Láser de Holmio en el tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata

1. INTRODUCCIÓN

El tratamiento transuretral de la hiperplasia benigna de próstata (HBP) ha experimentado una constante evolución desde la invención de la resección de próstata (RTUp) a principios del siglo XX. Pero esta evolución no ha sido un proceso ininterrumpido. Ha habido grandes saltos, y quizá uno de los mayores haya sido la enucleación endoscópica de la próstata, en especial con energía láser. Ésta surgió a finales del siglo pasado como una evolución lógica de la ablación de grandes fragmentos de adenoma (1), que al buscar ser cada vez más eficaz terminó por encontrar la cápsula y conseguir la extirpación completa de todo el tejido glandular prostático. Se seguía así un plano de cribaje casi avascular que permitía una resección anatómica, rápida y con apenas sangrado (2). Al disponer de esas grandes cualidades, este método se ha extendido progresivamente a lo largo de las dos últimas décadas hasta convertirse en la cirugía que aspiran a implantar en cualquier departamento de urología moderno y actualizado.

No sólo hay que remitirse al sentido común para aseverar que la enucleación prostática debe ser la cirugía de HBP a dominar. Existen numerosos artículos de una buena calidad y meta-análisis que avalan desde hace muchos años las bondades de la HoLEP (3). Lo que se concluye en ellos es que la HoLEP tiene una menor estancia hospitalaria, un menor tiempo de sondaje y menor sangrado y complicaciones intraoperatorias o postoperatorias tempranas que la RTUp o por supuesto la adenomectomía abierta. Todo ello conservando además los mismos resultados funcionales o mejorándolos, ya que al retirarse una mayor cantidad de tejido que en la RTUp o la fotovaporización, resulta una técnica más duradera y con menos tasas de recidiva que las anteriores. Por último, no se ha demostrado que complicaciones tardías como la estenosis uretral, la incontinencia permanente o la disfunción eréctil sea mayor en la HoLEP que en el resto de las técnicas.

Por todo ello, parece razonable que la enucleación se haya impuesto como el nuevo gold estándar del tratamiento de la HBP bien entrado el s XXI (4), con su fuente de energía original a la cabeza, la más estudiada y contrastada, el láser de holmio.

Y es que aparte de la abrumadora evidencia científica que hay a favor del láser de holmio para el tratamiento de la HBP, esta fuente de energía nos ofrece la mayor de las versatilidades. Es la fuente de energía de referencia para la fragmentación de cálculos urinarios, permitiendo tratar litiasis en cualquier nivel de la vía. Nos permite también la vaporización de tumores del tracto urinario superior o puede ser usada para el corte y coagulación endoscópica de cualquier tejido (5)

El único punto negativo que se le achaca es su dificultad técnica, la curva de aprendizaje tan empinada que tiene y que en muchos lugares se tiende a abandonarla antes de dominarla por completo debido a ello (6). Pero creemos que el problema no es la dificultad en sí, ya que existen varias técnicas quirúrgicas en nuestra especialidad que resultan también difíciles de dominar, no aportando tantos beneficios objetivos para nuestros pacientes, pero que están más aceptadas y extendidas. Esto no ha ocurrido con la enucleación con holmio hasta hace poco tiempo.

En mi opinión la falta de popularización de la técnica ha ocurrido por varios factores.

En primer lugar, la falta del material necesario para llevarla a cabo, en forma de láseres de holmio de alta potencia y morceladores adecuados. Ahora existe un auge entre las casas comerciales para ofrecer estos dispositivos. Hasta hace menos de 10 años sólo una casa comercial disponía de un láser de más de 50W de potencia. Ahora contamos con más de 5 o 6 grandes proveedores de láseres y diferentes morceladores a los que poder acudir, lo cual hace mucho más fácil el acceso a la técnica. Esto hace que los costes y las fórmulas de adquisición, un punto crucial, también se han flexibilizado mucho gracias a la competencia existente.

En segundo lugar, y relacionado en parte con el primer punto, no había programas de formación adecuados. Al no haber varias casas comerciales implicadas, la posibilidad de acceder a un mentor experto que asistiera a la implantación de la técnica en la institución no era fácil. Ahora hay cada vez más expertos disponibles para ayudar en la tarea y desarrollar programas eficaces de aprendizaje. También las compañías suministradoras de equipos están dispuestas a financiar tales programas (7)

Por último, la divulgación de una técnica y un tiempo de desarrollo largo, hace que evolucione y se depure, obteniéndose los mayores beneficios funcionales y simplificándose desde el punto de vista técnico para que su aprendizaje sea mucho más sencillo. Esto es lo que tratamos de transmitir con este artículo.

2. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Hay multitud de pequeñas variantes de la técnica original descrita por Gilling hace más de dos décadas. La enucleación es una intervención muy estandarizable, con pasos concretos, y debido a su complejidad es necesario que así sea. La improvisación en las etapas tempranas de nuestra curva de aprendizaje suele llevar al fracaso y a tiempos quirúrgicos inasumibles, cuando no a complicaciones graves.

La técnica llevada a cabo en nuestro centro se ha depurado a lo largo de casi 10 años y está avalada por haberse desarrollado con más de 1500 pacientes. Se ha transmitido a varios urólogos de nuestro departamento y de otros en los cuales se ha implantado gracias a las mentorizaciones. En el Hospital Universitario de La Paz hemos intervenido con ella a más 700 pacientes desde 2015 y es apta para su uso con láseres de alta o muy alta potencia (70-140W) o de potencia media (50W). Se ha adaptado para la realización de enucleación bipolar con asa de resección convencional y con otras asas específicas para enucleación de varias compañías comerciales. También es posible realizarla con láser de tulio.

3. Tipos de enucleación

3.1 Técnica bilobar vs trilobar

Al llevar a cabo una técnica bilobar con incisión a las 6 horas y realizar una separación de ambos lóbulos conseguimos unas referencias que mejoran la orientación a la hora de enuclear la cara posterior, evitando perforaciones de cápsula y favoreciendo la movilización y luxación intravesical de ambos lóbulos. Esto no se consigue con las técnicas en bloque puras que han proliferado en los últimos años. También evitamos casi siempre realizar una enucleación trilobar con el lóbulo medio por separado, ahorrando mucho tiempo quirúrgico al reducir la complejidad del procedimiento. Esta diferencia de eficiencia es muy acusada incluso operando a potencias de menos de 50W, con las que cabría esperar una mayor lentitud al ser la hemostasia menos eficaz.

Al comparar nuestros datos con grandes series de enucleación trilobular como las de Kuntz o Glling (tabla 1), nuestro tiempo es significativamente menor (51 min vs 135 min y 74 min respectivamente) para un volumen prostático similar o mayor. Si tomamos la velocidad del procedimiento expresada en cc/min las diferencias son aún más notables, pues somos el doble o más rápidos que el resto de series de expertos.

También al no llevar a cabo laceraciones ni perforaciones capsulares los pacientes tienden a sangrar menos intraoperatoriamente y a que requieran menos lavado continuo postoperatorio, reduciéndose la estancia hospitalaria. También la ausencia de laceraciones conlleva un menor síndrome irritativo y unos mejores resultados en los parámetros de IPSS de llenado (tabla 1). Todo ello manteniendo unos resultados funcionales de desobstrucción, mejoría de IPSS y calidad de vida comparable al resto de autores. (Q max 25 ml/s vs 22 ml/s; IPSS 5 vs 6,5 de media; QoL 1,2 vs 1,3).

3.2 Técnica bilobar vs “en bloque”

Ahondando más en las técnicas en bloque, creemos firmemente que no aportan ventajas claras en cuanto a tiempos quirúrgicos (8,9), único argumento que esgrimen sus autores. El no llevar a cabo un corte a las 6 o 12 horas supone un ahorro de tiempo quirúrgico muy pequeño comparado con las dificultades que se añaden al procedimiento. Hay una falta de movilización y luxación del adenoma, menos espacio de lavado y peor visibilidad en el medio, y mucha peor identificación de tractos residuales en la cara anterior que impiden la liberación final del adenoma en la cavidad vesical previa a la morcelación. También se obtienen fragmentos adenomatosos más voluminosos, lo cual está demostrado que hace la morcelación más ineficaz que con fragmentos de menor tamaño, al recudirse la capacidad de succión y atrapamiento del tejido por parte del dispositivo. Además, cuando subimos la dificultad con próstatas de gran tamaño (> 100-150 cc) todo esto se hace dolorosamente evidente. Deberíamos buscar técnicas que facilitaran el manejo de casos complejos, y no a la inversa. Por último, tampoco está demostrado que mejoren las tasas de continencia precoz (4% vs 5,8%-7,3%) y su aprendizaje resulta mucho más complejo que otras técnicas que aportan más referencias en un momento más precoz de la curva de aprendizaje. Por todo ello consideramos que las técnicas en bloque no sólo no aportan nada a las bilobares, sino que suponen un retroceso en la evolución de la técnica de enucleación general.

3.3 Técnicas anteroposteriores

Otras variantes de las técnicas de enucleación son las técnicas anteroposteriores en las que se comienza con corte a las 12 horas que se amplía lateralmente a los lados del cuello (10). Estas técnicas permiten delimitar el cuello de forma directa y se defiende que ofrecen un menor tiempo quirúrgico y mejor continencia. En cambio, esto no se demuestra en los tiempos de las series que la emplean. A pesar de que los autores relatan una mejoría de 2,7% vs 25,2% de incontinencia, el llevar a cabo la disección de la cara anterior de esa forma sin una desinserción previa del esfínter puede comprometer de una forma muy importante la continencia temprana y tardía del paciente. Por último, es muy difícil de realizar en próstata de tamaños grandes, de más de 100 cc. Así pues, no recomendamos realizar esta variante de forma habitual.

3.4 Desinserción temprana del ápex prostático

Queremos destacar la gran importancia que ha supuesto en nuestra experiencia los cambios introducidos en el manejo del ápex prostático y el esfínter externo. Es de importancia capital, no sólo cómo se diseca esa zona, si no el momento de hacerlo.

Las técnicas clásicas describían que se debe llevar a cabo la sección del pliegue esfinteriano cuando la práctica totalidad de la enucleación está completada, y habiéndose enucleado toda la cara anterior de forma anterógrada. Las tasas de incontinencia son muy variables, pues no está estandarizada su definición y se tiende a menospreciar las cifras por parte de los autores. Esto aporta unas tasas de incontinencia de esfuerzo de algún grado a los 3 meses que van del 5 al 21% (tabla 1). Incluso hay series que reportan el 40% (11). Aunque se intente preservar una mayor cantidad de tejido en esa zona antero-apical para corregir este hecho, el intentarlo al final, cuando todas las maniobras de tracción del adenoma que se hace durante la enucleación ya se han completado, hace que el gesto resulte ineficaz, pues el tejido está ya elongado y desinsertado en algunos puntos (12)

En cambio, nosotros realizamos la preservación de ese tejido justo después de la disección de la masa apical en la zona posterior y lateral. Con este cambio observamos una mejora de la tasa de incontinencia de esfuerzo a los 3 meses del 22% a tan solo el 4%. Esto difiere de otros autores que insinúan un corte en la zona para la desinserción temprana, pero sin tener referencias claras (9). Así no se consigue visualizar claramente el pliegue mucoso-esfinteriano para poder preservarlo, lo que puede llevar a daños involuntarios del esfínter. Aun así, obtienen también tasas de incontinencia de sólo el 5,8%.

3.5 Tipos de morceladores

Si nos centramos en la morcelación, quizá el factor determinante no sea tanto la técnica si no el dispositivo que empleemos. La técnica permite recortar tiempos quirúrgicos y solventar las dificultades que se puedan presentar, sobre todo en lo referente a adenómeros grandes o especialmente densos. Pero el dispositivo que usemos, es lo que más determina la eficiencia de morcelación, la necesidad de usar herramientas auxiliares o la posibilidad de complicaciones graves. Está demostrado que los sistemas de cuchillas dentadas rotatorias dentro de cazoletas inertes son más eficientes (13) y seguros (14) que los sistemas de cuchillas de filo abiertas, y así lo hemos constatado en nuestra propia experiencia. Por eso recomendamos el uso de los primeros y desaconsejamos encarecidamente los segundos.

4. OTRAS ENERGIAS LÁSER PARA ENUCLEACIÓN PROSTÁTICA

Si hablamos de que energía es la mejor para llevar a cabo la enucleación endoscópica, en la literatura no se encuentra evidencia que abogue por ninguna de ellas, si bien las publicaciones de HoLEP son abrumadoramente más numerosas.

Hay varias publicaciones que no encuentran diferencias entre la enucleación con tulio (15) o con láser verde (16). En nuestra experiencia, el láser de tulio no tiene un efecto de cavitación en el medio acuoso, ya que es un láser de pulso continuo. Eso hace que no separe el tejido y no ayude a las maniobras de enucleación del adenoma, con lo que hay que hacer mucha más disección roma del tejido, lo que empeora la hemostasia. Y cuando se desea controlar los vasos que quedan sangrando en esa cápsula desnuda, ese pulso continuo pensado para vaporizar, hace mucho más difícil el control de los mismo, provocando laceraciones y aperturas de la cápsula con mucha más facilidad. Por todo ello consideramos que si bien es una herramienta válida, es inferior al holmio en varios aspectos.

En cuanto al láser verde ocurren las mismas limitaciones, sumado a que es un láser de disparo lateral, lo cual hace aún más complejo el corte y coagulación de tractos que unen el adenoma a la cápsula. La única ventaja con respecto al láser de tulio es que quizá la coagulación de la celda es más sencilla al no producir tanta laceración de la misma, pero aun así no logra el control de grandes vasos sangrantes o los pedículos prostáticos con mucha frecuencia. Consideramos que es la herramienta más difícil de usar y menos eficaz para llevar a cabo una enucleación, y de hecho así lo demuestra la ausencia de su popularización de forma generalizada.

En último lugar, basándonos en nuestra serie de casos llevada a cabo con energía y asas de enucleación bipolar, quizá ésta sea la energía más fácil de usar por parte del mayor porcentaje de profesionales, dado que casi todos están familiarizados con sus capacidades de corte y coagulación.

Requiere una enucleación roma con los láseres previamente mencionados, por lo que la enucleación resulta también más difícil que con el láser de holmio, pero al lograr la coagulación con gran facilidad en casi cualquier circunstancia, por grande que sea el vaso o lacerada que está la cápsula, y no producir laceraciones nuevas en esas maniobras, consideramos que es la mejor alternativa al láser de holmio como energía de enucleación. Además, no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a resultados intraoperatorios o post operatorios en las diferentes series publicadas (17) o en nuestra propia experiencia (tabla 1)

En los últimos años se ha desarrollado un nuevo láser pulsado tulio-YAG que intenta unir las mejores condiciones de los dos láseres más utilizados para enucleación prostática: holmio y tulio. Si bien precisamos de estudios de gran envergadura para dar su “hueco” a este nuevo láser.

5. CONCLUSIONES

Creemos que la enucleación con láser de holmio es ya la actual técnica de referencia para el tratamiento quirúrgico de la HBP. También consideramos que las técnicas bilobulares con desinserción temprana del esfínter urinario aportan unos tiempos quirúrgicos y resultados funcionales superiores al resto de técnicas publicadas por otros autores. Por último, el láser de holmio debería ser nuestra primera opción como fuente de energía más eficaz para llevar a cabo la técnica, independientemente de que sean de potencia media o alta. Nuestra segunda recomendación sería la energía bipolar con asas de enucleación específicas y como última opción otros láseres, como el tulio o especialmente el verde.

REFERENCIAS

1. Gilling PJ, Cass CB, Malcolm A, Cresswell M, Fraundorfer MR, Kabalin JN. Holmium laser resection of the prostate versus neodymium:yttrium-aluminum-garnet visual laser ablation of the prostate: a randomized prospective comparison of two techniques for laser prostatectomy. Urology. 1998 Apr;51(4):573-7

2. Fraundorfer MR, Gilling PJ. Holmium:YAG laser enucleation of the prostate combined with mechanical morcellation: preliminary results. Eur Urol. 1998;33(1):69-72.

3. Cornu JN, Ahyai S, Bachmann A, de la Rosette J, Gilling P, Gratzke C, McVary K, Novara G, Woo H, Madersbacher S. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. Eur Urol. 2015 Jun;67(6):1066-1096

4. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke. EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction 2020

5. Delvecchio FC, Preminger GM. Endoscopic management of urologic disease with the holmium laser. Curr Opin Urol. 2000 May;10(3):233-7.

6. Robert G, Cornu JN, Fourmarier M, Saussine C, Descazeaud A, Azzouzi AR, Vicaut E, Lukacs B. Multicentre prospective evaluation of the learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP). BJU Int. 2016 Mar;117(3):495-9.

7. Kuronen-Stewart C, Ahmed K, Aydin A, Cynk M, Miller P, Challacombe B, Khan MS, Dasgupta P, Aho TF, Popert R. Holmium Laser Enucleation of the Prostate: Simulation-Based Training Curriculum and Validation. Urology. 2015 Sep;86(3):639-46.

8. Scoffone CM, et al. The en-bloc no-touch holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) technique. World J Urol. 2016.

9. Saitta G, Gomez-Sancha F, et al. ‘En Bloc’ HoLEP with early apical release in men with benign prostatic hyperplasia. World J Urol. 2019.

10. Endo F, et al. Anteroposterior dissection HoLEP: a modification to prevent transient stress urinary incontinence. Urology. 2010.

11. Montorsi F, et al. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results from a 2-center, prospective, randomized trial in patients with obstructive benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2004.

12. Tunc L, et al. The “Omega Sign”: a novel HoLEP technique that improves continence outcomes after enucleation. World J Urol. 2020.

13. El Tayeb MM, Borofsky MS, Paonessa JE, Lingeman JE. Wolf Piranha Versus Lumenis VersaCut Prostate Morcellation Devices: A Prospective Randomized Trial. J Urol. 2016 Feb;195(2):413-7.

14. Elshal AM, Mekkawy R, Laymon M, El-Assmy A, El-Nahas AR. Towards optimizing prostate tissue retrieval following holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP): Assessment of two morcellators and review of literature. Can Urol Assoc J. 2015 Sep-Oct;9(9-10):E618-25.

15. Netsch C, Becker B, Tiburtius C, Moritz C, Becci AV, Herrmann TRW, Gross AJ. A prospective, randomized trial comparing thulium vapoenucleation with holmium laser enucleation of the prostate for the treatment of symptomatic benign prostatic obstruction: perioperative safety and efficacy. World J Urol. 2017 Dec;35(12):1913-1921.

16. Peyronnet B, Robert G, Comat V, Rouprêt M, Gomez-Sancha F, Cornu JN, Misrai V. Learning curves and perioperative outcomes after endoscopic enucleation of the prostate: a comparison between GreenLight 532-nm and holmium lasers. World J Urol. 2017 Jun;35(6):973-983.

17. Habib E, Ayman LM, ElSheemy MS, El-Feel AS, Elkhouly A, Nour HH, Badawy MH, Elbaz AG, Roshdy MA. Holmium Laser Enucleation vs Bipolar Plasmakinetic Enucleation of a Large Volume Benign Prostatic Hyperplasia: A Randomized Controlled Trial. J Endourol. 2020 Mar;34(3):330-338.

TABLA 1