Nuevos tratamientos ablativos para la hiperplasia benigna de próstata: Rezum y Aquablation

Introducción

Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) han evolucionado para intentar disminuir la morbilidad asociada la cirugía tradicional y al mismo tiempo mantener la eficacia a largo plazo. Los más novedosos incluyen el uso de láseres (láser verde, Holmio, Tulio, Diodo), stents intraprostáticos (iTind; Medi-Tate, Or Akiva, Israel), Urolift (Neotract, Pleasanton, CA, EEUU), terapia con vapor de agua Rezum (Bostin Scientific, Marlborough, MA, EEUU), e hidroablación (Aquablation) robótica con el sistema Aqueabeam (PROCEPT Biorobotics, Redwood Shores, CA, EEUU).

Mientras que el principal objetivo del uso de láseres fue reducir las complicaciones relacionadas con el sangrado, las nuevas tecnologías como Urolift, Rezum y Aqueabeam han sido desarrolladas para disminuir los efectos adversos relacionados con la función sexual.

En esta breve revisión narrativa describiremos dos técnicas novedosas para el tratamiento de la HBP: Rezum y Aquablation. Aunque ambas utilizan agua para lograr su objetivo quirúrgico de ablación, y mantienen resultados excelentes en preservación de funciones sexuales como la eyaculación, su mecanismo de acción es totalmente distinto.

Terapia térmica con vapor de agua Rezum

Técnica:

El sistema Rezum (Bostin Scientific, Marlborough, MA, EEUU) utiliza radiofrecuencia para generar energía térmica en forma de vapor de agua estéril que permite un tratamiento transuretral de zonas de HBP. El sistema incluye un generador que produce la energía de radiofrecuencia y un dispositivo mediante el cual se acopla un cistoscopio y se administra la energía dentro de la próstata en ráfagas de vapor (Figura 1).

Figura 1. El sistema Rezum consiste en un generador de radiofrecuencia que es reutilizable y no estéril y un dispositivo de administración que es de un solo uso y estéril (1).

A través de la visión proporcionada por el cistoscopio, el urólogo puede estimar la zona a tratar y determinar cuantas aplicaciones serán necesarias en cada lóbulo. La energía térmica se aplica mediante una aguja retráctil que se inserta en el tejido prostático periuretral. La aplicación del  calor del vapor de agua genera cambios de temperatura en los tejidos de hasta 70 ºC que provocan necrosis celular inmediata. Posteriormente, las células desnaturalizadas se reabsorberán y esto provoca una reducción del volumen prostático periuretral. Durante el procedimiento, siempre bajo visión, la energía de aplica en ráfagas de nueve segundos empezando 1cm distal al cuello vesical. Tras cada aplicación, la ajuga se retrae y se mueve 1 cm más distal. La transmisión de energía y la posterior necrosis tisular se produce mayormente en una profundidad de 1 a 2cm, ofreciendo un margen de seguridad para la zona periférica (1,2).

Dependiendo de la anatomía prostática individual, se requieren de 4 a 5 aplicaciones de energía en promedio para un tratamiento. La anestesia durante el procedimiento puede ser oral solamente, bloqueo nervioso prostático más sedantes vía oral, o incluso anestesia general. El tiempo de duración del procedimiento no ha sido formalmente reportado en la literatura hasta el momento. En un reporte del Newcastle Assessment Centre, entre las opiniones de líderes clave, un procedimiento puede durar entre 17 y 25 minutos (3). El grupo de Johnston et al. describieron en una serie de 181 procedimientos una media de tiempo de 17.5 minutos (4).

El paciente puede ser dado de alta el mismo día o tras ingreso hospitalario de una noche. El uso de sonda vesical tras la intervención va a discreción del cirujano, factores como la cantidad de tejido tratado y la capacidad miccional previa a la cirugía pueden influir. Lo más habitual es que la sonda vesical se retire entre los 2 y 7 días tras la intervención.

Figura 2. El dispositivo de administración y la aguja que emite el vapor. La aguja permanece dentro del dispositivo hasta que es desplegada dentro del tejido prostático por acción del urólogo. La aguja es flexible y tiene un trenzado de silicona con 12 pequeños agujeros espaciados alrededor de su punta a intervalos de 120 º para administrar el vapor de forma uniforme y circunferencial (1).

Evidencia:

En el momento actual existe evidencia limitada sobre el tratamiento con Rezum, hay un solo ensayo clínico en el que los pacientes fueron aleatorizados a recibir Rezum o un procedimiento simulado (sham procedure) con apertura del ciego a los 3 meses. (5). Los criterios de inclusión fueron hombres >50 años, con una puntuación del cuestionario International Prostate Symptoms Score (IPSS) >13, flujo máximo (Qmax) <15ml/s, y un volumen prostático de 30-80cc. Se demostró una mejoría significativa a los tres meses (IPSS -11.2 +/-7.6 puntos; Qmax: 6.2 +/- 7.1ml/s) que continuó estable en el control a los 4 años. Además, existen dos estudios retrospectivos que incluían alrededor de 250 pacientes en total, aunque con una variabilidad mayor de sus características basales. Estos estudios también demostraron una mejoría significativa en el IPSS, Qmax y residuo postmiccional hasta los 12 meses (6,7).

Rezum parece tener un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. La mayoría de los acontecimientos adversos encontrados fueron grado 1 o 2 de la clasificación de Clavien Dindo, e incluían retención aguda de orina, disuria, urgencia, hematuria o infección del tracto urinario (1,2,5–7). Con respecto a la preservación de la función sexual, no se encontró una disminución en la tasa de erecciones, y las tasa de aneyaculación fueron llamativamente bajas (2.9 – 3.1%) en los análisis a los dos años de la intervención  (7,8). A pesar de estos datos, la evidencia sobre función sexual tiene que ser analizada más específicamente.

Una revisión sistemática importante estableció en sus conclusiones que Rezum proporciona una mejoría en la sintomatología secundaria a HBP que excede los umbrales mínimos de diferencia clínicamente significativos, preserva la función sexual, y tiene una baja tasa de re-tratamiento a los 4 años (9).

Otra revisión sistemática realizada por Cochrane, concluyó que la certeza de la evidencia era de moderada a muy baja, siendo las limitaciones de los estudios y la imprecisión de resultados, las razones culpables para la degradación de la evidencia (10).

La principal razón por la que las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU) aún no incluyen en sus recomendaciones al tratamiento con Rezum, es que hasta el momento no hay estudios comparándolo con otros tratamientos quirúrgicos (11). A pesar de que la mejoría sintomática se mantuvo estable hasta los 4 años de seguimiento, y las tasas de necesitar otra intervención fueron bajas (4.4% después de 4 años) (5) se necesitan más datos de ensayos aleatorizados y controlados, especialmente en un rango de población menos homogéneo y con volúmenes prostáticos mayores para estimar los alcances finales de Rezum.

Terapia de hidroablación robótica de la próstata con sistema Aquabeam

La hidroablación robótica de la próstata (Aquablation) es un tratamiento que utiliza imágenes de ecografía prostática y de cistoscopia en tiempo real para guiar una ablación semiautónoma utilizando un chorro de agua a alta velocidad sin energía térmica. Este sistema permite al urólogo realizar una planificación precisa y exacta de la zona transicional, mientras se respetan las estructuras involucradas en la continencia y función eyaculatoria (12).

La hidroablación se realiza utilizando el sistema Aquabeam (PROCEPT Biorobotics, Redwood Shores, CA, EEUU), el cuál consta de tres componentes principales: la unidad de planificación (CPU), la consola y la pieza de mano que tiene un endoscopio incluido (Figura 3).

Figura 3. Sistema Aquabeam para realizar hidroablación robótica de la próstata (13).

Técnica:

El paciente se coloca en la posición de litotomía, ya sea con anestesia regional o general, se debe administrar profilaxis antibiótica de acuerdo a los patrones de resistencia microbiana locales. Se colocan dos brazos articulados a ambos lados de la mesa quirúrgica, en el derecho se anclará el ecógrafo transrectal y en el izquierdo la pieza de mano (Figura 4).

Figura 4. La posición de la consola, brazo articulado con ecografía transrectal a la derecha y brazo articulado con pieza de mano y cistoscopio a la izquierda (14).

Mediante ecografía transrectal biplanar en tiempo real y a la vez, visualización endoscópica transuretral, el urólogo es capaz de distinguir de forma precisa la cápsula prostática, el veru montanum, los ductos eyaculadores y el cuello vesical. Una vez que se han obtenido las imágenes deseadas, se realiza la planificación de las áreas que recibirán la hidroablación (Figura 5).

Figura 5. Planificación de la zonas que recibirán terapia de hidroablación robótica. En la imagen de la derecha, se observa en naranja las zonas donde se realizará una hidroablación controlada respetando el veru montanum y los ductos eyaculadores (14).

Una vez finalizada la planificación, bajo el control del urólogo, el sistema Aqueabeam dirige el chorro de agua a alta velocidad a través del brazo robótico con movimientos longitudinales y de rotación para así realizar la hidroablación precisa del tejido prostático en un período muy corto de tiempo (Figura 6). En caso de ser necesario, el urólogo puede detener el procedimiento en cualquier momento, y gracias a la visualización de la hidroablación en tiempo real con la ecografía, se puede ajustar la longitud, el ángulo y la profundad de chorro, y así respetar el esfínter urinario externo y las estructuras encargadas de la eyaculación.

Figura 6. Visualización del chorro de agua al inicio de la hidroablación y su relación con el ecógrafo transrectal (14).

A pesar de que en los primeros estudios se recomendaba utilizar un dispositivo de tracción de la sonda vesical inmediatamente tras la hidroabalación para el control de la hematuria, actualmente se recomienda introducir un resectoscopio 24-26Ch y realizar coagulación selectiva de los vasos del cuello vesical con energía bipolar o monopolar. Mediante esta técnica se pueden obtener resultados de hemostasia similares a los de la enucleación de próstata con láser de holmio (HoLEP) (15). Tras finalizar todo el procedimiento, se puede realizar una aspiración manual del tejido residual y posterior colocación de una sonda vesical de 3 luces para lavado vesical continuo. Los pacientes permanecen con la sonda hasta el aclaramiento de hematuria y son dados de alta a las 36-48 horas sin sonda vesical.

Evidencia:

El estudio WATER, publicado en 2018, fue un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, comparando Aquablation con resección transuretral de próstata (RTUP) en pacientes con volúmenes entre 30 y 80cc. Aunque el tiempo operatorio total no fue diferente (33 versus 36 minutos), el tiempo de ablación/resección fue mucho menor en el grupo que recibió Aquablation (4 versus 27 minutos) observando una clara mejoría en el cuestionario IPSS (-16.9 y -15.1, respectivamente) en ambos grupos a los 6 meses (16). Este estudio demostró la no inferioridad de Aquablation comparado con la técnica de referencia (RTUP) con respecto a IPSS, Qmax, calidad de vida, residuo postmiccional y seguridad, además de un tiempo de quirúrgico de hidroablación mucho menor que el de resección. Posteriormente, un estudio prospectivo de 118 pacientes demostró resultados de eficacia similares con un perfil bajo de complicaciones (17).

En los siguientes años, analizando a los mismos pacientes del estudio WATER, se observó que los resultados de mejoría sintomática se mantenían tras 1, 2 y 3 años de la intervención (18–20). Además, un análisis de subgrupo del estudio WATER (16) concluyó que en los pacientes con próstata más grandes y más complejas, la hidroablación se asoció con un mayor alivio sintomático, un mejor perfil de seguridad, y una tasa muy inferior de aneyaculación (21).

Posteriormente, el estudio prospectivo multicéntrico WATER II, en el que se incluían pacientes con un volumen prostático superior (80 – 150cc) demostró una mejoría en la media de IPSS (de 23 puntos al inicio a 5.9 puntos), mejoría en calidad de vida (IPSS), y una reducción significativa del residuo postmiccional a los 6 meses (22). Los resultados de análisis tras un año demostraron una mejoría significativa en el Qmax y en el residuo postmicional, especialmente en aquellos que presentaban residuo mayor de 100cc al inicio. Cabe destacar que ningún paciente de este grupo precisó de otro tratamiento invasivo para HBP (23).

En una comparación de los estudios WATER y WATER II a los dos años de seguimiento de ambos, se observó que los resultados se mantenían a través del tiempo en puntuación de IPSS y flujo urinario. Las tasas de re-tratamiento fueron del 4% en el estudio WATER y del 2% en el estudio WATER II (24).

Con respecto a seguridad y tolerabilidad, el tratamiento con Aquablation también asoció menores tasas de complicaciones  grado 1 y 2 de la clasificación de Clavien-Dindo a los 3 meses en comparación con los que recibieron una RTUP (26% versus 42%). Uno de los datos más destacables es el menor ratio de aneyaculación en los pacientes que recibieron tratamiento con Aquablation (10% versus 36%) (25). En los pacientes del estudio WATER II se observaron eventos relacionados con sangrado en 14 pacientes (13.9%), un 7.9% requirió trasfusiones sanguíneas, un 3% tuvo que volver a quirófano para coagulación, y un 3% precisó ambos tratamientos (22). Los eventos relacionados con sangrados en estos primeros estudios llevaron a cambiar la práctica de hemostasia posterior a la hidroablación, pasando de métodos de tracción, a una coagulación selectiva los vasos sangrantes en el cuello vesical (15).

Un estudio retrospectivo en el que se compararon 167 casos de Aquablation con coagulación bipolar selectiva de los vasos del cuello contra 215 casos de HoLEP, encontró similares tasas de disminución de hemoglobina postoperatoria, necesidad de trasfusiones y complicaciones relacionadas con hematuria (15). Esta claro que para una correcta comparación entre ambas técnicas se necesita un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, el cuál ya está en marcha. El estudio Athelete, plantea reclutar 120 pacientes que serán aleatorizados y seguidos durante 5 años con el objetivo de demostrar la no inferioridad de Aquablation versus HoLEP en próstatas de tamaño mayor (26).

El respetar los ductos eyaculadores y las zonas de tejido alrededor del veru montanum, más la ausencia de energía térmica en el lecho prostático (coagulación selectiva solamente en cuello vesical) se cree que son la clave para la preservación de la eyaculación tras el procedimiento (27). La eyaculación anterógrada se llegó a preservar en un 90% de pacientes intervenidos en el ensayo clínico WATER, obteniendo una tasa superior a la encontrada tas la RTUP en le seguimiento a los 3 años (17,19).

Recientemente se han publicado los resultados del estudio WATER tras 5 años de seguimiento a los pacientes. Se demostró que la reducción en puntuación de IPSS se mantiene tras 5 años, siendo esta más notable en próstatas ≥50cc, además de una mejoría mantenida en el Qmax. La necesidad de recibir un re-tratamiento a los 5 años fue un 51% menor en el grupo de Aquablation comparado con RTUP, y la tasa de aneyaculación fue significativamente menor (7% versus 25%; p=0.0004) (28).

El tratamiento con Aquabeam tiene la suficiente evidencia para entrar dentro de las recomendaciones de tratamientos quirúrgicos para HBP por las guías de la EAU, siempre y cuando se les informe a los pacientes del ligero aumento en el riesgo de sangrado y la falta de información de estudios a largo plazo (11). Hasta el momento sabemos que ofrece resultados funcionales no inferiores a la RTUP en tamaños de 30 – 80cc (28), y se esta estudiando la no inferioridad a HoLEP en próstatas de tamaños mayores (80 – 150cc) (26), en donde se espera que esta técnica pueda ofrecer más beneficios (21,23,28).

Conclusiones:

El sistema Rezum ofrece una mayor versatilidad en cuando a transporte del equipo, tipos de anestesia requeridos, rapidez del procedimiento, y uso del mismo en sitios fuera del quirófano (salas de procedimientos). El perfil de seguridad, tolerabilidad, y preservación de la función sexual es bueno, aunque el tiempo de sondaje es superior en algunas ocasiones a los pacientes intervenidos con RTUP, HoLEP o Aquablation. No existen hasta la fecha ensayos clínicos aleatorizados para demostrar un mayor grado de evidencia, por lo que aún no se incluye en las recomendaciones de la EAU.

La terapia con Aquablation ofrece una planificación y precisión más exactas que cualquier otra técnica hasta el momento, gracias al uso simultáneo de la ecografía transrectal y de la ejecución guiada de forma robótica. Debe realizarse en quirófano, bajo anestesia regional o general, y al finalizar la ablación requiere una correcta coagulación de los vasos sanguíneos del cuello vesical para obtener una hemostasia adecuada. Además de múltiples estudios prospectivos observacionales, existe evidencia comparándola con RTUP y demostrando no sólo la no  inferioridad en sintomatología y parámetros de flujometría, sino que también un menor tiempo de resección tisular, y una mayor preservación de la eyaculación con resultados hasta los 5 años se seguimiento. Por lo mencionado previamente, la terapia con Aquablation esta recomendada por las guías de la EAU como uno de los tratamientos para HBP.

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