Pietro Moscatiello, Claudia Zaccaro, Iñigo Lopez-Diez, Julmar Ascencios-Vargas, Ignacio Moncada.
Hospital Universitario la Zarzuela, Madrid.
Resumen
La cirugía robótica de puerto único representa una de las últimas etapas en la evolución de la cirugía mínimamente invasiva urológica. El sistema da Vinci Single Port (SP) fue desarrollado específicamente para superar algunas de las limitaciones asociadas tanto a las plataformas robóticas multipuerto convencionales como a las primeras experiencias de cirugía laparoscópica y robótica de acceso único. Desde su aprobación para indicaciones urológicas por la Food and Drug Administration (FDA) en 2018, la plataforma ha sido aplicada en un amplio espectro de procedimientos, incluyendo prostatectomía radical, nefrectomía parcial, pieloplastia y diversas reconstrucciones del tracto urinario.
La evidencia disponible demuestra que el sistema SP es técnicamente viable y seguro cuando se utiliza en centros con experiencia en cirugía robótica. Sus principales ventajas potenciales incluyen la reducción del número de incisiones, una mayor versatilidad de acceso y la posibilidad de desarrollar estrategias quirúrgicas altamente individualizadas. Sin embargo, la evidencia actual no ha demostrado de forma consistente una superioridad oncológica o funcional frente a las plataformas multipuerto convencionales. Además, persisten desafíos relacionados con la capacidad de tracción tisular, la asistencia quirúrgica, los costes de implementación y la necesidad de estudios comparativos de alta calidad.
El futuro de la cirugía robótica de puerto único dependerá de la generación de evidencia prospectiva robusta, de la definición de indicaciones específicas y de la evolución de nuevas plataformas tecnológicas que están comenzando a competir en este campo.
Introducción
La cirugía robótica ha transformado profundamente la práctica urológica durante las últimas dos décadas. La introducción de los sistemas da Vinci permitió combinar los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva con una visión tridimensional de alta definición, instrumentos articulados y una ergonomía superior a la de la laparoscopia convencional. Estas características favorecieron la expansión progresiva de la cirugía robótica en procedimientos oncológicos, reconstructivos y funcionales, convirtiéndola en una herramienta fundamental dentro del arsenal terapéutico de la urología moderna.
Paralelamente al desarrollo de las plataformas multipuerto, surgió el interés por reducir aún más la invasividad quirúrgica mediante la disminución del número de incisiones. Este objetivo impulsó el desarrollo de la cirugía laparoscópica de puerto único (LESS) y de la cirugía transluminal endoscópica por orificios naturales (NOTES). Aunque ambas estrategias demostraron su factibilidad, su adopción fue limitada debido a importantes dificultades técnicas, entre ellas la pérdida de triangulación, la colisión instrumental, las limitaciones ergonómicas y la complejidad de las maniobras reconstructivas intracorpóreas.
El sistema da Vinci SP surgió como respuesta a estas limitaciones. Diseñado específicamente para cirugía robótica de acceso único, incorpora una arquitectura instrumental orientada a preservar las ventajas de la cirugía robótica convencional mientras reduce la agresión parietal y amplía las posibilidades de acceso quirúrgico. Desde su introducción en la práctica clínica, la plataforma ha generado un creciente interés por su potencial para facilitar abordajes alternativos y desarrollar estrategias quirúrgicas más personalizadas.
Evolución tecnológica y características diferenciales del sistema SP
El sistema da Vinci SP constituye la primera plataforma robótica diseñada específicamente para cirugía de puerto único. A diferencia de los sistemas multipuerto convencionales, introduce una cámara tridimensional articulada y tres instrumentos robóticos completamente articulados a través de una única cánula de acceso. Una vez alcanzada la cavidad de trabajo, los instrumentos se despliegan de forma independiente, recreando la triangulación intracorpórea necesaria para la disección y reconstrucción quirúrgica.
La principal innovación tecnológica reside en los instrumentos EndoWrist SP, que incorporan una articulación adicional denominada elbow o “codo”. Este elemento proporciona un grado extra de libertad y permite generar ángulos de trabajo imposibles de conseguir con las primeras generaciones de cirugía LESS. Gracias a esta configuración, el sistema mejora la maniobrabilidad intracorpórea y reduce algunos de los problemas históricos asociados al acceso único, especialmente la pérdida de triangulación y la colisión entre instrumentos.
Además de sus características mecánicas, la plataforma conserva los elementos que han definido el éxito de la cirugía robótica moderna: visión tridimensional de alta definición, filtrado del temblor fisiológico, escalado de movimientos y una ergonomía operatoria favorable. Estas características han facilitado la transición desde las plataformas multipuerto, particularmente entre cirujanos con experiencia previa en cirugía robótica.
Sin embargo, la verdadera aportación del sistema SP trasciende la simple reducción del número de incisiones. Su arquitectura permite utilizar diferentes trayectorias de acceso, incluyendo abordajes transperitoneales, extraperitoneales, transvesicales y transperineales. Asimismo, la posibilidad de modificar la orientación de la cámara y de los instrumentos desde una única incisión permite acceder a diferentes compartimentos anatómicos sin necesidad de nuevos puertos ni reposicionamiento del paciente. Esta versatilidad ha impulsado el concepto de tailored surgery o cirugía personalizada, adaptando la estrategia quirúrgica a las características anatómicas y funcionales de cada paciente.
Aplicaciones clínicas actuales
La experiencia clínica acumulada desde la aprobación del sistema SP ha demostrado su aplicabilidad en un amplio abanico de procedimientos urológicos.
La prostatectomía radical continúa siendo el procedimiento más estudiado. Las series publicadas muestran elevadas tasas de éxito técnico, escasas conversiones y resultados oncológicos y funcionales comparables a los observados con plataformas multipuerto cuando los procedimientos son realizados por equipos experimentados. Particular interés han despertado los abordajes extraperitoneales y transvesicales, que podrían ofrecer ventajas específicas en determinados grupos de pacientes.
Fig 1. Acceso SP con Alexis
La cirugía renal constituye otra de las principales áreas de aplicación. La nefrectomía radical, la nefrectomía parcial y la pieloplastia han sido reproducidas con éxito mediante cirugía robótica de puerto único. Los estudios disponibles sugieren resultados perioperatorios comparables a los obtenidos con cirugía robótica convencional, incluyendo tiempos quirúrgicos, pérdidas hemáticas y tasas de complicaciones similares en centros con experiencia.
La cirugía reconstructiva representa probablemente uno de los campos con mayor potencial para esta tecnología. La capacidad de realizar suturas intracorpóreas precisas en espacios anatómicos reducidos ha favorecido su aplicación en procedimientos como la reimplantación ureteral, la reparación de estenosis ureterales, las reconstrucciones complejas del tracto urinario, así como determinadas intervenciones de suelo pélvico, incluyendo la corrección del prolapso de órganos pélvicos y el tratamiento de la incontinencia urinaria. Las experiencias publicadas muestran resultados funcionales favorables y una elevada satisfacción de los pacientes, aunque el seguimiento disponible continúa siendo relativamente limitado.
Más recientemente, el sistema SP ha comenzado a explorarse en cirugía suprarrenal, cirugía funcional pélvica y otras intervenciones reconstructivas avanzadas, reflejando la creciente versatilidad de la plataforma.
Evidencia clínica disponible
La evidencia actual respalda la seguridad y factibilidad del sistema SP en una amplia variedad de procedimientos urológicos. Las tasas de conversión a cirugía abierta o multipuerto son generalmente bajas y los perfiles de complicaciones resultan comparables a los observados con otras plataformas robóticas cuando existe una adecuada selección de pacientes y experiencia quirúrgica.
Los resultados perioperatorios comunicados son igualmente favorables. Diversos estudios han descrito pérdidas hemáticas reducidas, estancias hospitalarias cortas y una recuperación postoperatoria rápida. Asimismo, algunas series sugieren posibles beneficios en términos de dolor postoperatorio, satisfacción cosmética y recuperación funcional precoz derivados de la utilización de una única incisión quirúrgica.
No obstante, la interpretación de estos resultados requiere cautela. La mayoría de los estudios disponibles corresponden a series de casos, cohortes retrospectivas y experiencias institucionales con un número limitado de pacientes. La heterogeneidad metodológica y la escasez de seguimiento a largo plazo dificultan la obtención de conclusiones definitivas.
Ventajas y limitaciones
Las principales ventajas potenciales del sistema SP incluyen una menor agresión parietal, mejores resultados cosméticos, una elevada versatilidad de acceso y la posibilidad de desarrollar procedimientos altamente personalizados. La capacidad de acceder a un mismo órgano mediante diferentes trayectorias quirúrgicas y de alcanzar distintos compartimentos anatómicos desde una única incisión constituye una de sus características más distintivas.
Fig. 2 Cicatriz umbilical post operatoria
Fig.3 Cicatriz 6 meses post operatoria
Desde el punto de vista técnico, la arquitectura específica del sistema permite recuperar gran parte de la triangulación perdida en las primeras experiencias de cirugía LESS, facilitando procedimientos reconstructivos complejos y ampliando el campo de aplicación de la cirugía de acceso único.
Sin embargo, persisten limitaciones inherentes a esta tecnología. La concentración de todos los instrumentos en un único punto de entrada puede reducir el espacio efectivo de trabajo y limitar la generación de vectores amplios de tracción y contratracción tisular. Asimismo, la fuerza de tracción disponible puede ser inferior a la obtenida con plataformas multipuerto durante determinadas maniobras complejas.
Otro desafío relevante es la asistencia quirúrgica. El acceso restringido puede dificultar la aspiración continua, la introducción de instrumentos auxiliares, la retracción tisular adicional y la resolución rápida de incidencias intraoperatorias. Finalmente, la implementación del sistema SP requiere una inversión tecnológica significativa, una curva de aprendizaje específica y programas estructurados de formación.
Comparación con la cirugía multipuerto y con LESS/NOTES
Hasta la fecha, la evidencia disponible no ha demostrado una superioridad oncológica ni funcional consistente del sistema SP frente a las plataformas robóticas multipuerto convencionales. Los resultados publicados son globalmente comparables en términos de márgenes quirúrgicos, complicaciones y recuperación funcional.
No obstante, la principal aportación del sistema SP podría residir en su capacidad para facilitar abordajes alternativos y desarrollar estrategias quirúrgicas personalizadas que no son fácilmente reproducibles mediante plataformas multipuerto.
Por otra parte, el sistema SP representa la culminación tecnológica de los conceptos introducidos previamente por LESS y NOTES. Aunque ha logrado superar muchas de las limitaciones históricas de estas técnicas, algunos desafíos inherentes a la cirugía de acceso único continúan presentes.
Perspectivas futuras
El futuro de la cirugía robótica de puerto único estará condicionado por la evolución tecnológica, la generación de evidencia clínica de alta calidad y la sostenibilidad económica de estas plataformas.
La aparición de nuevas plataformas como SHURUI Single Port ha iniciado una nueva etapa de competencia tecnológica que podría favorecer la innovación y reducir progresivamente los costes asociados a la cirugía robótica.
Paralelamente, serán necesarios estudios prospectivos multicéntricos y comparaciones rigurosas que permitan definir con precisión las indicaciones óptimas del sistema SP y determinar su impacto sobre los resultados oncológicos, funcionales y de calidad de vida.
Asimismo, la expansión de las indicaciones reconstructivas y el perfeccionamiento de los abordajes alternativos podrían consolidar el papel del SP como una herramienta especialmente útil en procedimientos complejos donde la personalización quirúrgica represente un valor añadido para el paciente.
Conclusiones
El sistema da Vinci Single Port representa una de las innovaciones más relevantes en la evolución reciente de la cirugía robótica urológica. Su diseño específico para cirugía de puerto único ha permitido superar muchas de las limitaciones históricas de las técnicas LESS y ampliar las posibilidades de la cirugía mínimamente invasiva mediante abordajes alternativos y estrategias quirúrgicas individualizadas.
La experiencia clínica acumulada demuestra que se trata de una plataforma segura, reproducible y técnicamente viable para múltiples procedimientos urológicos. Sin embargo, la evidencia disponible todavía no ha demostrado una superioridad clínica consistente frente a las plataformas robóticas multipuerto convencionales.
En definitiva, el sistema da Vinci SP no debe interpretarse únicamente como una evolución orientada a reducir el número de incisiones, sino como una plataforma capaz de ampliar las posibilidades de individualización del tratamiento quirúrgico. Su capacidad para facilitar abordajes alternativos, acceder a diferentes compartimentos anatómicos desde una única incisión y adaptarse a las características específicas de cada paciente sitúa el concepto de tailored surgery en el centro de su propuesta de valor. En este contexto, la cirugía robótica de puerto único podría consolidarse en los próximos años como una herramienta clave dentro de una urología cada vez más personalizada, precisa y centrada en el paciente.
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