Neuromodulación sacra: ¿cómo y para quiénes?

A. INTRODUCCIÓN

La neuromodulación sacra (NMS) forma parte de nuestro arsenal terapéutico desde hace décadas, no obstante, no está disponible en todos los hospitales de nuestra Comunidad por implicar elevado coste y requerir para su ejecución especialistas entrenados.

Se trata de una técnica mínimamente invasiva que pretende neuromodular a nivel periférico y central gracias al estímulo del arco reflejo sacro patológico⁽¹⁾. A través de la estimulación de vías nerviosas, modifica la actividad vesicoesfinteriana y la sensibilidad nociceptiva patológica mediante interacciones sinápticas; lo que permite recuperar su funcionamiento normal^(1,2).

La técnica quirúrgica se desarrolla en dos tiempos espaciados por 2-3 semanas. En el primer abordaje, que será detallado en otro artículo de esta serie editorial, se coloca el electrodo permanente en el foramen sacro S3 mediante abordaje percutáneo ^1,3). Para ello es imprescindible que el paciente retransmita sus sensaciones sensitivas, así como es necesario que monitoricemos las motoras. Si pasadas 2-3 semanas refiere mejoría de la clínica al menos en un 50%, tanto a nivel subjetivo como medido en cuestionarios, podremos afirmar la integridad del arco reflejo sacro y planificar el segundo tiempo que consistirá en la colocación de la batería. En caso de dudas se puede plantear la modificación de los parámetros del estimulador temporal, la repetición de la exploración de la raíz sacra o bien la estimulación bilateral^(1,3).

Aunque el procedimiento puede parecer sencillo no está exento de riesgos y complicaciones (dolor, migración del electrodo…), siendo la más temida la infección del material protésico⁽³⁾, y como todo en nuestra especialidad, requiere de entrenamiento específico por parte del Urólogo y lo que es igual de relevante y dónde se hará hincapié en este artículo, de la adecuada selección del paciente para obtener el éxito pretendido.

B. OBJETIVOS

Determinar qué perfil de patologías podremos beneficiar con la indicación del neuromodulador sacro, perfilar en qué pacientes muestra más efectividad según la evidencia en la literatura y nuestra experiencia en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

En segundo plano, plantear nuevas vías de investigación en patologías frecuentemente descartadas como las de origen neurogénico y destacar su importante papel en cuadros crónicos e invalidantes de incontinencia doble (urinaria y fecal).

C. INDICACIONES

Los criterios de selección más extendidos en los estudios publicados son la edad >16 años, la capacidad vesical >100ml, ausencia de incontinencia de esfuerzo significativa, ausencia de alteraciones mayores en el tracto urinario superior y diagnóstico de una patología crónica sin respuesta a líneas previas^(1,2).

Las contraindicaciones clásicas para la neuromodulación sacra son⁽¹⁾:

Una vez aclarados estos puntos, conviene desgranar las características de los pacientes que podrán beneficiarse de la neuroestimulación sacra (NMS):

1. VEJIGA HIPERACTIVA (VH)

Las recomendaciones realizadas por las principales asociaciones de Urología (Americana, Europea e Internacional de Continencia) defienden la indicación de la NMS como tratamiento de tercera línea en pacientes seleccionados con síntomas de VH severos y refractarios a tratamiento previo así como una segunda línea para pacientes que no han tolerado o no son candidatos a otras terapias y están dispuestos a someterse a un procedimiento invasivo, con grados de evidencia y recomendación elevados^(3,4,).

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) ha desarrollado varios estudios aleatorizados, prospectivos, multicéntricos (12 centros) que incluyeron a 80 pacientes con VH sin incontinencia con seguimiento a 2 años, demostrando una reducción significativa del total de micciones por día, con un 56% presentando una reducción del 50% o más en su media de micciones diarias⁽⁵⁾.

En el caso de pacientes con VH con incontinencia asociada los resultados también fueron positivos a medio y largo plazo. Estudios aleatorizados, prospectivos y multicéntricos demostraron una reducción significativa del número de episodios de IU, de la gravedad y el número de absorbentes usados a diario en el grupo de NMS en comparación con el grupo control^(5,6).

El 10% de los pacientes precisó retirar el dispositivo por falta de eficacia, disfunción intestinal o dolor y no se registraron lesiones permanentes⁽⁶⁾.

Considerando la evidencia disponible podemos afirmar que se ha demostrado que la NMS es un tratamiento seguro y efectivo para pacientes con VH ^(5,6).

2. DISFUNCIONES DE VACIADO QUE CURSAN CON RETENCIÓN URINARIA DE ORIGEN NO OBSTRUCTIVO.

Según la ICS la NMS es un tratamiento eficaz para la disfunción miccional sin origen obstructivo (con o sin retención completa) y el síndrome de Fowler.

A todos estos pacientes debemos entrenarlos en el cateterismo libre intermitente, ya que es su base de tratamiento, sin embargo, algunos no consiguen aprender a hacerlo o no están satisfechos con su realización, por lo que deberíamos considerar la NMS⁽²⁾.

Un estudio prospectivo y aleatorizado que incluyó 12 centros y 177 pacientes con disfunción de vaciado no obstructiva demostró una tasa de éxito clínico del 71% después de 5 años del implante de NMS. Se realizó una prueba con neuroestimulación periférica en todos ellos y aquellos con respuesta satisfactoria fueron considerados para NMS. Tras 18 meses, el 70% de los pacientes mostró una reducción de más del 50% en el volumen por cateterismo. Publicaciones posteriores mostraron que 69% de los pacientes con NMS eliminó el sondaje a los 6 meses y un 14% adicional tuvo una reducción de más del 50% en el volumen por cada cateterismo. Además, una inactivación de corto plazo del NMS mostró un aumento significativo de los volúmenes residuales⁽⁷⁾. El seguimiento a 5 años evidenció una reducción importante del volumen medio por sondaje y del número medio de cateterismos⁽⁷⁾.

En la literatura también se afirma que el síndrome de Fowler es un factor predictivo positivo para la NMS en retención urinaria femenina⁽⁸⁾. Varios estudios alcanzaron resultados satisfactorios a largo plazo con tasas de mejoría en el 80% de los pacientes⁽⁹⁾.

3. SÍNDROME DE DOLOR VESICAL (SDV)

La NMS puede considerarse en pacientes con SDV que no responden de manera suficiente a tratamientos de primera, segunda o tercera línea. Con base en pequeños estudios observacionales, la tasa de éxito de la NMS para SDV oscila entre 48% y 72%. Donde no hay evidencia suficiente es en el dolor pélvico crónico no asociado a SDV, aunque su presencia no debería contraindicar el uso de la NMS si se asocian síntomas urinarios.

4. INCONTINENCIA FECAL (IF)

Tanto la ICS como la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) consideran la NMS como un tratamiento quirúrgico de primera línea para la IF. Aunque la ICS clasifica la NMS como tratamiento de segunda línea, esto se debe únicamente a que considera las medidas conservadoras como primera línea; sin embargo, al valorar una opción quirúrgica, la NMS es la primera alternativa.

Las dos sociedades basan sus recomendaciones en la misma evidencia, que indica que la NMS ha demostrado reducir la frecuencia de los episodios de IF ^(10,11). Ambas citan una revisión sistemática que mostró que aproximadamente el 79% de los pacientes experimenta una mejora ≥50% en los episodios semanales de IF a los 12 meses de seguimiento, y que el 84% de los pacientes presenta una mejora ≥50% a más de 36 meses de seguimiento⁽¹²⁾.

Además, coinciden en que la presencia de una lesión esfinteriana no parece afectar la efectividad de la NMS, por lo que no debe contraindicarse en estos pacientes. La ICS plantea además que el tamaño del defecto muscular no debe limitar la toma de decisiones ya que la NMS depende más de la estimulación de fibras sensoriales que de la respuesta motora ^(9-12).

5. INCONTINENCIA DOBLE (IU E IF)

La NMS ha sido estudiada en pacientes pediátricos con incontinencia doble mostrando buenos resultados. Datos clínicos prospectivos y medidas reportadas por pacientes muestran una mejoría que oscila entre 55% y 91% ^(12,13). En adultos los estudios tienen menos tamaño muestral, pero la evidencia disponible muestra mejoría significativa (>40%) en las puntuaciones de síntomas intestinales y urinarios con seguimientos medios superiores a 28 meses, por lo que la NMS puede ser útil en un grupo seleccionado de pacientes con incontinencia doble⁽¹³⁾.

6. ESCENARIOS EN DESARROLLO: VEJIGA NEURÓGENA Y LESIÓN MEDULAR

Tradicionalmente las limitaciones para la realización de RM tras la colocación de un NMS impedían su indicación, no obstante, con los nuevos modelos (InterStim II y Axonics SNM) el uso de la RM es seguro, lo cual amplia las indicaciones en pacientes con vejiga neurógena y lesión medular.

El ensayo RELAX-OAB, un estudio clínico prospectivo multicéntrico que incluyó 51 pacientes con VH neurógena tratados con el sistema Axonics SNM, observó que el 71% fueron respondedores a las 4 semanas. De estos pacientes, el 94% continuó respondiendo al año, con una reducción promedio de episodios diarios de incontinencia de 2,5 a 0,4, y una disminución de la frecuencia urinaria de 14 a 8 micciones por día. Resultados similares a corto plazo se han obtenido con el sistema InterStim⁽¹⁴⁾. Estudios sobre pacientes con vejiga neurógena hipo o acontráctil se están desarrollando en la actualidad, pero por el momento no hay datos sólidos que los avalen.

Sievert et al. publicaron una serie de casos de 4 pacientes con NMS poco después de una lesión medular completa, todos evolucionaron satisfactoriamente, sin IU ni datos de hiperactividad del detrusor⁽¹⁵⁾. Todas estas aplicaciones de la NMS podrían cambiar nuestra práctica habitual en pacientes neurogénicos.

D. RESULTADOS TRAS 20 AÑOS DE NMS EN HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN ALCORCÓN:

Realizamos estudio retrospectivo descriptivo incluyendo pacientes con NMS en el intervalo (2005-2025). El Dr. Chamorro inició el programa, seguido del Dr. Carrera que ha realizado la mayoría de los implantes y al que yo pude cogerle el testigo en 2023. En nuestro hospital también realizan NMS para pacientes con incontinencia fecal desde el Servicio de Cirugía General y Digestivo con las Dras. Pardo y Vega y el Dr. Celi, que nos facilitaron los datos de sus pacientes.

Recogimos variables demográficas, presencia concomitante de patología neurológica y/o traumatológica, así como tratamientos previos recibidos. Estudiamos el tiempo transcurrido hasta la necesidad de recambio del dispositivo. Analizamos la patología por la cual se indicó la NMS y la respuesta clínica referida por el paciente en función de esta.

El tamaño muestral fue de 57 pacientes por parte de Urología con una edad media de 53,8 años (DE 12,8) y una mediana de seguimiento de 8.4 años (RIQ 0.81-12.27). El 88.9% fueron mujeres. Los dispositivos presentaron una vida media de 6.3 años (DE 2.28). Desde CGD realizaron implante en 34 pacientes, el 79,4% mujeres; con edad media de 58,2 años (DE 10,8). La vida media del dispositivo fue de 5,8 años (DE 2.58).

Desde Urología en el 59,3% de los casos la neuroestimulación se indicó por VH y el 40,7% por vejiga hipo-acontráctil. De ellos, el 7,4% presentaban patología neurológica concomitante, el 3,7% traumatológica y el 10% de los pacientes presentaron incontinencia doble (IUU e IF). El 100% de los pacientes de CGD presentaban IF, siendo el porcentaje de pacientes con incontinencia doble el 35,29%.

El 63% habían recibido previamente tratamiento con anticolinérgicos, el 30% con agonistas B3 y el 30% con inyección de toxina botulínica. De los pacientes con vejiga hipo-acontráctil, el 47% se realizaban ACLI. Los pacientes con incontinencia doble recibieron para la IF aumentadores del bolo intestinal y rehabilitación del suelo pélvico, incluyendo biofeedback, sin mejoría. Dos pacientes realizaron irrigación transanal.

Los resultados de los pacientes intervenidos que presentaban VH fueron: buena respuesta en el 81,2%, mejoría parcial en el 6,25% y ausencia de mejoría en el 12,5% de los casos. De los pacientes intervenidos por vejiga hipo o acontráctil un 45,5% presentó buena respuesta, el 9% refirió mejoría parcial y en el 45,5% no se observó mejoría. El total de los pacientes con incontinencia doble presentaron buena respuesta, pudiendo disminuir en >50% el uso de empapadores y recuperar autonomía.

Un paciente presentó migración del electrodo, no encontramos otras complicaciones durante el seguimiento.

E. CONCLUSIÓN

La neuromodulación sacra es una técnica terapéutica mínimamente invasiva, con buenos resultados a largo plazo, utilizada para tratar múltiples alteraciones urinarias e intestinales.

El perfil de paciente que presenta mejores tasas de respuesta es aquel con VH de causa idiopática, no obstante, los resultados en disfunciones de vaciado no obstructivas, síndromes de dolor vesical, IF e incontinencia doble son robustos en la literatura y apoyan su uso.

El desarrollo de dispositivos compatibles con RM nos abre la posibilidad de realizar NMS en pacientes con alteraciones neurogénicas, incluyendo la lesión medular, donde los resultados son prometedores. Debemos desarrollar programas de investigación para ofrecer alternativas terapéuticas que mejoren la calidad de vida especialmente en este grupo de pacientes.

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