasis en localización sacra presentaron los mejores resultados en control del dolor y resolución completa de la litiasis, mientras que la mejor resolución global la obtuvimos en el uréter pelviano. La lateralidad no influyó en los resultados.

Nuestra tasa de complicaciones fue del 20.56% (n=44), siendo la más frecuente la persistencia del dolor (15.89%). La localización más frecuente de los cálculos que ocasionaron algún tipo de complicación, fue el uréter proximal (50% de los pacientes con complicaciones). 28 pacientes necesitaran derivación urinaria, la mayoría por mal control analgésico.

^{Tabla 2: Complicaciones tras LEOC inmediata}

En cuanto a la evolución posterior de los pacientes con persistencia de litiasis, la mayoría precisó algún tipo de retratamiento.

^{Figura 2: Evolución posterior de los pacientes con litiasis parcialmente resueltas y sin cambios tras tratamiento con LEOC inmediata}

DISCUSIÓN

La LEOC inmediata tiene una doble finalidad; por una parte el control del dolor, y además, la resolución de la litiasis (10). Como marcadores secundarios, la posibilidad de realizar este tratamiento como tratamiento de urgencias, se traduciría en una menor necesidad de hospitalización y una vuelta precoz a la actividad habitual del paciente, en comparación con la LEOC diferida (1).

La fase aguda del cólico renal parece ser el momento idóneo para la LEOC; dado que la obstrucción es reciente, aún no existe edematización de la pared ureteral ni alteraciones en su peristaltismo, lo cual favorece la expulsión de los fragmentos litiásicos (10). Otros autores (11) ponen en entredicho esta teoría de la ausencia de edema ureteral en la fase inicial del cólico renal.

De todos los factores que influyen en la probabilidad de expulsión de los cálculos (localización, tamaño, presión hidrostática retrógrada, inflamación de la mucosa ureteral y peristalsis), el edema ureteral parece ser el más importante. Los procesos mitóticos que provocan la hiperplasia de las células de la mucosa ureteral empiezan a aparecer a partir de las 24h de presencia de una litiasis en el uréter. Por ello, realizar la LEOC lo más precozmente posible, aumentaría la tasa de expulsión litiásica (menor probabilidad de impactación del cálculo) (12).

No existe una definición exacta sobre que se considera LEOC inmediata. Seitz considera LEOC inmediata aquella que se administra en las primeras 24 horas desde el inicio del dolor (12), para Hyeung Joon Choi, las que se aplican en las primeras 48 horas (13) y Kravchick, las que se realizan en las primeras 48-72 horas (8).

En cuanto a la localización del cálculo, hay disparidad en los resultados. Algunos autores reportan los mejores resultados en las litiasis menores de 5 mm, situadas en uréter pelviano; otros, objetivan que el mayor beneficio de la LEOC inmediata se obtiene en el tratamiento de litiasis en uréter proximal y menores de 10mm (1,8,9,13,14).

Incluso si tratamos de comparar los resultados de la LEOC inmediata con los de la LEOC diferida, la balanza se inclina a favor de la primera (independientemente del tamaño y localización del cálculo) (1,8,9,14). En la literatura existente, la tasa de resolución litiásica en una sola sesión de LEOC programada es variable. Según la serie de Palacios A. et al., respecto a los cálculos ureterales, el 80.3% de las litiasis de hasta 9 mm se resuelven en una sesión; el 62.5% de las litiasis de 10 a 19 mm y el 41% de las litiasis de 20 a 29mm (15). En el trabajo de Vivaldi B. et al., obtienen una tasa de resolución litiásica global del 49.1%, en una única sesión de LEOC con mejores resultados para los cálculos de uréter distal (75% de ellos se solucionan) (16).

Seitz et al. describen que la LEOC inmediata mejora la tasa de eliminación de las litiasis, pero no tiene impacto en la necesidad de procedimientos adyuvantes (17).

Disponemos de escasa literatura que reporte las complicaciones de la LEOC inmediata. Tligui et al. comunican una tasa de complicaciones del 0.5% (pielonefritis que precisó derivación urinaria y cirugía de ureterorrenoscopia semirrígida programada) (9).

Con todo ello, consideramos que la LEOC inmediata en el contexto del cólico renoureteral agudo es un tratamiento seguro y efectivo, a tener en cuenta en los centros que dispongan de ella, siendo especialmente útil en litiasis sacras o en uréter pelviano.

Financiación: La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Conflicto de interés: Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.

BIBLIOGRAFÍA

1. Esquena S. Millán Rodríguez F. Sánchez-Martín FM. et al.: Cólico renal: Revisión de la literatura y evidencia científica. Actas Urol Esp.2006; 30 (3): 268-280.
2. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology.
3. International Association for the Study of Pain: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576#Pain
4. Puebla Díaz F.: Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Dolor iatrogénico. Oncología. 2005; 28 (3): 139-143.
5. Rassweiller J.Lutz K. Gumpinger R. et al.: Efficacy of in situ ESWL for upper ureteral calculi. Eur Urol.1986; 12:377.
6. Netto NR. Lemos GC. Claro JFA.: In situ ESWL for ureteral calculi. J.Urol.1990;144 (2):253-254.
7. Tung KH. Tan EC. Foo KT: In situ ESWL for upper ureteral stone using the EDAP LT-01 Litothipter. J.Urol.1990;143 (3): 481-482.
8. Kravchick S. Bunkin I. Stepnov E. et al.: Emergency extracorporeal shockwave lithotripsy for acute renal colic caused by upper urinary-tract stones. J Endourol.2005; 19(1): 1-4
9. Tligui M. El Khadime MR. Tchala K. et al.: Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for obstructing ureteral stones. Eur Urol.2003; 43(5):552-55512.
10. González Enguita C. Cabrera Pérez J. Calahorra Fernández FJ. et al.: Tratamiento de la litiasis ureteral con ondas de choque. Arch. Esp. De Urol.2001; 54 (9): 971-982.
11. Editorial comment on: Rapid extracorporeal shock wave lithotripsy treatment after a first colic episode correlates with accelerated ureteral stone clearance. Seitz C. Fajkovic H. Remzi M. et al. Eur. Urol. 2006; 49 (6): 1099-1105. Epub 2005 Dec 28. By Roberto Miano.
12. Seitz C. Tanovic E. Kikic Z.et al.: Rapid Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy for proximal ureteral calculi in colic versus noncolic patients. Eur Urol.2007; 52(4): 1223-1228.
13. Hyeung Joon Choi. Jin-Hee Jung. Jungbum Bae et al.: Usefulness of Early Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in colic patients with ureteral stones. Korean J Urol. 2012; 53(12) :853-859.
14. Tombal B. Mawlawi H. Feyaerts A. et al.: Prospective randomized evaluation of emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) on the short-time outcome of symptomatic ureteral stones. Eur Urol. 2005;47(6):855-859
15. Palacios A. Rodrígues F. Soares MJ. et al.: Experiencia clínica y resultado en el tratamiento de 4402 pacientes con cálculos urinarios únicos con el Litotriptor Extracorpóreo Dornier MFL-5000. Arch. Esp. Urol.2007; 60(6):665-670
16. Vivaldi B. Fernández MI. López JF. et al.: Factores predictivos de éxito tras una sesión única de litotricia extracorpórea de cálculos urinarios a las tres semanas de seguimiento. Actas Urol Esp.2011; 35 (9): 529-533
17. Seitz C. Fajkovic H. Remzi M. et al. Rapid extracorporeal shock wave lithotripsy treatment after a first colic episode correlates with accelerated ureteral stone clearance. Eur. Urol.2006; 49 (6): 1099-1105.