Técnicas de Prostatectomía Simple Robótica

Introducción

Las próstatas de más de ciento cincuenta gramos son poco frecuentes. Es cierto que hoy en día encontramos menos casos quirúrgicos de adenomas que han sido definidos en algunas guías clínicas como las norteamericanas como “muy grandes” (1) y no es menos cierto que muchos servicios disponen de urólogos con experiencia en enucleación endoscópica. Son clásicos los debates sobre si estos pacientes son indicación de cirugía endoscópica o no. Aunque la controversia está servida, es cierto que estos tamaños pueden conllevar peor manejo endoscópico por afectación de la uretra, necesidad de especialistas con más experiencia, tiempos de morcelación prolongados, etc. Una alternativa clásica ha sido la adenomectomía a cielo abierto, generalmente mediante la técnica quirúrgica descrita por Terence Millin en 1945 (2). En los últimos años se ha descrito esta misma técnica, pero por vía laparoscópica, especialmente desde la llegada de la cirugía robótica. Este abordaje ofrece los buenos resultados de la cirugía de adenomectomía según Millin, ahorrando del acceso transuretral, pero aporta los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, con menos sangrado, menos herida, menos dolor, etc. (3)

Nos planteamos describir a continuación la técnica quirúrgica paso a paso en los distintos tipos de prostatectomía simple robótica.

1. Material y colocación del paciente

La colocación del paciente será como para cualquier abordaje para cirugía pélvica con el robot Da Vinci o similar; 4 trócares en línea a nivel umbilical, con uno o dos trocares para el cirujano de campo. En nuestro caso se coloca un trócar de 12 mm en fosa iliaca derecha por donde se extrae el adenoma mediante morcelación manual con una pinza tipo Allis o similar. El otro trocarse sitúa entre los brazos tres y cuatro y es de 5mm.

Habitualmente se emplea en el brazo uno el prograsp, en el brazo dos la pinza bipolar, nuestra elección sería una bipolar fenestrada o forcé bipolar, que tiene mayor fuerza de tracción que la tipo Maryland. En el brazo tres colocamos la cámara de treinta grados salvo en casos de abordaje transvesical posterior, en el que recomendamos la de cero grados. En el brazo cuatro colocaremos la tijera, cambiándola por el portaagujas en la fase reconstructiva al final de la cirugía.

Una vez tenemos disecado levemente el adenoma es de gran utilidad el uso del Tenaculum, que facilita la tracción del adenoma.

En nuestra experiencia hemos realizado acceso extraperitoneal con laparoscopia convencional, pero transperitoneal en los casos de cirugía robótica por ser la técnica habitual en nuestro centro por criterios de espacio.

2. Tipo de adenomectomía

2.a. Adenomectomía TRAnsCapsular Anterior (ATRACA)

Esta sería la reproducción vía laparoscópica de la técnica descrita por Millin, con algunas pequeñas variaciones. Se accede al espacio preperitoneal, se identifica la próstata y el cuello vesical, se realiza una incisión transversal a 1 cm del cuello aproximadamente, y se progresa por el plano del adenoma hacia ambos lados. Se libera el adenoma hacia el ápex y hacia el cuello vesical, intentando discurrir siempre por el plano nacarado de la zona adenomatosa, preservando en la medida de lo posible gran parte de la vascularización con una disección minuciosa y coagulación bipolar y monopolar. En la zona anterior se debe ser especialmente cuidadoso con esto para no lesionar el rabdoesfinter, comprometiendo los resultados de continencia urinaria.

Una vez extraído el adenoma, se realiza según nuestra costumbre, la trigonización con una sutura continua, con un hilo barbado de tres ceros y una aguja de cinco octavos. Por último, se procede al cierre capsular y la colocación del drenaje. La sonda elegida sería una sonda de 22 charrieres con punta Dufour que se dejará durante cinco días, siendo dado de alta el paciente salvo incidencias en el día 2 postoperatorio.

Ventajas:

Las ventajas de esta técnica puede ser la familiaridad de la técnica quirúrgica, conocer las referencias anatómicas, y el acceso transcapsular, cuya sutura es menos problemático que otras.

Inconvenientes:

Es una técnica en la que el acceso a la vejiga es algo más difícil, siendo en ocasiones problemático en el manejo de casos con lóbulo medio grande o litiasis.

2.b. Adenomectomía TRAnsVesical Anterior (ATRAVA)

En este caso procederemos de igual manera la técnica anterior, pero en lugar de realizar una incisión transversal realizaremos una incisión longitudinal, transvesical, prolongándola o no hacia la capsula, de forma que tenemos un acceso más adecuado a la vejiga, que podremos abrir tanto cuanto necesitemos, en el caso de que haya lóbulos medios o litiasis. Sería por lo tanto mas parecido a la técnica descrita por Freyer, aunque normalmente prolongamos la incisión hacia la capsula

Ventajas:

Mejor acceso a la vejiga,

Inconvenientes:

Podemos prolongar el tiempo de cateterización de 5 a 7 días por la cistorrafia, y debemos realizar también el paso del acceso al espacio preperitoneal, salvo que realicemos un acceso extraperitoneal.

2.c. Adenomectomía TRAnsvesical Posterior (ATRAPO)

Esta es la técnica de elección en nuestro centro, habiendo ido modificando el acceso desde los anteriormente descritos hasta este, por encontrarnos más cómodos obteniendo mejores resultados.

Se trata de realizar una incisión en la pared posterior de la vejiga, o bien vertical o bien en U invertida, que nos permite acceder directamente a la vejiga, sin necesidad de descolgar la misma para acceder al espacio preperitoneal. Esto y aporta ciertas ventajas como ahorrar un tiempo quirúrgico, y en casos de cirugía de reparación de hernia por vía laparoscópica, cada vez más frecuentes, mantener el espacio extraperitoneal intacto.

Una vez accedemos, podemos colocar unos puntos de tracción en la pared vesical, y visualizamos perfectamente el trígono, los orificios ureterales, las litiasis si las hubiere, o el crecimiento intravesical de la próstata.

Nos acercamos al trígono, utilizando la cámara de 0 grados, que será más adecuada por ser más directa la visión, y no requerir inclinación, de forma que entrará menos en conflicto con los otros brazos, y marcamos toda la circunferencia del adenoma como si de una tumorectomía renal se tratase. N casos que no tengan crecimiento intravesical, raros en adenomas tan voluminosos, podemos acercarnos a la sonda vesical y desde ahí buscar el plano. Lo primero que nos llama la atención en este acceso es la directo que accedemos al plano de enucleación, sin que tengamos que abrir la capsula, evitando así esas incómodas venas capsulares.

Progresamos como en las otras técnicas por el plano del adenoma, aunque con la ventaja de que la dirección de nuestros instrumentos y la cámara esta alineada con la dirección de la uretra, por lo que podemos progresar mucho sin que nada nos impida ver bien, salvo el adenoma en cuestión. Si tenemos dificultad en su manejo o no podemos ver bien el ápex, un recurso siempre es extraer adenómeros seccionándolos, sin querer extraer todo de una pieza. De igual manera, si no vemos bien la uretra, podemos realizar una incisión longitudinal identificando la sonda y siguiéndola hacia el ápex.

Una vez extraemos el adenoma, realizamos hemostasia con energía bipolar cuidadosa, y en nuestro caso colocamos una espuma hemostática en la “lodge” prostática y una compresa para hacer hemostasia por compresión. Mientras introducimos el adenoma en una bolsa, previamente seccionado en varios fragmentos, para facilitar su extracción posterior.

Procederemos finalmente a una sutura circunferencial hemostática con dos agujas de cinco octavos, con hilo barbado, de tres ceros, y a colocar una sonda vesical de veintidós charrieres y punta Dufour que dejaremos durante siete días.

Cerraremos la vejiga con sutura barbada en dos planos, y dejaremos un drenaje en el brazo uno, que se retirará salvo fuga de orina u otra complicación al día siguiente. EL paciente será dado de alta el paciente salvo incidencias, al segundo día postoperatorio.

Ventajas:

Acceso directo a la vejiga evitando el Retzius, posibilidad de extraer litiasis más fácilmente, visualización de orificios ureterales, enucleación de adenomas con lóbulo medio más fácil, buena visión de plano de disección.

Inconvenientes:

Cistorrafia algo más aparatosa, con riesgo de fuga si cierre defectuoso, con más tiempo de cateterización vesical. No posibilidad de acceso extraperitoneal fácilmente, salvo con puerto único transvesical.

Conclusión

En nuestra experiencia, a pesar de ser un centro de gran volumen con técnicas endoscópicas consolidadas como la enucleación endoscópica con láser, o la vaporización prostática “AquaBeam”, la adenomectomía o prostatectomía simple tiene su lugar y su indicación. Adenomas muy grandes, pacientes con estenosis de uretra o cirugías previas que incrementan el riesgo de lesión uretral mediante endoscopia, o casos con múltiples litiasis intravesicales que prolongan el tiempo quirúrgico, son pacientes candidatos a prostatectomía simple. El acceso laparoscópico asistido por robot ofrece las ventajas de la cirugía de mínima invasión, pero facilita mucho los gestos quirúrgicos en comparación con la cirugía laparoscópica e incluso con la cirugía a cielo abierto.

Nuestra evolución en cuanto a la técnica quirúrgica, como descrita previamente, ha ido hacia la cirugía transvesical con preservación del espacio preperitoneal (ATRAPO) que es la que realizamos en la actualidad.

Referencias

1. Roehrborn MD, Stoffel JT, Welliver C, McVary KT; AUA BPH Guideline Amendment Panel. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Guideline. AUA; 2023 amendment
2. Millin T. Retropubic prostatectomy; a new extravesical technique. Br J Urol. 1945;17(2):149-157. doi:10.1111/j.1464-410X.1945.tb10597.x
3. Morozov, A., Bogatova, S., Bezrukov, E. et al. A systematic review of robot-assisted simple prostatectomy outcomes by prostate volume. World J Urol 42, 565 (2024). https://doi.org/10.1007/s00345-024-05264-y