Dr. Pablo Abad López
Facultativo Especialista en Urología. Unidad de Endourología. Servicio de Urología. Hospital Universitario La Paz (Madrid, España).
Lo que todo urólogo debe saber
Introducción
El tratamiento de la litiasis urinaria ha experimentado una evolución significativa en las últimas décadas gracias al desarrollo de la endourología y a la mejora de las tecnologías de fragmentación intracorpórea. Entre ellas, el láser se ha consolidado como la fuente de energía más versátil y eficaz para la fragmentación de cálculos durante procedimientos endoscópicos¹.
La ureterorrenoscopia flexible y la cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS) han ampliado progresivamente sus indicaciones, permitiendo tratar cálculos cada vez más complejos con altas tasas de éxito y baja morbilidad². En este contexto, la energía láser se ha convertido en una herramienta esencial para el urólogo moderno.
Durante más de dos décadas, el láser de holmio:YAG ha sido considerado el estándar de referencia en litotricia endoscópica, debido a su eficacia para fragmentar prácticamente cualquier tipo de cálculo y a su amplio respaldo clínico³. Sin embargo, en los últimos años han surgido nuevas tecnologías basadas en el elemento tulio que han despertado un creciente interés dentro de la comunidad urológica⁴.
Actualmente conviven distintas plataformas láser, principalmente el holmio:YAG, el Thulium Fiber Laser (TFL) y el Thulium:YAG superpulsado, cada una con características físicas y comportamientos clínicos particulares⁵.
El objetivo de este artículo es ofrecer una revisión práctica del uso del láser en el tratamiento de la litiasis urinaria, abordando sus fundamentos físicos, las diferentes plataformas disponibles y los aspectos técnicos más relevantes para su aplicación clínica.
Principios básicos del láser en litotricia
El término láser proviene del acrónimo inglés Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Se trata de una fuente de energía que genera luz coherente, monocromática y altamente concentrada⁶.
En el tratamiento de la litiasis urinaria, la fragmentación del cálculo se produce principalmente mediante un mecanismo de fototermólisis, en el cual la energía del láser es absorbida por el agua circundante, generando microexplosiones y efectos térmicos que producen la fragmentación del cálculo⁷.
El comportamiento del láser depende fundamentalmente de tres parámetros básicos:
Energía (Joules)
Cantidad de energía liberada en cada pulso.
Frecuencia (Hertz)
Número de pulsos emitidos por segundo.
Potencia (Watts)
Resultado del producto entre energía y frecuencia. Potencia = Energía × Frecuencia
La combinación de estos parámetros determina el tipo de fragmentación obtenido y permite adaptar la estrategia quirúrgica a las características del cálculo y al contexto clínico⁸.
Láser de Holmio:YAG: el estándar consolidado
El holmio:YAG ha sido durante años la tecnología de referencia en litotricia endoscópica. Su longitud de onda aproximada de 2120 nm presenta una elevada absorción por el agua, lo que permite una transmisión eficaz de la energía en el medio líquido del tracto urinario⁹.
Entre sus principales ventajas destacan:
- gran versatilidad clínica
- eficacia en todos los tipos de cálculo
- experiencia clínica ampliamente acumulada
- disponibilidad en la mayoría de centros
El láser de holmio permite aplicar diferentes estrategias de fragmentación, entre las que destacan la fragmentación clásica, el dusting y el popcorning¹⁰.
La fragmentación clásica utiliza energías relativamente altas y frecuencias bajas para generar fragmentos que posteriormente se extraen con cesta. Por el contrario, el dusting se basa en energías más bajas y frecuencias más altas con el objetivo de generar partículas muy finas que pueden eliminarse espontáneamente¹¹.
A pesar de su eficacia, el holmio:YAG presenta algunas limitaciones, entre ellas la retropulsión del cálculo, que puede dificultar el control del mismo durante el procedimiento endoscópico¹².
La llegada del tulio: nuevas tecnologías láser
En los últimos años han surgido nuevas plataformas basadas en el elemento tulio, que presentan propiedades físicas diferentes al holmio y han ampliado las posibilidades técnicas de la litotricia endoscópica¹³.
Es importante destacar que bajo el término “láser de tulio” se incluyen dos tecnologías diferentes:
- Thulium Fiber Laser (TFL)
- Thulium:YAG superpulsado
Aunque ambos utilizan tulio como elemento activo, difieren en su arquitectura tecnológica y en su comportamiento energético¹⁴.
Thulium Fiber Laser (TFL)
El Thulium Fiber Laser representa una evolución tecnológica relevante en el campo de la litotricia.
A diferencia de los láseres de estado sólido tradicionales, el TFL utiliza una fibra óptica dopada con tulio como medio activo, lo que permite generar una emisión energética más eficiente y estable¹⁵.
Su longitud de onda (~1940 nm) presenta una absorción en agua incluso mayor que la del holmio, lo que favorece una interacción energética más localizada¹⁶.
Entre sus principales características destacan:
- posibilidad de trabajar con energías extremadamente bajas
- frecuencias muy elevadas
- retropulsión mínima
- uso de fibras de menor calibre
Estas propiedades permiten producir una fragmentación muy fina del cálculo (fine dusting), lo que puede reducir la necesidad de extracción de fragmentos y mejorar la eficiencia del procedimiento¹⁷.
Thulium:YAG superpulsado
El Thulium:YAG utiliza un cristal sólido dopado con tulio como medio activo, con un funcionamiento más similar al láser de holmio.
Las plataformas más recientes utilizan modos superpulsados, que permiten generar pulsos de alta potencia con mayor eficiencia energética¹⁸.
Su longitud de onda (~2010 nm) presenta también una elevada absorción en agua. Aunque inicialmente se desarrolló para procedimientos prostáticos, algunos sistemas han sido adaptados para su uso en litotricia urinaria¹⁹.
Su comportamiento energético se sitúa en cierto modo entre el holmio:YAG y el TFL, ofreciendo buena capacidad de fragmentación con una retropulsión relativamente baja²⁰.
Tabla 1. Comparación entre las plataformas láser
| Característica | Holmio:YAG | Thulium Fiber Laser (TFL) | Thulium:YAG superpulsado |
| Longitud de onda | ~2120 nm | ~1940 nm | ~2010 nm |
| Medio activo | Cristal sólido | Fibra dopada con tulio | Cristal sólido |
| Absorción en agua | Alta | Muy alta | Alta |
| Energía mínima | ~0,2 J | ~0,025 J | ~0,1 J |
| Frecuencia máxima | 80–120 Hz | hasta 2000 Hz | 100–150 Hz |
| Retropulsión | Moderada | Muy baja | Baja |
| Calibre mínimo de fibra | 200 µm | hasta 50–150 µm | 200 µm |
| Estrategia dominante | Fragmentación / dusting | Fine dusting | Fragmentación / dusting |
| Experiencia clínica | Muy amplia | Creciente | Limitada |
Fibras láser y manejo técnico
Las fibras láser constituyen un elemento fundamental en la eficacia de la litotricia endoscópica.
Los calibres más utilizados con el láser de holmio son 200 µm, 272 µm y 365 µm, lo que permite adaptar el procedimiento a las características del ureteroscopio y a la anatomía del sistema colector²¹.
Las fibras más finas ofrecen ventajas como una mejor deflexión del ureteroscopio y una irrigación más eficiente. En el caso del TFL, la posibilidad de utilizar fibras aún más finas representa una ventaja potencial en procedimientos complejos²².
Para optimizar la transmisión energética se recomienda recortar periódicamente la punta de la fibra y evitar disparar el láser en aire, lo que podría dañar el sistema óptico²³.
Seguridad en el uso del láser
El uso del láser en litotricia es seguro cuando se emplea con parámetros adecuados y bajo control visual continuo. Sin embargo, la energía láser puede generar efectos térmicos relevantes sobre el urotelio si no se maneja correctamente²⁴.
Diversos estudios experimentales han demostrado que temperaturas superiores a 43 °C mantenidas durante varios minutos pueden producir daño tisular irreversible, lo que pone de manifiesto la importancia de controlar la potencia y mantener una irrigación adecuada durante el procedimiento²⁵.
Parámetros recomendados en ureteroscopia
El uréter presenta una pared relativamente delgada y mayor susceptibilidad al daño térmico, por lo que se recomienda emplear parámetros conservadores durante la litotricia ureteral²⁶.
De forma orientativa, muchos autores recomiendan evitar potencias superiores a 10–12 W en el uréter.
Configuraciones habituales incluyen:
Fragmentación ureteral
- Energía: 0,6–1,0 J
- Frecuencia: 8–12 Hz
Parámetros en cirugía intrarrenal retrógrada
Durante la cirugía intrarrenal retrógrada existe mayor volumen de irrigación, lo que permite utilizar potencias algo más elevadas.
En procedimientos intrarrenales se emplean habitualmente potencias entre 10 y 20 W, dependiendo de la estrategia de fragmentación²⁷.
Dusting intrarrenal
- Energía: 0,2–0,5 J
- Frecuencia: 20–50 Hz
En el caso del Thulium Fiber Laser, las energías empleadas suelen ser menores, con frecuencias más elevadas y retropulsión reducida²⁸.
Tabla 2. Parámetros orientativos de litotricia según localización y tecnología láser
| Localización | Estrategia | Holmio:YAG | Thulium Fiber Laser | Thulium:YAG superpulsado |
| Uréter distal/medio |
Fragmentación |
0,6–0,8 J / 8–10 Hz |
0,05–0,15 J / 80–150
Hz |
0,6–0,8 J / 8–12 Hz |
|
Dusting |
0,4–0,6 J / 12–20
Hz |
0,05–0,1 J / 100–200
Hz |
0,4–0,6 J / 15–20 Hz |
|
|
Uréter proximal |
Fragmentación |
0,6–1,0 J / 8–12 Hz |
0,05–0,15 J / 100–200
Hz |
0,6–1,0 J / 10–15 Hz |
|
Dusting |
0,3–0,5 J / 15–25
Hz |
0,05–0,1 J / 150–300
Hz |
0,3–0,5 J / 20–30 Hz |
|
| Riñón (RIRS) | Fragmentación | 0,8–1,2 J / 8–15 Hz | 0,1–0,2 J / 100–200 Hz | 0,8–1,2 J / 10–15 Hz |
|
Dusting |
0,2–0,5 J / 20–50
Hz |
0,05–0,15 J / 200–500
Hz |
0,3–0,5 J / 20–40 Hz |
Los valores representan configuraciones orientativas basadas en la literatura y en la práctica clínica habitual. Deben ajustarse según la respuesta del cálculo, la anatomía renal y las condiciones de irrigación.
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Anexo 1: Algoritmo práctico de configuración del láser en litiasis
La selección de los parámetros láser debe realizarse de forma dinámica durante el procedimiento, teniendo en cuenta tres factores fundamentales: localización del cálculo, tamaño y estrategia de fragmentación.
Paso 1. Evaluar el cálculo
Antes de iniciar la litotricia es importante valorar:
-
- tamaño del cálculo
- localización (uréter vs riñón)
- dureza estimada
- anatomía renal
- disponibilidad de cesta de extracción
Paso 2. Elegir estrategia
Cálculos pequeños (<10 mm)→ Dusting o fine dusting.
Cálculos intermedios (10–20 mm)→ Fragmentación seguida de extracción o dusting.
Carga litiásica grande (>20 mm)→ Fragmentación con extracción de fragmentos.
Paso 3. Ajustar parámetros
Fragmentación
-
- energía moderada-alta
- frecuencia baja-moderada
Objetivo: generar fragmentos extraíbles.
Dusting
-
- energía baja
- frecuencia alta
Objetivo: generar partículas finas.
Fine dusting (TFL)
-
- energía muy baja
- frecuencia muy alta
Objetivo: fragmentación extremadamente fina con mínima retropulsión.
Paso 4. Optimizar la técnica intraoperatoria
Durante la litotricia se recomienda:
-
- mantener contacto estable con el cálculo
- evitar activaciones prolongadas
- ajustar los parámetros según la respuesta del cálculo
- mantener irrigación adecuada
- comprobar regularmente el estado de la fibra.
Anexo 2: Perlas clínicas para dummies en el uso del láser
El dominio del láser en endourología no depende únicamente de conocer los parámetros teóricos, sino de aplicar algunos principios prácticos que mejoran la eficiencia del procedimiento.
1. Comience con parámetros conservadores
Es preferible iniciar la fragmentación con energías moderadas y aumentar progresivamente si el cálculo lo requiere.
2. Priorice la estabilidad de la fibra
Un contacto estable con el cálculo mejora la transmisión energética y reduce la retropulsión.
3. Mantenga siempre visible la punta de la fibra
La activación del láser sin visualización directa aumenta el riesgo de lesión ureteral.
4. Recorte periódicamente la punta de la fibra
La degradación de la punta puede disminuir la eficiencia del láser.
5. Evite disparar el láser en aire
Esto puede dañar la fibra y reducir su rendimiento.
6. Ajuste los parámetros según la dureza del cálculo
Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato suelen requerir mayor energía por pulso.
7. No subestime el dusting
En muchos casos reduce el tiempo necesario para la extracción de fragmentos.
8. Controle la retropulsión
La retropulsión excesiva puede prolongar innecesariamente el procedimiento.