Formación del Residente con la Incorporación de un Sistema de Cirugía Robótica

Introducción

La incorporación de un sistema de cirugía robótica puede suponer un reto, en cuanto a la coordinación de la curva de aprendizaje de adjuntos del servicio y la formación del residente.

La oportunidad de presenciar desde un inicio la incorporación del robot en un servicio ha sido frecuentemente percibida como una situación negativa durante la residencia. Sin embargo, puede aportar múltiples ventajas en varios ámbitos, teniendo en cuenta la posibilidad de presenciar de manera única su puesta en marcha:

• Formación de enfermería robótica: aprovechar para conocer el instrumental, aprender a vestir y desvestir el DaVinci y a realizar el acoplamiento.
• Ayudantía en campo, manteniendo de esta manera la formación en cirugía laparoscópica.
• Simulación, para aprender y practicar movimientos básicos.
• Acceso a doble consola durante la cirugía, para seguir la cirugía con visión 3D e incluso realizar pasos de la misma.
• Estandarización de procedimientos. Conocer los pasos de la cirugía facilita la curva de aprendizaje del cirujano robótico y a la vez permite la participación activa del residente.
• Divulgación de conocimiento y resultados. La creación de protocolos homogeneiza la descripción de la técnica quirúrgica, lo que facilita la recogida de datos de una manera sistemática y su análisis posterior.

El objetivo es explicar la implicación progresiva del residente en un quirófano de cirugía robótica, desde el manejo básico y disposición del quirófano, la colocación de trócares, el acoplamiento del robot, la asistencia eficaz en el intercambio de instrumental quirúrgico y el acceso a consola de simulación. La finalidad es conseguir que el residente sea autónomo en la preparación del quirófano y el acoplamiento del robot para que, una vez dominadas todas las habilidades básicas, pueda realizar pasos de la cirugía de manera supervisada.

Dado que el procedimiento más frecuentemente realizado es la prostatectomía radical robótica (PRR), se decidió comenzar la creación de protocolos de ayudantía con esta intervención quirúrgica. Se pretende describir los distintos pasos de la técnica quirúrgica desde la perspectiva del ayudante y no del cirujano principal, estandarizándolos para facilitar su aprendizaje.

Generalidades de la tecnología robótica y disposición del quirófano

El primer paso debe ser familiarizarse con los elementos que componen un quirófano robótico, conocer la conexión del equipo (consola – torre – robot) y su disposición dentro del quirófano (Figura 1): consolas, torre de laparoscopia, equipo de anestesia, mesa de instrumentista, robot y pantallas para el ayudante. La posición del robot la determinará el tipo de procedimiento que se vaya a realizar, así como el modelo del que se disponga. En este caso, se trata de un Davinci Xi, por lo que el acoplamiento se realizará desde el lateral izquierdo del paciente.

^{Figura 1. Disposición quirófano}

Preparación del paciente y campo

Una vez verificada la correcta disposición del quirófano se coloca al paciente: en decúbito supino, cinchado y con soportes en los hombros para permitir la posición en Trendelemburg forzado (25-30^o) de manera segura. Posteriormente, se procede a la colocación del campo y del instrumental. Se debe ser ordenado en este paso y verificar que se dispone de todo el material necesario (cámara de 30^o o 0^o, cables de monopolar y bipolar robóticos, bisturí eléctrico, aspirador (preferiblemente de 45cm) y cánula de insuflación antes de proceder a la colocación de trócares y acoplamiento del robot.

Creación de neumoperitoneo y colocación de trócares

Tras la creación de neumoperitoneo mediante la técnica elegida (aguja de Veress, minilaparotomía umbilical) y colocación del trocar de la óptica, se procederá a la colocación del resto de trocares. Se emplean 4 trocares robóticos (8mm) y 2 trocares para el ayudante, uno de 5mm (trocar medial – TM) y otro de 10 / 12mm (trocar lateral – TL) (Figura 2).

^{Figura 2. Disposición trocares para PRR}

Acoplamiento

Previamente a iniciar el acoplamiento, hay que comprobar que no haya obstáculos que puedan interferir con la pluma del robot (pantallas, luces de quirófano). Es importante bajar la altura de la mesa al máximo y colocar al paciente en posición de Trendelemburg (Figura 3). Se debe prestar atención a las piernas del paciente y solicitar que se flexionen los miembros inferiores y evitar de este modo que interfieran con el acoplamiento del robot.

_{Figura 3. Posición mesa quirófano}

Para la prostatectomía radical, el robot DaVinci Xi se acopla desde el lateral izquierdo del paciente. La enfermera selecciona el campo quirúrgico (pelvis en este caso) y pulsa en “despliegue para acoplamiento” en la pantalla. Irá avanzando el robot sobre el paciente hasta que la cruz verde de la pluma coincida con el trocar por el que se va a introducir la cámara (Figura 4).

^{Figura 4. Cruz verde de acoplamiento}

Se acopla el brazo 3 al trocar umbilical y se introduce la cámara. Una vez dentro del abdomen, se centra la diana que aparece en pantalla en la pelvis (se puede visualizar la impronta vesical en el peritoneo) y se realiza la determinación de objetivos. En este paso, es importante fijar con una mano el trocar y mantener pulsado el botón de “determinación de objetivos” (Figura 5) en la cámara hasta que se complete el proceso. Un truco es colocar los brazos manualmente con la separación adecuada para que durante la determinación de objetivos el movimiento del robot sea mínimo.

^{Figura 5. Determinación de objetivos.}

Posteriormente se acoplan los trócares restantes a los brazos del robot, asegurándonos que la distancia entre los brazos en toda su extensión sea como mínimo de 8-10 cm (aproximadamente el ancho de un puño). Resulta de utilidad colocar los brazos ya en dirección hacia la zona a operar (en este caso la pelvis), para introducir los instrumentos de forma más fácil y segura.

Aunque comúnmente se denomina 4º brazo al que se emplea para el prograsp o cadiere, de acuerdo con su función en los modelos previos, en el modelo DaVinci Xi la numeración de los brazos, así como su instrumento correspondiente (Figuras 7 y 8), es la que se expone a continuación:

• Brazo 1: prograsp
• Brazo 2: long bipolar, bipolar fenestrada, force bipolar (mejor tracción, especialmente en próstatas adenomatosas)
• Brazo 3: cámara (se suele utilizar óptica de 30 grados)
• Brazo 4: tijera monopolar (endoshears)

^{Figura 6. Acoplamiento del brazo al trócar}

^{Figuras 7 y 8. Instrumental de robótica y disposición del mismo}

Es de suma importancia para una buena ayudantía conocer la anatomía quirúrgica y los pasos de la técnica que va a realizar. A continuación se detallan los principales pasos de la prostatectomía radical, haciendo hincapié en la función del ayudante en cada paso.

Pasos de la prostatectomía radical robótica

Creación espacio prevesical (Figura 9)

Antes de acceder al espacio preperitoneal, se debe vaciar la pelvis de asas intestinales, liberando adherencias del sigma. En este punto, el ayudante introduce el aspirador a través del trócar lateral para no interponerse en el plano de la cámara, permitiendo así hacer contra-tracción de la pared abdominal hacia arriba para ayudar en la disección, hasta llegar a la superficie anterior de la próstata, el cuello vesical y la fascia endopélvica.

^{Figura 9. Desarrollo espacio pre-vesical}

Disección cuello vesical (Figura 10)

Es muy importante la comunicación entre el cirujano ayudante y la instrumentista en los pasos que deben realizar. En este punto puede ser de utilidad que la enfermera introduzca y retire la sonda (con el globo hinchado) para ayudar en la localización del cuello vesical. Una vez localizado, se solicita a la instrumentista que vacíe el globo.

^{Figura 10. Disección anterior cuello vesical}

En este paso puede resultar más cómodo introducir el aspirador a través del trócar de 5mm. Es importante mantener el campo limpio para ayudar a identificar el límite entre la próstata y el detrusor.

Una vez identificado el cuello vesical y seccionada su cara anterior, se solicita a la enfermera que retire la sonda para que el cirujano pueda proceder a la sección de la parte posterior del cuello.

Acceso a plano posterior (Figura 11)

Se procede a la disección entre la cara posterior prostática y el cuello vesical. El cirujano traccionará con el cuarto brazo de la próstata hacia el plano anterior y el ayudante puede deprimir con el aspirador cuidadosamente el cuello vesical. Se debe tener en cuenta que la contratracción con el aspirador debe realizarse siempre tras la recolocación del cirujano principal.

^{Figura 11. Acceso a plano posterior}

Apertura de la celda seminal y disección de vesículas

Se accede al espacio retrovesical y se secciona el músculo vésico-prostático (cintilla logitudinal posterior de Gil-Vernet). Esto permite la exposición de los conductos deferentes y las vesículas seminales. En este punto, el aspirador debe situarse siempre en la porción más declive de la disección, para facilitar la misma y mantener el campo limpio de sangrado.

Desarrollo del plano posterior (Figura 12)

El cirujano tracciona de las vesículas seminales hacia el plano anterior. En el caso de disponer de 2 trocares de ayudantía, el ayudante tracciona de la vesícula derecha hacia el cénit con una pinza a través del trócar lateral. Tras la incisión en la fascia de Denonvilliers, para acceder al plano de separación entre la cara posterior prostática y el recto,se continúa la disección por el plano elegido (inter o extrafascial, en función del caso). La función delayudante en este paso es deprimir el recto para evitar su lesión.

^{Figura 12. Desarrollo plano posterior}

Preservación del fascículo neurovascular y control de pedículo (Figura 13)

Desde el plano posterior, el cirujano irá separando el fascículo hacia el plano lateral. Puede ser de ayuda separar ligeramente el fascículo hacia el lateral con el aspirador, con cuidado de no dañarlo con una tracción excesiva. Una vez liberada la mayor parte del fascículo, se procede al control del pedículo vascular. En nuestro centro se suele realizar con Hem-O-Locks, por lo que el aspirador debe mantenerse en el trócar de 5mm, dejando libre el trocar de 10/12mm para realizar este procedimiento.

^{Figura 13. Hem-O-Lock en pedículo}

Disección apical y sección uretral

Se procede a la sección distal uretral, empezando por la cara anterior, teniendo especial cuidado de no dañar el esfínter urinario externo. Se realiza una incisión hasta identificar la sonda vesical, momento en el que se le solicita a la enfermera que la retire, para poder visualizar la cara posterior y terminar la sección uretral. Una vez liberada la próstata, se procede a embolsarla. El ayudante introduce la bolsa a través del trócar lateral.

Antes de proceder a la anastomosis, hay que realizar una revisión cuidadosa de la hemostasia de manera sistemática de todo el lecho.

^{Figura 14. Disección anterior uretral}

^{Figura 15. Disección apical lateral}

Anastomosis vesico-uretral

La técnica de Van Velthoven consiste en realizar dos suturas continuas de manera semicircular, desde la parte posterior hacia la anterior. Se introduce la sutura a través del trocar de 12mm (V-Loc 3-0 aguja 5/8). Se inicia la sutura en la cara posterior del cuello vesical, ayudando con el aspirador en la identificación del mismo. Posteriormente, se da el punto en la cara posterior del muñón uretral. En este paso, el ayudante debe aspirar bien para poder identificar la mucosa y solicitar a la enfermera que introduzca la sonda vesical hasta que aparezca en pantalla, permitiendo así al cirujano traccionar de ella y exponer correctamente la cara posterior. En ocasiones, puede servir de ayuda aplicar presión externa al periné en la parte más superior (cercana a los testículos). Se continúa el procedimiento de igual forma hasta completar la anastomosis, solicitando ocasionalmente a la enfermera que avance y retire la sonda para comprobar que no haya quedado incluida en la sutura.

Es preciso prestar atención al retirar la sutura por el trocar de ayudantía, especialmente cuando se usa una aguja de 5/8 (para que no se enganche en el borde del trócar). Conviene utilizar un portaagujas y agarrar la aguja de manera paralela al eje longitudinal del trocar, para extraerla así sin dificultad. Una vez completada la anastomosis, se comprueba la estanqueidad de la misma llenando la vejiga con 100-150ml de suero.

Desacoplamiento del robot

Se retiran todos los instrumentos bajo visión antes de desacoplar los brazos de los trocares. Hay que solicitarle al cirujano que deje las pinzas cerradas para evitar el daño de las mismas durante su extracción. Posteriormente se desacoplan los brazos de los trocares presionando la palanca y el botón inferior. Una vez desacoplado por completo, se le solicita a la enfermera que retire el robot.

El orden de retirada de trocares recomendado es el siguiente:

• Primero: trócares situados en ambas líneas pararrectales, ya que pueden ocasionar sangrado de los vasos epigástricos.
• Segundo: trócar de 4 brazo robótico y trócar lateral del ayudante/trócar supraumbilical.
• Último: trócar 5mm y trócar supraumbilical/trócar lateral (el último en retirarse será por el que se vaya a extraer la pieza).

La extracción de la pieza se realiza a través del trócar supraumbilical o del trócar lateral del ayudante, procediendo posteriormente al cierre de trócares según técnica habitual.

Acceso a simulación y doble consola

Además del proceso de ayudantía de campo descrita, resulta de gran utilidad durante la residencia tener acceso a una consola de simulación, como herramienta de familiarización con la consola robótica, permitiendo así desarrollar habilidades técnicas básicas, para su posterior aplicación práctica.

Por otra parte, la disponibilidad de una doble consola permite visualizar la cirugía en directo en 3D así como, una vez realizados entrenamientos en simulación, poder realizar pasos de manera supervisada.

Conclusión

La integración de los sistemas robóticos en los hospitales públicos ha sido en ocasiones percibida como una desventaja en la formación de los residentes, en detrimento del aprendizaje de la cirugía laparoscópica, de uso generalizado en la mayoría de los hospitales. Con todo, la cirugía robótica, por sus numerosas ventajas, se está implementando rápidamente en los últimos años, estando disponible ya o en un futuro próximo, en un número creciente de hospitales.

Por este motivo, el aprendizaje de la cirugía robótica durante la residencia resulta de utilidad por varios motivos:

• Formación laparoscópica gracias a la ayudantía en campo
• Dominio básico de la tecnología robótica
• Desarrollo de habilidades técnicas básicas, necesarias para el posterior desarrollo profesional como adjunto.
• Participación en una técnica novedosa, con la consiguiente posibilidad de divulgación de resultados.

Por lo tanto, la creación de protocolos de ayudantía es una estrategia clave para la integración de los residentes en la cirugía robótica, facilitando su transición hacia la autonomía y el dominio de esta técnica.