Ureteroplastia con injerto de mucosa oral para el tratamiento de estenosis de uréter complejas: descripción de la técnica y revisión de la literatura

RESUMEN

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS.

Las estenosis de uréter medio y proximal siguen siendo un reto quirúrgico para el urólogo, especialmente aquellas que no pueden ser abordadas mediante ureteroplastia termino-terminal. Como alternativa a la sustitución ileal o al autotrasplante se describió en 1999 la ureteroplastia mediante injerto de mucosa oral (IMO). El objetivo de este trabajo es describir la técnica quirúrgica de la ureteroplastia con IMO y exponer los resultados publicados hasta la fecha.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PUBMED y tras aplicar los criterios de exclusión, se incluyeron 9 publicaciones en la revisión. Se recogieron datos sobre las características de la estenosis, la técnica de ureteroplastia empleada, el tipo de injerto, el abordaje quirúrgico, tasas de éxito y complicaciones asociadas.

RESULTADOS.

Todos los estudios incluidos son retrospectivos tratan sobre cirugía mínimamente invasiva (cirugía asistida por robot y cirugía laparoscópica). La mediana de longitud de las estenosis oscila entre 3,0-4,8 cm. La mayoría de las estenosis fueron secundarias a litiasis ureterales o derivadas de su tratamiento. Las tasas de éxito de la ureteroplastia mediante IMO oscilan entre el 100% y el 87%. La tasa global de complicaciones tras el procedimiento es del 5,5%- 31,2%, siendo la mayoría de ellas Clavien-Dindo I-II.

CONCLUSIONES.

La ureteroplastia con IMO puede ser una alternativa eficaz para el tratamiento de estenosis de ureterales complejas de uréter medio y proximal. Hasta la fecha se han publicado altas tasas de éxito con escasas complicaciones. Sin embargo, son necesarios estudios prospectivos que la comparen con otras técnicas.

INTRODUCCIÓN

Las estenosis ureterales se desarrollan por diversas causas, la mayoría son de origen benigno como traumatismos, infecciones, isquemia, procesos inflamatorios, radiación o tras procedimientos endoscópicos, pero también se han descrito tras tumores o tras radiación del retroperitoneo. La incidencia depende de la etiología, pero se calcula que pueden aparecer tras el 1% de las ureteroscopias o entre el 5-24% de las litiasis impactadas (1). El tratamiento depende de su localización, la longitud, del mecanismo de producción y de las expectativas del paciente.

Las estenosis de uréter distal pueden tratarse mediante reimplantación ureteral a vejiga, siendo necesario emplear la técnica de flap de Boari en algunos casos, con altas tasas de éxito (2). Sin embargo, las estenosis de uréter medio y proximal siguen siendo un reto quirúrgico para el urólogo, especialmente aquellas que no pueden ser abordadas mediante ureteroplastia termino-terminal por su longitud. En estos casos hay que recurrir a técnicas quirúrgicas más complejas, no exentas de morbilidad y complicaciones como son la interposición intestinal, el autotrasplante o en último caso, la nefrectomía.

En 1999, Naude et al, describió por primera vez la ureteroplastia mediante injerto de mucosa oral (IMO) en estenosis de uréter complejas con resultados esperanzadores (3). En los últimos años, se ha incrementado el interés en esta técnica quirúrgica y ya se ha establecido como una alternativa eficaz para estenosis ureterales complejas (4).

El objetivo de esta revisión es describir la técnica quirúrgica de la ureteroplastia con IMO y exponer los resultados publicados hasta la fecha.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PUBMED empleando los términos “(ureter) OR (ureteroplasty) OR (ureter stricture) AND (buccal mucosa) OR (BMG) OR (lingual mucosa) OR (graft) OR (tissue transfer)“. Con estos criterios de búsqueda, se identificaron 545 publicaciones. Fueron excluidos artículos de revisión, publicaciones de casos únicos o series menores a 10 casos, artículos de población pediátrica o estenosis en pacientes con trasplante renal. También se excluyeron publicaciones duplicadas. Tras aplicar los criterios de exclusión, 9 artículos han sido incluidos en esta revisión.

Se han recogido datos sobre las características de la estenosis (longitud, localización, etiología, tratamientos previos sobre la misma), la técnica de ureteroplastia empleada, el tipo de injerto, el abordaje quirúrgico y resultados (tasas de éxito y complicaciones asociadas a la técnica).

Descripción de la técnica quirúrgica:

La indicación del tratamiento quirúrgico sobre la estenosis de uréter viene determinada por la sintomatología del paciente (dolor cólico), parámetros morfológicos (pruebas de imagen que evidencien la estenosis como el uro-TAC o la pielografía) y parámetros funcionales que demuestren la obstrucción o pérdida de función renal (analítica de sangre, gammagrafía renal y datos de obstrucción del tracto urinario en renograma) (5).

a) Colocación del paciente.

Se han descrito variaciones en la colocación del paciente, pero en todos los artículos revisados coinciden en colocarlo en decúbito lateral y recomiendan la intubación nasotraqueal. Figura 1.

_{Figura 1. El paciente se coloca en decúbito lateral, con flexión de la mesa quirúrgica de 45º. Intubación nasotraqueal para la obtención del injerto. Si se va a hacer un abordaje endoscópico retrógrado simultáneo, los miembros inferiores deben estar separados para permitir el acceso uretral.}

b) Identificación de la estenosis.

En estos pacientes es habitual encontrar una reacción inflamatoria o fibrosa periureteral que impide identificar la estenosis en el campo quirúrgico. Es necesario conocer el lugar exacto de la estenosis y comprobar la viabilidad ureteral para realizar una incisión precisa, no prolongar el defecto de forma innecesaria y asegurar la irrigación del tejido ureteral circundante. Para localizar el lugar exacto de la estenosis durante la cirugía, se han descrito diferentes métodos (6):

– Verde indocianina (ICG) intraureteral: inyección de una alícuota de 5 ml de la dilución de ICG 2.5mg/25 ml a través de catéter ureteral o nefrostomía. Permite localizar la estenosis y determinar la extensión de la mucosa patológica.

– ICG intravenoso: Inyección intravenosa de 1-3 ml de la dilución mencionada previamente. Permite evaluar la viabilidad ureteral.

– Ureteroscopia intraoperatoria simultánea: Se asciende el ureteroscopio hasta el extremo caudal de la estenosis, visualizando de forma directa la luz del ureteroscopio en el lugar donde debe realizarse la ureterotomía. Es de gran utilidad para evaluar la viabilidad de la mucosa ureteral o para extracción de cálculos que puedan quedar en las inmediaciones de la estenosis.  Para su realización es necesario la utilización de un equipo de video adicional y el paciente debe colocarse con separación de miembros inferiores para facilitar el acceso a la uretra (7). Fig 2.

_{Figura 2. Ureteroscopia intraoperatoria simultánea. En la imagen de la izquierda se observa la luz del ureteroscopio una vez localizado el externo distal de la estenosis con la imagen endoscópica simultánea. En ese punto debe iniciarse la ureterotomía longitudinal. En la imagen de la derecha se observa la extracción de un resto litiásico con la ayuda del ureteroscopio flexible en el mismo acto quirúrgico.}

c) Extracción de injerto de mucosa oral (IMO) y otros tipos de injerto.

La mucosa oral posee excelentes características tisulares que hacen que sea un injerto ideal para el tracto urinario. Se trata de un epitelio fino con lámina propia muy vascularizada, buena elasticidad, compatible con medio húmedo, libre de pelo y fácilmente accesible con baja morbilidad (8).

La extracción de injerto debe realizarse durante la cirugía de ureteroplastia y se recomienda que sea realizada por un equipo cirujanos expertos. La longitud del injerto se determinará de forma intraoperatoria tras la medición del defecto ureteral una vez realizada la ureterotomía (6,8). Para la extracción de mucosa bucal es necesaria la intubación nasotraqueal y la localización del conducto de Stenon, que debe preservarse. Se realiza hidrodisección de la mucosa para separarla del músculo bucinador mediante inyección de suero salino fisiológico o lidocaína y epinefrina. La anchura del injerto debe ser de 1-1,5 cm y se completa su preparación en la mesa quirúrgica para eliminar todo el tejido submucoso sobrante (6,9). Fig 3.

_{Figura 3. Injerto de mucosa bucal de 6,5 cm de longitud preparado para ser utilizado en ureteroplastia (onlay ventral). Después de su extracción se ha retirado todo el tejido submucoso sobrante.}

Algunos grupos han empleado mucosa lingual basándose en los excelentes resultados obtenidos en las series de uretroplastia y en su fácil extracción con escasos efectos adversos (dificultad para hablar transitoria) (10,11). Hasta la fecha se han publicado tasas de éxito similares con mucosa bucal y con mucosa lingual, que oscilan entre 87-97,6% (Tabla 1). Actualmente, no se disponen de datos suficientes que determinen la superioridad de un tejido sobre otro, pero se ha establecido que el injerto lingual podría presentar menos complicaciones en el sitio donante (10,12).

d) Tipo de ureteroplastia.

Una vez localizada la estenosis se debe elegir qué técnica de ureteroplastia se emplea en función de la longitud de la misma, el aspecto de la mucosa ureteral o si existe obliteración completa de la luz. En la literatura revisada se han descrito tres tipos de ureteroplastia:

– Técnica Onlay.

Se realiza incisión longitudinal sobre estenosis, preferiblemente comenzando por su porción más distal. La incisión se prolonga hasta encontrar uréter sano. Se debe colocar guía de seguridad que nos permita el paso de catéter ureteral de 5-6 Fr de forma anterógrada o retrógrada (en función de si el paciente tiene nefrostomía o si tenemos acceso uretral). El IMO se introduce por un de los trócares (puede introducirse embolsado) y se coloca cubriendo el defecto ventral con sutura continua de vicryl o monocryl 4/0 o 5/0 (6,8,11,13). También se ha descrito la ureteroplastia mediante onlay dorsal, que resulta técnicamente más compleja y aunque puede evitar la saculación del injerto, se ha comprobado que no tiene implicaciones funcionales puesto que segmentos adinámicos de uréter pueden drenar correctamente la orina por gravedad (3).

_{Figura 4. Imagen intraoperatoria de ureteroplastia con onlay ventral. En la imagen superior se está completando la segunda hemisutura continua con Vicryl 4/0. La imagen inferior corresponde al aspecto del uréter una vez completado la ureteroplastia.}

– Ureteroplastia de aumento.

Para los pacientes que presentan obliteración total de la luz ureteral, o en los que existe una disrupción ureteral a consecuencia de un trauma, se realiza la anastomosis aumentada basándose en el concepto de la reconstrucción uretral (14). En el caso de obliteración completa, se extirpa el segmento ureteral afectado y se espatulan ventralmente los extremos distal y proximal del uréter. La cara posterior ureteral es suturada y el IMO se coloca cubriendo cara anterior (onlay ventral) con dos hemisuturas continuas con vicryl 4/0 o monocryl de 5/0 (6). Siempre debe colocarse catéter ureteral o doble J (5,6,8).

– Ureteroplastia con injerto tubulado. 

Para estenosis completas y largas en las que no se puede suturar la placa ureteral posterior para realizar una ureteroplastia de aumento, se ha descrito la ureteroplastia con IMO tubulado. Consiste en escindir toda la mucosa conservando la adventicia ureteral vascularizada que pueda soportar el injerto tubulado. El injerto se fija a la serosa, se dispone en forma de tubo alrededor del catéter doble J y se fija a ambos extremos ureterales sanos mediante suturas de 4/0 o 5/0 reabsorbibles. También se ha descrito la escisión total del segmento ureteral afecto y su sustitución por el IMO (15).

e) Aporte sanguíneo.

El IMO requiere un aporte sanguíneo externo para su correcta irrigación. La mayoría de los autores prefirieren el uso de un flap pediculado de epiplon que se coloca sobre el injerto. En los casos de onlay dorsal, el flap de omento se sitúa entre el músculo psoas y el injerto, con el mismo objetivo. Si no existe la posibilidad de obtener tejido epiploico vascularizado, se puede emplear grasa perirrenal como fuente externa de vascularización (6).

f) Abordaje: Abierto vs laparoscópico vs robótico.

 La ureteroplastia con IMO puede realizarse mediante cirugía abierta, laparoscópica o robótica. Los abordajes laparoscópico y robótico aportan las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, permitiendo reducir el trauma relacionado con la intervención con menor pérdida de sangre, una recuperación más rápida y menores tasas de complicaciones perioperatorias (11).

Los primeros casos publicados fueron realizados mediante cirugía abierta. La evidencia disponible son casos clínicos o series de casos. La incisión elegida depende de la localización de la estenosis, pero la más empleada es la subcostal o una incisión transversa que permita realizar un abordaje extraperitoneal (3,16).

En el caso de abordaje laparoscópico, el paciente se coloca en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba y el acceso se realiza de forma transperitoneal. Los trócares se colocan en disposición de “diamante” en el caso de emplear 4 puertos, pero este abordaje permite realizar esta técnica con sólo tres trócares, Fig 3. (11). La disposición de los puertos robóticos es similar a la disposición empleada para realizar pieloplastia: cuatro puertos robóticos, uno en el margen costal, otro por encima del ombligo en el borde lateral del recto abdominal y dos entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Se coloca un puerto auxiliar medial, entre el puerto de la cámara y el puerto robótico inferior. El robot se acopla en un ángulo de 90° con respecto al paciente (5,6).

_{Figura 4. Colocación de trócares para abordaje laparoscópico. Puede añadirse un 4º trócar en disposición de diamante en la línea axilar posterior.}

RESULTADOS

Características de los pacientes.

En esta revisión se incluyeron 9 estudios, todos ellos retrospectivos y observacionales, con un total de 223 pacientes sometidos a ureteroplastia con IMO. Las principales características de los estudios se muestran en la Tabla 1.

La mediana de longitud de las estenosis oscila entre 3,0-4,8 cm y en ninguna de las series se trataron estenosis mayores a 8 cm. La mayoría se localizaron en uréter proximal y sólo 4 estudios incluyeron casos de estenosis en uréter medio. Si atendemos a la etiología las estenosis, la gran mayoría fueron secundarias a litiasis ureterales o derivadas de su tratamiento (ureteroscopia o ESWL).

Todas las publicaciones fueron sobre cirugía mínimamente invasiva: 5 publicaciones sobre cirugía robótica, 2 artículos sobre cirugía laparoscópica y el resto incluyeron ambos tipos de cirugía. (No se han incluido publicaciones sobre cirugía abierta en esta revisión por no cumplir criterios de inclusión). Y cabe destacar que todos los pacientes fueron tratados mediante ureteroplastia onlay ventral o ureteroplastia de aumento. Ningún autor ha presentado casos de onlay dorsal o ureteroplastia con injerto tubulado.

Tasas de éxito y seguimiento.

Con una mediana de seguimiento de entre 11-35 meses, las tasas de éxito de la ureteroplastia mediante IMO oscilan entre el 100% y el 87% (8,17), Tabla 1. Yang, K. et al publicaron la necesidad de realizar nefrectomía tras la ureteroplastia en un caso, por persistencia de dolor tras la cirugía (5).

Los esquemas de seguimiento y los criterios de éxito difieren entre los estudios de esta revisión. Liang et al, mostraron una reducción en la media del tamaño de la hidronefrosis (pasó de 50,2 mm a 10,0 mm) y un aumento en el filtrado glomerular (de 30,4% a 32,3%) (13).

También existen diferencias en el tiempo que se mantuvo el catéter doble J tras la cirugía. Fan et al. lo mantuvieron una mediana de 3.5 (2–7) meses (17), sin embargo otros grupos lo retiraron a las 3-6 semanas (7).

Complicaciones asociadas a la técnica quirúrgica.  

La tasa global de complicaciones tras el procedimiento es baja, entre el 31,2% y 5,5% (8,11), Tabla 1. La mayoría de las complicaciones publicadas son Clavien-Dindo I-II (18). Zhao et al comunicaron 1 complicación Clavien-Dindo IV por necesidad de reintubación del paciente y 1 complicación Clavien-Dindo III por aparición de hernia incisional (6).

DISCUSIÓN

El uso de IMO puede presentar una solución a largo plazo en pacientes seleccionados con estenosis ureterales complejas y supone una alternativa a otras técnicas quirúrgicas.

Clásicamente, la solución quirúrgica para estenosis ureterales de tercio medio o proximal que no podían ser abordadas mediante ureterouretostomía, era la sustitución ileal y en última instancia, el autotrasplante, ambas con elevada morbilidad (15). También existe la posibilidad del manejo endoscópico, que consigue resultados mejorables ya que las estenosis suelen recidivar y los procedimientos repetidos, como la dilatación o la ureterotomía, tienen poco éxito a largo plazo (1,19).

Un reciente metaanálisis evaluó 23 estudios (825 pacientes con estenosis ureterales complejas), 13 de ellos sobre sustitución ileal y 10 sobre ureteroplastia con IMO. La tasa de éxito acumulada fue superior para los pacientes tratados con IMO, 94.9% (IC 95%, 91.0%–97.7%) frente a los tratados con sustitución ileal, 85.8% (IC 95%, 81.0%– 90.0%). Las tasas de complicaciones y de estancia hospitalaria fueron menores para la ureteroplastia con IMO, sin embargo la longitud de la estenosis tratada fue inferior en este grupo de pacientes frente al grupo de sustitución ileal (6.77 (IC 95% 4.66–8.87) vs 11.55 (IC 95% 9.82–13.29) cm, respectivamente) (20).

Además de ser una intervención con elevada morbilidad, existen características del paciente que pueden contraindicar la sustitución ileal y que se deben tener en cuenta a la hora de indicar la cirugía. Entre ellas destacan: resección intestinal extensa previa, síndrome de intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, Insuficiencia renal preoperatoria, vejiga neurógena y obstrucción del tracto urinario inferior. La mucosa de íleon tiene capacidad de reabsorción y puede predisponer a la acidosis hiperclorémica, por lo que hay que seleccionar bien a los pacientes con insuficiencia renal (21). En todos estos casos, la ureteroplastia con IMO debería ser la primera opción quirúrgica.

A lo largo de la revisión se han descrito variaciones de la técnica en cuanto a abordaje, tipo de ureteroplastia y tipo de injerto oral empleado, pero los escasos estudios comparativos impiden establecer evidencias concluyentes. En cuanto al abordaje Fan S. et al. publicaron un estudio comparativo retrospectivo entre ureteroplastia con injerto lingual laparoscópica vs robótica en 32 pacientes. Este estudio demostró menor tiempo quirúrgico y menor estancia hospitalaria para la cirugía robótica, a costa de un mayor coste sanitario. No se encontraron diferencias en las tasas de éxito ni en las complicaciones postoperatorias (22).

Si atendemos al tipo de IMO y como se ha descrito previamente, pueden emplearse mucosa bucal o lingual para realizar la ureteroplastia. No se disponen de datos suficientes que determinen la superioridad de un tejido sobre otro, pero se ha establecido que el injerto lingual podría presentar menos complicaciones en el sitio donante según los datos publicados sobre uretroplastia (10,12).

Esta técnica quirúrgica posee algunas limitaciones. Hasta la fecha, no se han publicado estenosis > 8 cm tratadas mediante ureteroplastia con IMO, por lo que podría establecerse como límite de longitud para indicar este tipo de cirugía Tabla 1. Además, existen algunas contraindicaciones para el uso de IMO en la reconstrucción de estenosis ureterales complejas. Aunque no hay evidencia clara al respecto, debería evitarse el uso de IMO en pacientes que han recibido radioterapia de la cavidad oral (21). En este sentido, se han publicado peores resultados en pacientes fumadores sometidos a uretroplastia con IMO frente a no fumadores, así como más complicaciones en el sitio donante (23). Por otro lado, se ha descrito como posible limitación de la técnica la radioterapia previa de retroperitoneo (15,24). Kroepfl et al. publicaron una serie de 7 casos, en la que los dos pacientes que fracasaron tenían antecedentes de radioterapia abdominal/pélvica previa (25).

El uso de IMO en la ureteroplastia, parece ser una técnica segura con una tasa baja de complicaciones. Heijkoop B. et al. realizaron una revisión sistemática que incluyó 72 casos de ureteroplastia con IMO con una tasa global de complicaciones del 25% y 5% de complicaciones graves, Clavien >=3 (4).

Esta revisión tiene limitaciones. Aunque no se han incluido publicaciones sobre casos clínicos o series de casos con < 10 pacientes, todos los estudios son retrospectivos. Para tener evidencia de calidad son necesarios estudios prospectivos comparativos o ensayos clínicos que comparen la eficacia de esta técnica con otras. Además, el tiempo de seguimiento es variable y no existe una evaluación del éxito estandarizada. Unos artículos se basan en pruebas de imagen y/o funcionales como el renograma y otros en resultados meramente clínicos o necesidad de reintervención (4).

CONCLUSIONES

La ureteroplastia con IMO parece ser una alternativa eficaz para el tratamiento de estenosis de ureterales complejas, localizadas en uréter medio y proximal. Combina las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva con una baja tasa de complicaciones asociadas, siendo raras las complicaciones graves. Aun así, la evidencia disponible es escasa y de baja calidad, por lo que son necesarios estudios prospectivos que la comparen con otras técnicas.

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