Neuromodulación: las alternativas menos invasivas

Introducción

La neuromodulación se ha consolidado como una herramienta terapéutica fundamental en el tratamiento de la disfunción del tracto urinario inferior. Entre las opciones menos invasivas se incluyen la estimulación del nervio tibial posterior (ENTP) en todas sus modalidades y, más recientemente, la neuromodulación superficial aplicada, más conocida por sus siglas NESA. Estas se consolidan como alternativa a los tratamientos farmacológicos y tienen la ventaja añadida de evitar los efectos secundarios de estos, principalmente en pacientes polimedicados.

Estimulación del nervio tibial posterior: modalidades y resultados

La estimulación del nervio tibial posterior (ENTP) conlleva una estimulación vía refleja de las raíces sacras S2-S4. Se presenta en dos modalidades principales: percutánea (ENTPP), con una aguja fina insertada a nivel del maleolo medial del tobillo, y transcutánea (ENTPT), a través de electrodos de superficie sin penetrar la piel. El esquema de tratamiento aún no está claramente definido, pero hay descritos regímenes diarios y semanales. Un estudio reciente de 2025 demostró que la aplicación de ENTPP dos veces por semana produce una mejoría más rápida en la cuarta semana comparada con la aplicación semanal, aunque los resultados son similares a las 12 semanas, sugiriendo que protocolos individualizados podrían optimizar los resultados en pacientes con síntomas severos. [1]

Ambos métodos de estimulación del nervio tibial posterior tienen similar eficacia clínica, pero presentan pequeñas diferencias: la ENTPT conlleva un tiempo de preparación menor, es menos dolorosa y presenta una tasa de satisfacción para el paciente mayor que la ENTPP [2].

Según la revisión sistemática publicada en European Urology, la tasa global de éxito/mejoría con ENTPP varía entre 54% y 59% [3]. Un metaanálisis de 2022 mostró que tanto ENTPP como ENTPT producen mejorías significativas en la frecuencia miccional diaria (diferencia de medias: -2.95, IC 95%: -4.01 a -1.88), volumen miccional medio y episodios de nocturia. Sin embargo, la eficacia parece ser mayor en VH seca que en VH húmeda [4].

El desarrollo más significativo en los últimos años ha sido la introducción de dispositivos de estimulación del nervio tibial implantables (ENTPi). Estos dispositivos se implantan a nivel subcutáneo de forma mínimamente invasiva, mediante anestesia local y ofrecen el mismo mecanismo de acción terapéutico que la ENTPP pero con un dispositivo permanente implantado que permite estimulación domiciliaria en lugar de visitas semanales a la consulta o al hospital. Esta innovación aborda las limitaciones principales de la ENTPP: la carga de visitas y la necesidad de tratamientos de mantenimiento [5].

Actualmente en Europa está aprobado el dispositivo BlueWind RENOVA iStim system®. Su mecanismo de estimulación se lleva a cabo mediante un transmisor externo.

La eficacia clínica reportada incluye una reducción significativa (de 11.8 a 8.1 micciones/día) y en los episodios de urgencia (de 6.5 a 2 episodios/día) a los tres meses, con mejoras sostenidas en la calidad de vida y baja tasa de complicaciones graves [6]. Los eventos adversos son principalmente leves y relacionados con la herida quirúrgica o el dispositivo, como dolor transitorio o necesidad de recambio por fallo técnico [7].

Otros avances investigacionales incluyen la estimulación magnética del nervio sacro, la estimulación eléctrica transcutánea parasacra y la neuromodulación peroneal, aunque estas técnicas aún requieren mayor evidencia antes de su incorporación en las guías clínicas [8].

Comparación entre estimulación del nervio tibial posterior y neuromodulación de raíces sacras

La evidencia comparativa sugiere que la neuromodulación de raíces sacras (NRS) ofrece mayor eficacia a largo plazo que la ENTPP, aunque esta última presenta menos efectos secundarios [3]. La ENTPP ha demostrado buenos resultados a corto plazo con menos efectos adversos comparada con NRS, pero no ha sido evaluada extensamente a largo plazo [3]. Un metaanálisis de 2022 mostró que la estimulación tibial es más efectiva que la estimulación sacra para síntomas de incontinencia de urgencia (diferencia de medias = 1.25 episodios, IC 95%: 0.12-2.38) [9].

Un estudio demostró que la falta de respuesta a ENTPP no predice el fracaso de NRS [10]. Esto sugiere que una prueba negativa de ENTPP no debe excluir la prueba de NRS.

Un metaanálisis reciente que comparó indirectamente la NRS y la ENTPi encontró tasa de respuesta similares a 12 meses para incontinencia urinaria de urgencia (71.8% vs 71.3%, respectivamente) y síntomas de vejiga hiperactiva (73.9 vs 79.4%). Esta eficacia comparable se observó sin el uso de una fase de pruebas en los estudios de ENTPi, a diferencia de NRS [11].

En general, la evidencia demuestra que la NRS tiene mayor eficacia en reducción de frecuencia miccional y urgencia, aunque asumiendo mayores riesgos que el resto de formas de neuromodulación menos invasivas [12].

Una neuromodulación emergente: Neuromodulación superficial aplicada (NESA)

En los últimos años ha surgido un interés creciente en la modulación no invasiva del sistema nervioso autónomo (SNA) mediante microcorrientes, conocida como NESA (Neuromodulación Superficial Aplicada). Esta técnica utiliza microcorrientes de baja intensidad aplicadas de forma transcutánea para modular la actividad del SNA, buscando restaurar el equilibrio simpático-parasimpático sin necesidad de procedimientos invasivos [13].

El fundamento de NESA se basa en que el desequilibrio autonómico, caracterizado por una alteración del equilibrio simpático y parasimpático en el SNA, subyace a múltiples condiciones urológicas, incluyendo la VH, el dolor pélvico crónico y la disfunción del suelo pélvico [13]. El mecanismo de acción propuesto incluye la modulación de la señalización aferente, la promoción de reflejos de protección espinales y la modulación de circuitos reguladores supraespinales no específicos, principios compartidos con otras modalidades de neuromodulación utilizadas en el tratamiento de la vejiga hiperactiva [14].

Aunque la evidencia específica en aplicaciones urológicas de NESA es aún limitada, estudios recientes han demostrado su eficacia en condiciones relacionadas con disfunción autonómica. Un estudio de 2025 en adultos mayores institucionalizados mostró que el tratamiento con NESA produjo mejorías significativas en la calidad del sueño (p=0.05), reducción de despertares nocturnos, y mejoras en calidad de vida, especialmente en relación con las relaciones sociales y la salud física y mental [14]. Estos hallazgos son relevantes para la urología, dado que la nocturia y los síntomas del tracto urinario inferior frecuentemente se asocian con alteraciones del sueño y disfunción autonómica.

La estimulación eléctrica del suelo pélvico mediante microcorrientes ha demostrado activar fibroblastos a través de la elevación del calcio intracelular libre, promoviendo la activación y proliferación celular que puede contribuir a la reparación tisular en disfunciones del suelo pélvico [15]. Este mecanismo molecular podría explicar parte de los efectos terapéuticos observados con técnicas de neuromodulación no invasiva del SNA.

Las aplicaciones potenciales de NESA en urología incluyen el tratamiento de la VH refractaria, el síndrome de dolor pélvico crónico, la disfunción del suelo pélvico y la incontinencia urinaria de urgencia, particularmente en pacientes que buscan opciones no invasivas o que no son candidatos para procedimientos más invasivos. Sin embargo, se requieren estudios clínicos controlados específicamente diseñados para evaluar la eficacia de NESA en estas indicaciones urológicas antes de poder establecer recomendaciones definitivas.

Perspectivas Futuras y Fenotipado de la Vejiga Hiperactiva

El campo de la neuromodulación urológica continúa evolucionando hacia un enfoque más personalizado. La International Consultation on Incontinence-Research Society (ICI-RS) 2025 ha propuesto que el manejo de la VH puede mejorarse mediante fenotipado, dirigiendo la terapia según el tipo de urgencia y otras características individuales del paciente [16]. Este enfoque de tratamiento personalizado basado en perfiles podría permitir la selección individualizada de tratamiento y protocolos de administración para toxina botulínica y NRS, así como la escalada temprana a estas terapias en la vía de tratamiento [1].

Las áreas de investigación activa incluyen la optimización de parámetros de estimulación, el desarrollo de dispositivos implantables tanto de NRS como de ENTP de menor tamaño, la identificación de biomarcadores predictivos de respuesta y la expansión de indicaciones a condiciones como dolor pélvico crónico y disfunción sexual.

A pesar de los resultados prometedores en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, la evidencia sobre NESA en urología permanece limitada. El estudio pivotal incluye una muestra reducida (n=24) y seguimiento a corto plazo (dos meses post-tratamiento) [17]. Adicionalmente, sería valioso investigar la eficacia de NESA en otras indicaciones urológicas donde la neuromodulación ha demostrado beneficio, como la retención urinaria no obstructiva, el síndrome de dolor vesical/cistitis intersticial y el dolor pélvico crónico.

Conclusión

La ENTP y las técnicas emergentes de modulación autonómica como NESA representan opciones terapéuticas eficaces, mínimamente invasivas y con una tasa de eventos adversos mínima para la disfunción del tracto urinario inferior, con mecanismos de acción cada vez mejor comprendidos. La evidencia actual apoya la individualización del tratamiento y la toma compartida de decisiones, considerando las preferencias del paciente, la comorbilidad y la evolución tecnológica de los dispositivos implantables y no invasivos. El futuro inmediato se orienta hacia la optimización de parámetros, el fenotipado de pacientes y la integración de nuevas modalidades como la neuromodulación autonómica superficial, que podrían ampliar el espectro de indicaciones y mejorar la calidad de vida en poblaciones complejas.

Bibliografía.

1. Ghavidel-Sardsahra A, Ghojazadeh M, Rahnama MS, et al. Efficacy of percutaneous and transcutaneous posterior tibial nerve stimulation on idiopathic overactive bladder and interstitial cystitis/painful bladder syndrome: a systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2022;41(2):539-551. doi:10.1002/nau.24864.
2. Ergin IE, Asdemir A, Saygın H, Korğalı Eİ. Impact of weekly application frequency on the efficacy of tibial nerve stimulation therapy in the treatment of overactive bladder. Int Urogynecol J. 2025. doi:10.1007/s00192-025-06217-8.
3. Tutolo M, Ammirati E, Heesakkers J, et al. Efficacy and safety of sacral and percutaneous tibial neuromodulation in non-neurogenic lower urinary tract dysfunction and chronic pelvic pain: a systematic review of the literature. Eur Urol. 2018;73(3):406-418. doi:10.1016/j.eururo.2017.11.002.
4. Zomkowski K, Kammers I, Back BBH, et al. The effectiveness of different electrical nerve stimulation protocols for treating adults with non-neurogenic overactive bladder: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2022;33(5):1045-1058. doi:10.1007/s00192-022-05088-7.
5. Ergin IE, Asdemir A, Saygın H, Korğalı Eİ. Impact of weekly application frequency on the efficacy of tibial nerve stimulation therapy in the treatment of overactive bladder. Int Urogynecol J. 2025. doi:10.1007/s00192-025-06217-8.
6. Heesakkers JPFA, Toozs-Hobson P, Sutherland SE, Digesu A, Amundsen CL, McCrery RJ, et al. Two-year efficacy and safety outcomes of the pivotal OASIS study using the Revi System for treatment of urgency urinary incontinence. J Urol. 2025 Mar;213(3):323–332. doi: 10.1097/JU.0000000000004328
7. Van Breda HMK, Martens FMJ, Tromp J, Heesakkers JPFA. A New Implanted Posterior Tibial Nerve Stimulator for the Treatment of Overactive Bladder Syndrome: 3-Month Results of a Novel Therapy at a Single Center. J Urol. 2017 Jul;198(1):205-210. doi: 10.1016/j.juro.2017.01.078. Epub 2017 Feb 9. PMID: 28189576.
8. Lee UJ, MacDiarmid S, Matthews CA, Gillespie E, Peters KM. Tibial nerve stimulation for urge urinary incontinence and overactive bladder: narrative review of randomized controlled trials and applicability to implantable devices. Adv Ther. 2024;41(7):2635-2654. doi:10.1007/s12325-024-02864-3.
9. Panicker JN, Fowler CJ, Kessler TM. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurol. 2015;14(7):720-732. doi:10.1016/S1474-4422(15)00070-8.
10. Parodi S, Kendall HJ, Terrone C, Heesakkers JPFA. What is in the pipeline on investigational neuromodulation techniques for lower urinary tract dysfunction: a narrative review. Neuromodulation. 2024;27(2):267-272. doi:10.1016/j.neurom.2023.09.002.
11. Amundsen CL, Sutherland SE, Kielb SJ, Dmochowski RR. Sacral and Implantable Tibial Neuromodulation for the Management of Overactive Bladder: A Systematic Review and Meta-analysis. Adv Ther. 2025 Jan;42(1):10-35. doi: 10.1007/s12325-024-03019-0. Epub 2024 Oct 30. PMID: 39476308; PMCID: PMC11782405.
12. Noblett K, Benson K, Kreder K. Detailed analysis of adverse events and surgical interventions in a large prospective trial of sacral neuromodulation therapy for overactive bladder patients. Neurourol Urodyn. 2017;36(4):1136-1139. doi:10.1002/nau.23076.
13. Chen M, Wang S, Li X, et al. Non-invasive autonomic neuromodulation is opening new landscapes for cardiovascular diseases. Front Physiol. 2020;11:550578. doi:10.3389/fphys.2020.550578.
14. Báez-Suárez A, Báez-Suárez V, Saldanha L, et al. Improving sleep quality and well-being in institutionalized older adults: the potential of NESA non-invasive neuromodulation treatment. Geriatrics (Basel). 2025;10(1):4. doi:10.3390/geriatrics10010004.
15. Li S, Lu D, Tang J, et al. Electrical stimulation activates fibroblasts through the elevation of intracellular free Ca: potential mechanism of pelvic electrical stimulation therapy. Biomed Res Int. 2019;2019:7387803. doi:10.1155/2019/7387803.
16. Wyndaele M, Samarinas M, Apostolidis A, et al. Phenotyping overactive bladder – part 2: can management be improved by phenotyping and targeting therapy according to urgency type and other characteristics? ICI-RS 2025. Neurourol Urodyn. 2025. doi:10.1002/nau.70171.
17. Blasco-Bonora PM, Medina-Ramírez R, Pardo-Sievers BG, et al. Non-invasive autonomic neuromodulation for overactive bladder: a comparative pilot trial of NESA and tibial nerve stimulation. J Clin Med. 2025;14(24):8881. doi:10.3390/jcm14248881.