VOLUMEN 2. NÚMERO 4. ABRIL 2023

Evidencia y aplicabilidad de los protocolos de recuperación acelerada en cistectomía radical

Ana Guijarro, Laura Sánchez-Rosendo, Carlos Llorente
Servicio de Urología. Fundación Hospital de Alcorcón

INTRODUCCIÓN

La cistectomía radical con linfadenectomía ilioobturatriz bilateral (CR) es el tratamiento de elección para el cáncer vesical musculoinvasivo y algunos tumores no musculoinvasivos de alto riesgo que no responden a los esquemas de tratamiento conservador. Se trata de un procedimiento quirúrgico complejo que, a pesar de los avances tecnológicos, sigue teniendo una tasa de complicaciones entre el 30-60% y una mortalidad en torno al 5%.

Es por este motivo por el que desde hace unos años se han puesto en marcha protocolos de recuperación acelerada de los pacientes, Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) o Fast-Track. Estos programas inicialmente fueron diseñados en los años 90 para la cirugía colorrectal, y se basan en la adopción de medidas perioperatorias multidisciplinares y estandarizadas.

En el caso de la CR, se han extrapolado estos protocolos desde la cirugía colorrectal, siendo en el 2013 cuando la sociedad ERAS publica las primeras guías clínicas acerca de protocolos ERAS aplicados de manera específica para la CR.

Posteriormente se han publicado diversos estudios sobre la aplicabilidad de las medidas, y sus resultados, siendo una parte importante de estos estudios retrospectivos y en ocasiones, con resultados algo contradictorios. Sin emabrgo, en los últimos años se han publicado varias revisiones y estudios prospectivos que concluyen que la adopción de protocolos ERAS supone una disminución tanto en la tasa de complicaciones como en la duración del ingreso postoperatorio.

A continuación, se exponen los más destacados:

  • En el año 2018, Uña et al. realiza un estudio retrospectivo comparando la eficacia del protocolo ERAS en un hospital terciario en pacientes intervenidos de CR entre 2003 y 2005, aplicándose el protocolo convencional a 72 pacientes y el protocolo ERAS a 52. Los pacientes a los que se les aplicó el protocolo ERAS presentaron una menor estancia hospitalaria (de 19,8 a 12,8 días (p < 0,001) y un menor tiempo de ingreso en UCI (de 49,5 a 23,8 horas (p < 0,001). Además, se observó una reducción en la fluidoterapia y la necesidad de transfusión sanguínea (p < 0,001). No hubo diferencias entre grupos en la tasa de complicaciones.
  • En el año 2019, Llorente et al. publica el estudio PRORAC, un estudio prospectivo y multicéntrico que incluye a todos los pacientes intervenidos de CR por cáncer de vejiga en 11 centros. Se definieron dos grupos de pacientes: entre noviembre de 2014 y diciembre de 2015 fueron manejados siguiendo la práctica habitual de cada centro, mientras que a los pacientes que se reclutaron entre diciembre de 2015 y febrero de 2017 se les aplicó el protocolo ERAS. Los autores concluyen que, si bien no se encontraron diferencias entre los dos grupos en la tasa de complicaciones y el tiempo de estancia hospitalaria, la aplicación de al menos 15 de los componentes del protocolo ERAS parece reportar beneficios durante el postoperatorio, destacando entre ellos el evitar la transfusión y el uso de sonda nasogástrica, la aplicación de medidas de prevención del íleo paralítico, la deambulación precoz, y la rápida asimilación de una dieta regular. Recientemente, se ha realizado un análisis del PRORAC cinco años después de su instauración en el centro promotor del estudio, demostrando la implementación de dichas medidas en la práctica habitual con resultados similares a los publicados previamente, pero que orientan a una mejoría en la tasa de complicaciones.
  • En 2020 Williams et al. y Wessels et al. publican sendas revisiones sistemáticas, obteniendo resultados similares y concluyendo que la aplicación del protocolo ERAS se asocia con una reducción significativa en la estancia hospitalaria y en la tasa de complicaciones postoperatorias. Destacan, respectivamente, el uso de bloqueos con anestésicos locales y evitar las sondas nasogástricas, así como la omisión de la preparación intestinal o la movilización precoz como algunas de las medidas más importantes.
  • Por último, en 2021 se publica la revisión sistemática de España-Navarro et al., que incluye 25 artículos (22 estudios no aleatorizados y 3 aleatorizados). Se identificaron diferencias significativas a favor del protocolo ERAS en el tiempo de estancia hospitalaria, la reducción de la tasa de complicaciones, el tiempo hasta la primera deambulación y la recuperación del tránsito intestinal, aunque detectaron una alta variabilidad tanto en número de ítems incluidos como en el método de implementación de los protocolos.

En España, el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM) y el Ministerio de Sanidad publicaron en colaboración con varias sociedades científicas la vía clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (Vía RICA) en 2015, actualizada en 2021. Se trata de un documento de consenso interdisciplinar para mejorar la recuperación postoperatoria, manteniendo la seguridad del paciente y optimizando la utilización de recursos.

Dentro de los protocolos ERAS se encuentran las distintas medidas:

 

MEDIDAS PREOPERATORIAS

Información preoperatoria y entrenamiento en uso de bolsa de urostomía o autocateterismos

Con el objetivo de minimizar la ansiedad, se recomienda informar detalladamente al paciente del procedimiento al que va a ser sometido y los pasos previos y posteriores que se esperan seguir.

Mejora de la situación general previa a la cirugía

Estudios observacionales retrospectivos han demostrado que el abandono del tabaco, drogas y alcohol al menos cuatro semanas antes de la cirugía, así como la optimización del tratamiento médico y el ejercicio físico previo a la cirugía (caminar un mínimo de 30 minutos diarios, realizar respiraciones profundas durante 5 minutos diarios), reducen la morbilidad postoperatoria en cirugía abdominal.

Corrección de la anemia

Los programas de optimización de la hemoglobina tienen como objetivo llegar a la cirugía con un valor de hemoglobina de 13,0 g/dl, independientemente del sexo del paciente, ya que disminuye la tasa de transfusión sanguínea y, con ello, las complicaciones que esta conlleva.

Mejora de la situación nutricional

Se ha visto que más del 33% de pacientes urológicos que han sido sometidos a cirugía se encontraban en riesgo nutricional y, concretamente, en pacientes sometidos a CR, la malnutrición preoperatoria ha demostrado que aumenta la estancia hospitalaria y la mortalidad.

Existen varios tests para la detección de estos pacientes, como los de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y el de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN). Se considera riesgo nutricional ante cualquiera de estas situaciones:

  • Albúmina < 3,5 g/l (en ausencia de patología que produzca la pérdida continuada de proteínas, ya sea por vía renal o digestiva).
  • Pérdida de peso > 10% en los 3 meses previos a la cirugía
  • Índice de masa corporal < 18,5 kg/m2

Preparación intestinal oral

Tras los estudios de Guenaga y cols., que demostraron que no era necesaria la preparación intestinal previa a una cirugía colorrectal por asociarse incluso a una mayor morbilidad, y de Tabibi, Xu y cols., que no encontraron diferencias significativas en cuanto a morbilidad y estancia en pacientes intervenidos de CR, se recomienda no realizar preparación intestinal previa a la cirugía.

Ayuno preoperatorio y sobrecarga de hidratos

Dado el estrés a nivel neuroendocrino que suponen los largos periodos de ayuno, actualmente las guías europeas solo limitan la ingesta de alimentos sólidos hasta seis horas antes de la cirugía y de líquidos hasta dos horas antes. La sobrecarga de hidratos preoperatoria disminuye la sed, la resistencia insulínica y ayuda al mantenimiento de la masa magra y la fuerza muscular, por lo que pueden ingerirse bebidas carbohidratadas hasta dos horas antes de la intervención.

Premedicación

Con el objetivo de disminuir la ansiedad del paciente, se recomienda el uso de benzodiacepinas de acción corta.

 

MEDIDAS INTRAOPERATORIAS

Profilaxis antibiótica

Según las recomendaciones del National Surgical Infection Prevention Project, los antibióticos deben ser administrados 30-60 minutos antes de la incisión quirúrgica. Las guías europeas de la Asociación Europea de Urología recomiendan el uso de una cefalosporina de 2.ª o 3.ª generación.

Preparación cutánea

El Ministerio de Sanidad del Gobierno de España recomienda la ducha del paciente previa a la intervención y el rasurado eléctrico, no manual, fuera del quirófano.

Asimismo, la preparación cutánea con clorhexidina alcohólica ha demostrado una disminución en el número de infecciones del sitio quirúrgico, reduciendo con ello la estancia hospitalaria y la morbilidad.

 Reducción de la tasa de transfusión

Se recomienda limitar, en la medida de lo posible, la tasa de transfusiones intra y postoperatorias, ya que se ha demostrado que el uso indiscriminado de transfusiones sanguíneas aumenta la morbilidad e incluso la mortalidad cáncer-específica en pacientes intervenidos de CR, dado su efecto inmunosupresor.

Se acepta la indicación de transfusión de glóbulos rojos con cifras de Hb < 6 g/dl, especialmente cuando la anemia es aguda, aunque se recomienda tomar la decisión de manera individualizada en cada paciente, no tanto en base a un nivel umbral de hemoglobina.

Cabe mencionar como fármaco relevante en este punto el ácido tranexámico, un antifibrinolítico que, administrado en aquellas cirugías en las que se prevea pérdidas moderadas-severas, puede ahorrar la administración de hemoderivados.

Restricción hídrica intraoperatoria

Tanto el exceso de fluidoterapia como la hipovolemia pueden provocar una disminución en la perfusión esplácnica, pudiendo traducirse en un íleo postoperatorio (IPO). Dentro de los protocolos ERAS se sugiere una política restrictiva de fluidos valorando siempre la situación hemodinámica de cada paciente.

Evitar hipotermia intraoperatoria

La exposición prolongada de la cavidad abdominal y la anestesia pueden provocar un estado de hipotermia intraoperatoria, habiéndose demostrado mayores tasas de complicaciones asociadas. Por lo tanto, el objetivo es evitar la hipotermia con el uso de sistemas convectivos y calentadores de fluidos, manteniendo la temperatura orofaríngea, esofágica o rectal por encima de 35 ºC.

Cierre de la herida quirúrgica

Se ha demostrado una disminución en la tasa de dehiscencia de la herida quirúrgica realizando el cierre con sutura continua monofilamento con longitud de hilo 4 veces la longitud de la herida y puntos a 1 cm del borde de la aponeurosis y separados 1 cm entre sí.

 

MEDIDAS POSTOPERATORIAS

Profilaxis tromboembólica prolongada

La CR es una intervención de alto riesgo de tromboembolismo venoso, con una incidencia del 3,7-5%. Por ello, se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular, habiendo demostrado con un alto nivel de evidencia que una terapia prolongada durante más de 4 semanas disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda. Se recomienda también el uso de medias de compresión durante y después de la intervención hasta que haya deambulación.

Retirada precoz de la sonda nasogástrica

Se promueve la retirada precoz de la sonda nasogástrica (al finalizar la cirugía o durante el despertar del paciente si es posible), dado que se ha comprobado que no existen diferencias en cuanto a estancia o recuperación del tránsito intestinal, pero sí aumenta posibles complicaciones postoperatorias como infecciones respiratorias o faringoamigdalitis.

Prevención del íleo postoperatorio (IPO)

El cese de la motilidad intestinal es algo esperado tras una cirugía mayor abdominal, con una rápida recuperación del vaciado gástrico y de la motilidad del intestino delgado (en las primeras 24 y 48 horas, respectivamente). La motilidad del intestino grueso, en cambio, tarda algo más en recuperarse (entre 3 y 5 días). No obstante, a menudo la recuperación del tránsito intestinal supera los intervalos habituales, y es entonces cuando se diagnostica como IPO, una de las complicaciones más comunes tras la cirugía abdominal aunque con una incidencia muy heterogénea en la literatura.

El IPO incrementa en días e incluso semanas la estancia hospitalaria, asociándose con un aumento en la morbilidad y en los costes relacionados.

Como medidas para reducir la incidencia de IPO se encuentran la anestesia epidural frente al uso de opiáceos, aunque no ha demostrado disminución de la estancia postoperatoria, y el inicio precoz de la ingesta oral de líquidos, que también ha demostrado reducir el tiempo hasta la presencia de ruidos hidroaéreos junto con una menor estancia hospitalaria. El chicle, aunque no ha confirmado una reducción de las complicaciones ni del tiempo de ingreso, puede ser una manera inocua de facilitar la ingesta de líquidos.

Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios

En los pacientes con mayor riesgo de presentar náuseas y vómitos postoperatorios según la escala Apfel (mujeres, no fumadores, con historia previa de náuseas y vómitos postoperatorios, en los que se vaya a usar opioides o anestésicos inhalados) se debería adoptar una profilaxis antiemética multimodal (glucocorticoides, procinéticos y antieméticos) con el objetivo de disminuir las complicaciones asociadas (broncoaspiración, dehiscencia de la herida, etc).

Analgesia postoperatoria

El objetivo es conseguir una analgesia postoperatoria multimodal, evitando el uso de dosis altas de opioides parenterales para reducir el riesgo de IPO y favorecer la pronta recuperación del tránsito intestinal. Para ello, recomiendan el uso de analgesia torácica epidural (anestésicos locales opioides) durante las primeras 48-72 horas (al menos en cirugía abierta). Si no se colocase catéter epidural, se debe emplear analgesia intravenosa con dosis bajas de opioides. En ambos casos pueden añadirse analgésicos no esteroideos. Por otra parte, se sugiere la posibilidad de infiltrar la herida quirúrgica con lidocaína supra-aponeurótica, aunque no existe mucha evidencia sobre dichos aspectos respecto a la CR.

Movilización precoz

Aunque no hay estudios aleatorizados que demuestren el efecto beneficioso de la movilización precoz, sí parece estar relacionada con el riesgo de tromboembolismo venoso y de complicaciones pulmonares. Dentro de los protocolos se recomienda una rápida sedestación en las horas siguientes a la cirugía, así como fomentar la deambulación en cuanto sea posible. La fisioterapia postoperatoria es una recomendación fuerte con nivel de evidencia alto en la vía RICA 2021.

Dieta oral precoz

Ninguno de los estudios en la literatura ha investigado dicha relación, aunque la dieta se considera esencial para reestablecer el equilibrio interno, habiéndose demostrado que el uso precoz de la nutrición parenteral incrementa el número de complicaciones, principalmente infecciones. Se recomienda la ingesta precoz de líquidos a las 4-6 horas de la cirugía, estableciendo una tolerancia progresiva, y, sólo en caso de que no se haya conseguido tolerancia oral en 5-7 días, se valorará la nutrición parenteral.

Auditoría

Todas estas medidas deben estar auditadas para evaluar los resultados del protocolo implementado, sus costes y su grado de cumplimiento de cara a establecer medidas de mejora.

 

CONCLUSIÓN

La CR es considerada el tratamiento de elección para los tumores vesicales musculoinvasivos, pero conlleva altas tasas de morbimortalidad y una estancia hospitalaria prolongada. La aplicación de protocolos ERAS en esta intervención permite una mejor recuperación funcional del paciente. Además, se ha descrito una reducción del tiempo de estancia hospitalaria, con resultados variables y no concluyentes en lo que respecta a la tasa de complicaciones postoperatorias.

Sin embargo, la evidencia publicada hasta el momento sobre protocolos de rehabilitación multimodal en cirugía urológica sigue siendo limitada, por lo que serían necesarios más estudios de carácter prospectivo que permitan extraer conclusiones más firmes.

 

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