Javier A. Feltes Ochoa, Sonia Pérez González, Carlos Pascual Mateo.
Servicio de Urología. Hospital Universitario Infanta Leonor.
Introducción:
La circuncisión es un procedimiento quirúrgico muy frecuente y bastante seguro, pero no exento de complicaciones (0,2 – 5%)[1], siendo la mas frecuente el sangrado y la infección. Aunque rara vez presenta complicaciones severas, cuando aparecen pueden asociarse a secuelas con importante repercusión funcional para el varón.
Describimos un caso clínico que desarrolló una Fascitis Necrotizante postoperatoria.
Caso clínico:
Varón de 44 años, sin alergias medicamentosas ni antecedentes médicos de interés, acude al Servicio de Urgencias a las 72 horas de haber sido sometido a circuncisión por inflamación y dolor en el pene asociado a sensación febril.
Los registros de constantes vitales al ingreso en Urgencias fueron: temperatura 36.6º C, tensión arterial 98/68 mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm y respiratoria no registrada.
A la exploración se observa hematoma peneano con supuración por la herida y la piel presenta un color violáceo con lesiones ampollosas adyacentes a la zona de sutura.
Desde el punto de vista analítico se observan Hemoglobina 13.7 g/dl, Hematocrito 40.9%, Leucocitos de 24.700/mm3, Coagulación normal, Fibrinógeno >500 mg/dl, Glucosa 120 mg/dl, Creatinina de 2.8 mg/dl, Sodio 139 mmol/l, Proteina C reactiva (PCR) 358 mg/l. Lactato 4.35 mmol/l. Serología para VIH negativa.
Se realiza exploración quirúrgica de urgencia, observándose piel desvitalizada y hematoma infectado, se procede al drenaje de toda la colección y resección del tejido cutáneo desvitalizado de toda la circunferencia del pene hasta gran parte del escroto Fig 1.
Fig 1
En el cultivo obtenido del hematoma infectado se obtiene Streptococcus pyogenes (Grupo A) sensible a Penicilinas, Clindamicina, Eritromicina, Vancomicina, Levofloxacina y resistente a Trimetoprim/Sulfametoxazol.
Se inicia desde el principio el tratamiento antibiótico con Piperacilina- Tazobactán y con el resultado de los cultivos se desescala a Amoxicilina endovenosa.
El paciente evoluciona favorablemente y a los 37 días de la intervención se realiza la reparación de la herida mediante injerto de piel de muslo al pene y cierre primario de la piel escrotal por el Servicio de Cirugía Plástica (Fig 2), tras la cual evolucionó favorablemente, siendo dado de alta tras 50 días de ingreso.
Fig 2
Acudió a la primera revisión con buen resultado de la cirugía sin nuevas complicaciones (Fig 3). Actualmente está de alta y sin incidencias.
Fig 3
Discusión:
Las infecciones necrotizantes se caracterizan por la inflamación y destrucción rápidamente progresiva de la piel y los tejidos blandos (dermis, subcutáneo, adiposo, muscular) asociada a importante toxicidad sistémica y de alta mortalidad.
Históricamente hay registros desde el siglo V A.C. por Hipócrates, quien describió una infección cutánea necrotizante facial. En el siglo XIX se describió la gangrena de hospital por el cirujano militar Joseph Jones durante la guerra civil en Norte América (1871) y en la localización perineal y genital por Jean-Alfred Fournier (1883) que actualmente se conoce con su nombre. En el siglo XX, Meleney describió la gangrena estreptocócica aguda hemolítica por el aislamiento del Streptococo hemolítico en las heridas (1924) y en 1952 Wilson estableció el nombre de Fascitis Necrotizante. [2,3]
La mayoría de las infecciones de la piel y los tejidos blandos se curan con antibióticos y curas locales; sin embargo, en ciertas ocasiones la afectación es mas profunda y extensa requiriendo además del médico un tratamiento quirúrgico.[4]
La celulitis, Erisipela o los abscesos cutáneos son procesos inflamatorios piógenos agudos de la dermis y el subcutáneo, pero si se produce una afectación mas profunda, rápidamente progresiva y asociada a necrosis y gangrena se denomina infección necrotizante que según la forma de manifestación se clasifica en: Celulitis Necrotizante, Fascitis Necrotizante, Miositis y Piomiositis. Tabla I[3].
Tabla I
La Fascitis Necrotizante (FN) cursa con afectación rápidamente progresiva de la piel y los tejidos blandos, asociada a la destrucción y necrosis de la fascia y la grasa, que se acompaña de importante toxicidad sistémica y alta mortalidad. La presencia de necrosis fascial es la condición definitoria de la enfermedad, ya que está ausente en la celulitis necrotizante y en la mionecrosis. La FN supone la forma más grave de infección de partes blandas. El pronóstico depende esencialmente de un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo inmediato.
La incidencia de la FN es descrita en cifras muy variables según la publicación que se consulte. Se calcula que es aproximadamente de unos 500 a 1000 casos anuales en Estados Unidos, con una tasa de incidencia anual de 0,4 casos por 100.000 habitantes. En Europa occidental se dan en torno a un caso por 100.000 habitantes. Según la región varía de 0,3 a 5 casos por 100.000. [3,5]
Se distinguen dos tipos de FN.[3,4,5]
- El tipo I es una infección polimicrobiana que involucra al menos un tipo de anaerobio (Bacteroides, Clostridium o Peptostreptococo), uno o varios anaerobios facultativos del grupo de Streptococo distinto al Grupo A y algún miembro de las Enterobacterias (Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella o Proteus). Es mas frecuente en pacientes mayores, con pluripatología o inmunocomprometidos tal como la diabetes, enfermedades vasculares, hematológicas, etc.
- El tipo II es monomicrobiana, representada fundamentalmente por los Streptococos beta – hemolíticos del grupo A (En menor medida B, C y D), como por ejemplo el S pyogenes. Estas bacterias son gram positivos aerobios. Otros menos frecuentes en este tipo de FN son los Staphylococcus aureus meticilin resistente (SARM). También se encuentran en este tipo las infecciones por Vibrio vulnifius (Agua salada) y Aeromonas hydrophila (Agua dulce) Este tipo puede presentarse en cualquier edad y en personas sin enfermedad subyacente alguna.
El Streptococcus pyogenes (Grupo A), suelen causar infecciones faríngeas y de piel y tejidos blandos. En ocasiones desarrolla FN debido a la secreción de una proteína llamada exotoxina pirogénica A que actúa como un superantígeno que genera una respuesta inmune en las células T diez veces mas potente que un antígeno normal, estimulando de forma amplificada la secreción de citoquinas en el medio tisular, dañando las células circulantes y produciendo las lesiones típicas de necrosis inflamatoria.[6] Debido a la rapidez de la progresión de la infección necrotizante ha sido comúnmente llamada Bacteria Carnívora (Flesh-eating bacteria).
En el diagnóstico es importante detectar la gravedad de la infección y actuar rápida y enérgicamente para evitar un desenlace fatal. La exploración física demuestra una zona inflamada (Edema, equimosis, dolor desproporcionado) que suele presentar un rápido aumento en el tamaño y frecuentemente asociada con signos de necrosis (coloración oscura de la piel, presencia de vesículas y ampollas, olor desagradable). Se observan alteraciones de las constantes vitales (fiebre, taquicardia) y los parámetros analíticos en función a el grado de afectación y toxicidad sistémica. Existe un índice analítico muy útil para evaluar el grado de afectación sistémica de la infección denominado Indicador analítico de riesgo de fascitis necrotizante (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis, LRINEC score). Presenta en total 13 puntos y establece grupos de riesgo y la probabilidad de FN. Tabla II[7]
Tabla II
Cuando la sospecha es alta el tratamiento quirúrgico no debería demorarse por la realización de una prueba de imagen, no obstante, la tomografía computarizada (TC) es el estudio de elección para observar engrosamientos y edema, así como presencia de gas en los planos fasciales.
El tratamiento consiste en soporte hemodinámico, un extenso desbridamiento quirúrgico precoz y antibioterapia de amplio espectro.
A pesar de un tratamiento intensivo precoz, la mortalidad es elevada. La tasa de mortalidad se establece en torno al 21% para las FN tipo I, en el caso de la Gangrena de Fournier del 22 al 40%. Para las FN tipo II entre 14 al 34% y si desarrollan un shock tóxico estreptocócico puede ser del 28 al 70%.Tabla III[2,3,8]
Tabla III
En relación con el caso clínico descrito, correspondería a una FN tipo II con un LRINEC de 7 (Riesgo Intermedio), una probabilidad de FN del 50-75% y una mortalidad aproximada del 6% o menor (Tabla III). No se demostró ningún factor que sugiera inmunodepresión y el único antecedente asociado fue la cirugía de fimosis. El tratamiento se inició de forma rápida y enérgica con muy buenos resultados. A los 3 años de seguimiento el paciente presenta una exploración normal y con un grado de satisfacción excelente ante los resultados finales.
Conclusiones:
La circuncisión es una intervención frecuente y segura, las complicaciones severas son muy raras, pero por ello cuando se presentan hay que estar preparados para identificarlas y actuar con rapidez. La fascitis necrotizante es afortunadamente muy infrecuente, pero presenta elevado riesgo para la salud del paciente si no se actua a tiempo.
Existen dos tipos de Fascitis (Tipo I y II), la primera polimicrobiana coloquialmente llamada de Fournier si afecta la zona perineal y la segunda monomicrobiana siendo mas frecuente el Streptoccocus del grupo A. El tratamiento en general es igual para ambos tipos, antibióticos y drenaje quirúrgico amplio.
Bibliografía:
- Palmer LS MD, FACS, Palmer JS MD, FACS, FAAP. Management of Abnormalities of the External Genitalia in Boys.. Campbell-Walsh-Wein Urology. 2021. página 871-904.
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- Parra Caballero P, Pérez Esteban S, Patiño Ruiz ME, Castañeda Sanz S, García Vadillo JA. Actualización en fascitis necrotizante. Semin Fund Esp Reumatol 2012;13(2):41-8.
- Mullangi PK, Khardori NM. Necrotizing Soft-Tissue Infections. Med Clin North Am 2012;96(6):1193-202.
- Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med 2017;377(23):2253-65.
- Nowak R. Flesh-eating bacteria: not new, but still worrisome. Science 1994;264(5166):1665.
- Wong C-H, Khin L-W, Heng K-S, Tan K-C, Low C-O. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004;32(7):7.
- Goldstein EJC, Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing Soft-Tissue Infection: Diagnosis and Management. Clin Infect Dis 2007;44(5):705-10.