Estenosis Uretral. Diagnóstico y Tratamiento

Etiología y diagnóstico

La estenosis de uretra surge como resultado de la cicatrización del epitelio uretral y del tejido esponjoso circundante, denominada espongiofibrosis (1). La etiología de la estenosis uretral depende del lugar del mundo en el que se presente, según la influencia de los patrones ambientales y la asistencia sanitaria del país (2). Un traumatismo uretral externo por aplastamiento de la uretra bulbar durante el deporte, las relaciones sexuales, los combates o la conducción, puede desencadenar una estenosis uretral, siendo esta la segunda causa más frecuente de estenosis en adultos (3). En algunos países subdesarrollados como la India, los traumatismos representan la causa principal de estenosis (4). Las estenosis de uretra posterior son principalmente causadas por fracturas pélvicas debidas a accidentes de tráfico. La uretritis infecciosa por transmisión sexual representa entre el 0,9% y el 4,6% de los casos de estenosis en países desarrollados, alcanzando valores de hasta el 41,6% en países poco desarrollados. El liquen escleroso, un trastorno inflamatorio crónico de la piel de origen desconocido, supone una causa importante de estenosis uretral. En el 20% de los casos de liquen puede verse afectada la uretra, y hasta el 48,6% de los casos de estenosis panuretral son secundarias a esta patología dermatológica. Se ha observado que la circuncisión es un factor protector del líquen escleroso (2).

La yatrogenia supone entre un 32-79% de las estenosis uretrales en los países desarrollados. Las causas principales de estenosis uretral por yatrogenia son los cateterismos uretrales; las sondas de gran calibre mayores a 18 Fr; las cistoscopias; las cirugías transuretrales mediante endourología, representando la causa más frecuente de estenosis uretral yatrogénica; las prostatectomías radicales, causantes de estenosis de la anastomosis uretrovesical; la radioterapia, ya sea de haz externo, braquiterapia o la combinación de ambas, afectando principalmente la uretra bulbo-membranosa; o las terapias ablativas como la crioterapia o el ultrasonido de alta intensidad (2). También existen las estenosis congénitas, aunque estas se diagnostican en edades tempranas mediante un diagnóstico de exclusión. Otra causa muy poco frecuente es la isquemia del tejido esponjoso durante una intervención que cause hipotermia o que precise circulación extracorpórea, pudiendo ocasionar estenosis con afectación de toda la uretra anterior (4). A pesar de las posibles etiologías descritas, hasta el 34% de las estenosis peneanas y el 63% de todas las estenosis bulbares se clasifican como idiopáticas (2).

Algunas opciones para disminuir la incidencia de estenosis es evitar los sondajes innecesarios; instruir de forma adecuada al personal de enfermería; el uso de sondas de tamaño máximo 18 Fr si el objetivo es solo el drenaje urinario; el uso de una buena lubricación en la cirugía transuretral y de líquido de lavado a temperatura corporal; y evitar los movimientos repetitivos de entrada y salida con el resector (2). A pesar de que hacen falta más estudios, Sciarra et al. observaron que en los pacientes que se utilizaba rofecoxib durante 12 meses tras la cirugía endourológica, tenían menor incidencia de estenosis uretral postquirúrgica (5). Los parámetros comprobados que influyen en el riesgo de estenosis de anastomosis tras una prostatectomía radical, son un mayor grado o estadio de cáncer de próstata, un mayor tamaño prostático, cirugías de cuello vesical previas, y otros factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión, la diabetes o la edad avanzada. La experiencia quirúrgica del cirujano en las prostatectomías radicales, la ausencia de fuga de orina en la anastomosis, los tiempos quirúrgicos menores y las bajas pérdidas de sangre disminuyen la probabilidad de desarrollar estenosis. En cuanto a la radioterapia, se ha observado que causa más estenosis si se realiza como rescate de la enfermedad prostática. El retraso de 9 meses para la administración de radioterapia adyuvante tras una prostatectomía se asocia con una menor tasa de estenosis (6). En la braquiterapia, los cambios que han reducido la tasa de estenosis de uretra se cree que han podido ser el cambio a las agujas de plástico en lugar de acero, la colocación cuidadosa de estas evitando la línea media o la reducción de la cantidad de dosis en el denominado “punto caliente” (2).

En las mujeres, la estenosis uretral tiene causa idiopática en el 48,5%, yatrogénica en el 24,1% y traumática en el 16,4%, siendo la uretra media o media-distal la más frecuentemente afectada (2).  En países en vías de desarrollo, la lesión del tracto urinario durante los trabajos de parto prolongados es una de las causas más frecuentes de estenosis en la mujer (7).

Un diagnóstico preciso de la estenosis uretral resulta clave para el éxito de la elección del tratamiento. Se debe realizar una evaluación de la historia clínica y antecedentes urológicos del paciente, una exploración física exhaustiva, un análisis de orina y urocultivo, una uroflujometría con la medida del residuo postmiccional, una uretrocistoscopia y una cistouretrografía retrógrada con fase miccional, siendo estas dos últimas las técnicas de referencia (8).

Los síntomas del tracto urinario inferior son los más frecuentes y pueden aparecer de forma variada, presentándose como síntomas obstructivos (chorro débil, goteo postmiccional, dificultad para orinar o retención urinaria) o síntomas no obstructivos (infecciones, dolor genitourinario) (9). Para la elección del mejor tratamiento individualizado, se recomienda el registro de la puntuación inicial de los síntomas del paciente mediante una medida de los resultados comunicados por el paciente (patient-reported outcome measure – PROM), ya que ayuda a determinar la gravedad de la sintomatología y cómo esta afecta en su vida. La Urethral Stricture Surgery PROM (USS-PROM) es la medida validada para los pacientes con estenosis uretral. Se trata de una herramienta que, además de su importancia en el diagnóstico y la elección del tratamiento, puede usarse para el seguimiento tras la intervención elegida para evaluar el éxito funcional (2,3).

La exploración física evalúa el meato uretral, la existencia de hipospadias, indicios de liquen escleroso, fístulas, estenosis de uretra anterior palpables y la calidad del prepucio en caso de su necesidad para la intervención quirúrgica. Si se sospecha estenosis de uretra posterior, el tacto rectal ayuda a evaluar la adherencia del recto a la próstata y también descarta que los síntomas del tracto urinario inferior sean en realidad secundarios a patología prostática (3). La exploración debe incluir también la cavidad oral si nuestro propósito es realizar una intervención que requiera injerto de mucosa oral (2).

El análisis de orina y urocultivo se deben realizar en pacientes con sospecha de infección o para el tratamiento de la bacteriuria asintomática previo a la cirugía (2).

La flujometría puede mostrar un tiempo de micción prolongado con una velocidad de flujo máxima disminuida, lo que formaría una curva en forma de meseta prolongada. Se trata de una prueba idónea para la realización del seguimiento y respuesta al tratamiento. Es importante la medición del residuo postmiccional para valorar la necesidad de drenaje urgente si precisara (9). El estudio urodinámico solo está indicado en pacientes con sospecha de disfunción vesical, con el objetivo principal de ajustar las expectativas de los resultados funcionales tras la intervención (2).

La uretrografía retrógrada combinada con la cistouretrografía miccional es una prueba de alta sensibilidad que permite evaluar la parte proximal de la estenosis, la localización de esta, su longitud y si existe más de un defecto en el trayecto (10). Las complicaciones de la prueba pueden ser la infección o la reacción al contraste por intravasación. Lo ideal es que la prueba sea realizada e interpretada en directo por el urólogo (2,8).

La uretrocistoscopia permite visualizar la uretra de forma directa y caracterizar la parte distal de la estenosis. Sin embargo, no es capaz de establecer la longitud total de esta dada la imposibilidad de alcanzar la parte proximal de la estenosis. Algunos autores describen el uso de cistoscopios pediátricos (calibre inferior a 10 Fr) para visualizar el tramo proximal de la estenosis. La uretroscopia también permite detectar cambios precoces antes de que se observen deterioros funcionales en la flujometría y posibilita la detección de liquen escleroso. En los casos en los que existe una cistostomía suprapúbica, se puede introducir un cistoscopio de forma anterógrada para evaluar la competencia del cuello vesical, la parte proximal de la estenosis y la presencia de anomalías asociadas como litiasis, fístulas entre otros (8).

La resonancia magnética puede aportar información sobre los tejidos blandos periuretrales en casos de sospecha de fístula tras radioterapia y determina de forma más precisa la longitud de la estenosis cuando es posterior (11). La ecografía uretral o sonouretrografía requiere una formación especializada y, por ese motivo, actualmente no está extendida para el diagnóstico. No obstante, se trata de una prueba de bajo coste que permite caracterizar de forma tridimensional las estenosis uretrales anteriores, y en especial las peneanas, así como su grado de espongiofibrosis asociado (8). Algunos estudios han observado que la sonouretrografía podría ser incluso más precisa para la medida de la longitud de la estenosis si se compara con la uretrografía retrógrada, pudiendo utilizarse además de forma intraoperatoria (12). Sin embargo, aún no se ha conseguido demostrar de forma fiable que aporte ventajas con respecto al examen mediante uretrocistoscopia junto con uretrografía retrógrada con fase miccional (3).

Estenosis de meato y fosa navicular

A diferencia de otros segmentos uretrales, la corrección de las estenosis que afectan al meato y a la fosa navicular plantean un desafío estético. El manejo de estas estenosis se puede dividir en dos categorías principales: tratamientos mínimamente invasivos y técnicas reconstructivas.

La elección de la técnica quirúrgica dependerá fundamentalmente de la edad del paciente, comorbilidades asociadas, etiología de la estenosis, longitud y severidad de la misma, características del glande y piel de pene, disponibilidad de tejidos y procedimientos previamente realizados.

1. Procedimientos mínimamente invasivos:

Son principalmente paliativos con tasas de curación a largo plazo limitadas sólo a estenosis mucosas cortas (<5 mm) y sin espongiofibrosis asociada.

• Dilatación uretral: técnica sencilla y rápida indicada en pacientes con estenosis cortas que por edad y/o comorbilidades no sean candidatos o no deseen realización de procedimientos más agresivos.
  La dilatación se debe realizar de forma progresiva hasta un calibre máximo de 24Fr y debe ser evitada en pacientes con liquen esclero
• Uretrotomía interna: técnica compleja a nivel de este segmento uretral, que presenta un punto de apoyo deficiente en el movimiento con un difícil e incómodo control manual. Alternativamente, se puede plantear el tratamiento con láser, sin embargo, los resultados funcionales son similares al cuchillete frío.
  En cuanto a la técnica, todas las incisiones deben ser superficiales, evitando una profundización hasta el cuerpo esponjoso, pudiendo causar un sangrado significativo y subsiguiente espongiofibrosis.

• Meatotomía: en estenosis seleccionadas se puede realizar esta técnica a nivel de la línea media ventral o dorsal. El acceso ventral, derivará en cierto grado de hipospadias, sin embargo, es preferido al abordaje dorsal que puede derivar en un sangrado significativo.

2. Técnicas reconstructivas:

La mayoría de las reconstrucciones uretrales a nivel de glande pueden realizarse en una sola etapa. Como regla general, el reemplazo uretral parcial es preferible a la sustitución circunferencial tubularizada, que presenta alta tasa de recurrencia (13,14).  En casos de una obliteración completa de la luz uretral con limitada disponibilidad de tejido viable, se recomienda la realización de técnicas combinadas mediante injertos dorsales y ventrales simultáneos o injerto dorsal combinado con un colgajo ventral (15). Como alternativa, en casos complejos, se puede plantear la reconstrucción por etapas.

• Uretroplastias con colgajos.

El colgajo de piel de pene para la reconstrucción de la estenosis de meato y de fosa navicular fue descrito por primera vez por Conhey en 1963 mediante la creación de un flap peneano de base ventral (16). Las complicaciones de esta técnica inicial incluían la torsión del glande y necrosis del flap, por lo que a lo largo de los años se han realizado diferentes adaptaciones de la cirugía de hipospadias, describiendo así dos técnicas principales: el colgajo en Y-V y de U invertida. Sin embargo, el colgajo más versátil y preferido por la mayoría es el descrito por Jordan en 1987 (17). Se trata de un colgajo fasciocutáneo rectangular de piel de pene, basado en una amplia isla de dartos. La laxitud de la piel del pene y la vascularización del dartos hacen que se trate de un flap versátil para la sustitución uretral. Jordan informó de una tasa de éxito del 100% en los pacientes sin liquen con un seguimiento medio 10 años (18).

• Uretroplastias con injertos:

A lo largo de los años, se han ido utilizando diferentes tipos de injertos. El primero descrito fue el de piel de pene de espesor total, subsecuentemente, se comenzaron a incorporar los tejidos extragenitales, como la piel postauricular y la mucosa vesical. Más recientemente, los injertos linguales y en los últimos 20 años, la mucosa bucal ha surgido como el preferido en la mayoría de las sustituciones.

3. Complicaciones

Las complicaciones tempranas de la reconstrucción uretral meatal y de fosa navicular incluyen un pequeño grado de torsión de glande que suele ser transitorio con resolución una vez que la cicatrización es completa. Las complicaciones tardías incluyen la re-estenosis, la formación de fístulas y el prolapso de la neouretra (18).  Las re-estenosis del meato más frecuente suele ocurrir a nivel de la anastomosis uretral proximal y suelen ser cortas, lo que las hace susceptibles al tratamiento mediante procedimientos mínimamente invasivos.
La disfunción eréctil, curvatura e incontinencia, están asociadas a cirugías de segmentos uretrales peneanos más proximales por lo que no suelen ocurrir en la reconstrucción del meato y la fosa navicular.

Estenosis de uretra peneana

Debido a que la uretra peneana se estira durante el proceso de la erección, la uretrotomía interna y la escisión con anastomosis primaria son técnicas limitadas ya que pueden derivar en un acortamiento peneano así como en una curvatura ventral del pene en erección. Sin bien, en pacientes seleccionados con estenosis muy cortas (<1cm), la anastomosis primaria ha demostrado unos resultados funcionales y de calidad de vida comparables a la uretroplastia con aumento (19).

Por tanto, las técnicas reconstructivas a este nivel incluyen el uso de injertos o colgajos.

A lo largo de los años, han existido controversias sobre cuál es el mejor método de reconstrucción, observando en los últimos años una tendencia a favor del uso de injertos libres con respecto a los colgajos genitales (20).
Por otro lado, cabe destacar que, en pacientes con estenosis secundaria a hipospadias del adulto, afectación por liquen escleroatrófico, uretroplastias recidivadas o con tejidos locales pobres, se debe considerar la cirugía por etapas (21).

1. Uretroplastia con colgajo de piel de pene:

Dentro de las diferentes técnicas cabe destacar el colgajo de Orandi descrito en 1968, representado el comienzo de la cirugía moderna en la reconstrucción uretral.
Se trata de un colgajo longitudinal ventral de piel de pene utilizando un pedículo vascular lateral.

Actualmente está indicado en pacientes sin liquen escleroso y con un dartos bien vascularizado. Se pueden obtener colgajos longitudinales de hasta 2 cm de ancho y 8 cm de largo o más si la incisión se prolonga en “L” con piel circunferencial distal.
Una desventaja de este tipo de colgajo es que, si la estenosis afecta la parte proximal de la uretra peneana con piel con pelo involucrada, puede provocar infecciones recurrentes y formación de cálculos. En el caso de estenosis más largas, Quartey y McAninch describieron técnicas de reconstrucción con colgajos transversales en isla de pene y prepucio. Estos colgajos transversales son versátiles, carecen de pelo y pueden suministrar suficiente tejido para cubrir defectos panuretrales cercanos.

2. Uretroplastia con injertos:

En la actualidad, existe una tendencia general al uso de injertos dorsales debido al mayor soporte por los cuerpos cavernosos y a presentar un lecho vascular óptimo, manteniendo la uretra nativa a nivel ventral y lateral con un esponjoso intacto y por tanto evitando la saculación y formación de fístulas.

En 2011, Manguera et al. (22)  realizó una revisión sistemática donde se analizó la tasa de permeabilidad para las diferentes técnicas reconstructivas, describiendo:

• Injerto de mucosa oral dorsal: 63-100%
• Injerto de mucosa oral ventral: 55-92,6%
• Doble recubrimiento (dorsal + ventral) con injerto de piel de pene/escrotal /mucosa oral: 88,5%
• Injerto de piel dorsal del pene: 62-78%
• Colgajo de piel del pene: 67-100%

No existe una evidencia de alto nivel que afirme que una técnica sea superior, sin embargo, impresiona que la ubicación dorsal (vs ventral) y la mucosa oral (vs piel de pene) presentan mejores resultados.

Dentro de estas técnicas destaca la uretroplastia con injerto dorsal de mucosa oral descrita por Asopa en 2001 (Figura 1) (23).

^{Figura 1. Estenosis de fosa navicular reparada mediante injerto de mucosa oral inlay según técnica de Asopa}

3. Cirugía por etapas:

Indicada en estenosis secundaria a hipospadias del adulto, afectación por liquen, uretroplastias recidivadas o con tejidos locales pobres. Destaca la técnica de Johanson (24) , como una evolución de la técnica Denis-Browne para el tratamiento de hipospadias. En un primer tiempo se coloca el injerto a nivel dorsal en contacto con los cuerpos cavernosos y tras un intervalo de 6 meses una vez se haya producido la cicatrización del tejido se realiza el segundo tiempo mediante la tubularización.

Estenosis de uretra bulbar

La uretra bulbar es la localización más frecuente de estenosis uretral y la uretroplastia se ha convertido en el tratamiento estándar de esta patología por los resultados que ofrece a largo plazo (25).

Es importante la selección tanto del paciente como del adecuado procedimiento quirúrgico para maximizar la tasa de éxito.

Actualmente la dilatación y la uretrotomía interna son opciones válidas para el tratamiento de estenosis uretrales bulbares cortas (<2cm) (26). Sin embargo, se han descrito altas tasas de recurrencia después de la uretrotomía haciendo que la reparación posterior sea más compleja. Pansadoro et al.(27) describieron hasta un 58% de recurrencias tras el primer procedimiento endoscópico.

Por ello la uretroplastia abierta se ha convertido en el gold standard de la reparación de estas estenosis. Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas con un porcentaje de éxito aceptable y bajas tasas de complicaciones y morbilidad.

Clásicamente la reparación de las estenosis de uretra bulbar se divide en dos grupos: uretroplastia termino-terminal (Escisión y anastomosis primaria – EPA) y la uretroplastia de aumento usando colgajos o injertos, enfocado a reparaciones más largas donde no es posible realizar una anastomosis sin tensión. Dentro del primer grupo encontramos varias técnicas quirúrgicas como alternativa a la EPA, donde se evita la sección completa del cuerpo esponjoso preservando la vascularización uretral y con ello la disminución de los efectos en la función sexual.

A continuación, detallamos las diferentes técnicas de reparación de uretra bulbar.

• Uretroplastia bulbar termino-terminal.

La escisión de la estenosis y anastomosis primaria es una opción de tratamiento muy eficaz para las estenosis de uretra bulbar cortas (<2cm), describiéndose tasas de éxito a largo plazo superiores al 95% (28)^, (29)^, (30).

La clave del éxito es asegurar una anastomosis sin tensión realizando una movilización adecuada de la uretra bulbar. Este tipo de cirugía no se debe utilizar en uretra peneana por riesgo de acortamiento de pene e incurvación.

A pesar de la alta tasa de éxito descrita con esta técnica, se empezó a cuestionar la necesidad de seccionar por completo la uretra por el daño neurovascular que esto conlleva y la consecuente afectación a la función sexual.

Barbagli et al. (31) describieron en su serie un 20% de disminución de fuerza eyaculatoria, un 11.6% pérdida de turgencia de glande, un 18.3% de reducción de sensibilidad en glande y un 1.6% de glande frío tras la uretroplastia termino-terminal clásica. Ningún paciente se quejó de disfunción eréctil.

Esta controversia ha hecho que aparezcan nuevas técnicas donde no se secciona la uretra con similares tasas de éxito(32). Anderson et al.(33) compararon ambas técnicas sin encontrar diferencias significativas a largo plazo.

El objetivo de esto es preservar la arteria bulbouretral y el aporte sanguíneo de la cara vental del cuerpo esponjoso. Al tener que movilizar la uretra por completo, al igual que en una uretroplastia termino-terminal clásica, también se dañan las arterias perforantes entre el cuerpo cavernoso y el esponjoso.

A raíz de esto se han realizado varios estudios donde se comparan los resultados a nivel sexual seccionando o no por completo la uretra. Chapman et al.(34) describen un empeoramiento de la función sexual con la sección completa, 14.3% frente a 4.3%. Por otro lado encontramos un estudio prospectivo realizado por Haines el al.(35) donde no se vieron diferencias a nivel de disfunción eréctil en ambos grupos pero si se asoció una pérdida de función eréctil postoperatoria en pacientes mayores de 50 años.

A continuación, describimos las diferentes técnicas sin sección completa del esponjoso en función del grado de espongiofibrosis, localización y longitud de estenosis.

• Estricturoplastia (uretroplastia según técnica de Heineke-Mikulicz)

Se realiza una incisión longitudinal dorsal de la uretra bulbar, donde se encuentra la estenosis, y se cierra de forma transversal (36). No se realiza escisión del tejido estenótico.

• Uretroplastia termino-terminal sin sección completa (Non-transecting excision and primary anastomosis – ntEPA)

Mismo abordaje que la técnica anterior, dorsal. La principal diferencia es que se extirpa la mucosa uretral dañada y la espongiofibrosis subyacente hasta llegar a tejido sano. Se aproximan los bordes de mucosa uretral sana con puntos sueltos y se espatulan aproximadamente 1 cm ambos extremos uretrales de la cara dorsal para luego suturarlos siguiendo el principio de Heineke-Mikulicz, de forma transversal.

Si no es posible realizar una anastomosis sin tensión se debería reconvertir en la próxima técnica.

• Uretroplastia termino-terminal sin sección completa aumentada con injerto (Augmented non-transecting anastomosis – ANTA)

Se realiza mismo abordaje descrito anteriormente. Se aproximan ambos bordes de mucosa uretral en la cara ventral y se espátula dorsalmente la uretra colocando un injerto dorsal, fijado sobre los cuerpos cavernosos.

Cuando las estenosis son más largas o están localizadas en uretra bulbar distal no podemos utilizar las técnicas descritas anteriormente. Debemos plantear una uretroplastia de aumento empleando injertos o colgajos.

El uso de colgajos de piel escrotal tiene una tasa de complicaciones y morbilidad considerable, por ello se prefiere usar injertos de mucosa bucal o prepucial.

En la literatura hay varios estudios a favor del uso de la mucosa bucal aunque no está claramente demostrado que sea superior. Lumen et al.(37) publicó un metaanálisis donde se evidencia mayor tasa de éxito con uso de mucosa oral frente al injerto de piel de pene, 81.8% vs 85.9%. Barbagli et al. (38) obtuvieron mismos resultados a favor de la mucosa oral, 78%, frente a mucosa prepucial, 62%.

A continuación, describimos varias técnicas quirúrgicas de uretroplastia de aumento de uretra bulbar.

• Uretroplastia bulbar con injerto ventral (Ventral Onlay)

Fue descrito en 1996 por Morey y McAninch (39). Se realiza una incisión en la cara ventral del cuerpo esponjoso, colocando el injerto en posición ventral y cerrando el esponjoso por encima. Las ventajas de este procedimiento es el fácil acceso a la uretra sin necesidad de la disección circunferencial de la misma, preservando las arterias perforantes y el menor tiempo quirúrgico. Este abordaje es más sencillo, aportando un especial beneficio en obesos o en pacientes con manipulación uretral previa donde la disección uretral puede ser dificultosa. Las desventajas principales son el mayor sangrado, la limitación de esta técnica en uretra bulbar distal por el menor espesor del esponjoso en la cara ventral y el riesgo de saculación.

• Uretroplastia bulbar con injerto dorsal (Dorsal Onlay)

Técnica descrita por Barbagli en 1996 (40). Se diseca la uretra circunferencialmente, realizando la incisión por la cara dorsal y se fija el injerto a la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos. Con esta técnica se preserva el soporte vascular del tejido esponjoso, hay menos sangrado y menos riesgo de saculación. Esta técnica se puede aplicar en toda la uretra bulbar, también en uretra bulbar distal.

• Uretroplastia bulbar con injerto dorso-lateral

Descrito por Kulkarni et al. (41) en 2009. Con el objetivo de evitar la movilización circunferencial completa de la uretra, se realiza un abordaje lateral de la misma, preservando la inervación vasculo-nerviosa de un lado de la uretra.

La uretra se disecada de un cuerpo cavernoso y se realiza la incisión por línea media dorsal. El injerto se fija sobre la túnica albugínea colocándose en posición dorsal sin necesidad de haber disecado por completo la uretra.

• Uretroplastia bulbar con injerto tipo ASOPA (Dorsal Inlay)

Fue descrito por Asopa en 2001 (42). La principal diferencia es la colocación del injerto dorsal a través de una incisión ventral (dorsal inlay). Para aplicar esta técnica se necesita una placa uretral de al menos un centímetro y los injertos que se usan son más estrechos, pudiendo aportar menos calibre uretral. Tiene las ventajas del acceso ventral pero no está indicada en estenosis obliterativas.

• Uretroplastia bulbar con injerto dorsal y ventral (Double Face)

En pacientes con estenosis largas y obliterativas nos debemos plantear la colocación de un injerto doble, ventral y dorsal. Palmentieri et al. (43) describió la técnica utilizando un abordaje ventral (dorsal inlay y ventral onlay) y posteriormente Gelman et al.(44) publicó la colocación de los injertos a través de un acceso dorsal (ventral inlay y dorsal onlay).

Recientemente Ballesteros et al.(45) describió el abordaje dorsolateral de Kulkarni para la colocación del injerto doble, con tasas de éxito del 88%.

A modo de conclusión, la uretroplastia es el tratamiento de elección en esta patología. Debemos estudiar correctamente al paciente y conocer la etiología, localización y longitud de la estenosis para poder elegir la técnica quirúrgica correcta, ya que de ello dependerá el éxito.

La escisión y anastomosis primaria ofrece muy buenos resultados a largo plazo en estenosis bulbares cortas. La uretroplastia de sustitución es el procedimiento de elección en las estenosis más largas, se recomienda el uso de injerto de mucosa bucal, aunque no está claramente demostrado que sea superior a la de piel de pene.

Estenosis de uretra posterior

En este apartado realizaremos una distinción entre aquellas estenosis de uretra de origen traumático y las provocadas tras cirugía prostática.

Lesiones uretrales asociadas a fractura pélvica

La lesión uretral asociada a fractura pélvica o PFUDD (Pelvic Fracture Urethral Distraction Defect) es una entidad poco frecuente y no es considerada estrictamente como una estenosis.

Tradicionalmente la uretra masculina se ha dividido en uretra anterior (peneana y bulbar) y uretra posterior (membranosa y prostática). La uretra posterior se subdivide en uretra pre-prostática (cuello vesical), uretra prostática y uretra membranosa. Las esclerosis cervico-uretrales y la estenosis de la uretra prostática son en gran medida consecuencia del tratamiento del carcinoma prostático y del crecimiento prostático benigno. La incidencia de fractura pélvica es de 20/100.000 habitantes siendo más frecuente en el varón que en la mujer con una proporción de 1.8/1. La mortalidad de este tipo de traumatismos es de aproximadamente el 10% y la lesión uretral se produce en el 5-10% (10).

Las fracturas pelvianas pueden dividirse en 2 grandes grupos: fracturas estables o fracturas inestables. El grado de inestabilidad pelviana depende en la mayoría de los casos de la existencia de luxación o desplazamiento de la articulación sacroilíaca concomitante a una fractura de las ramas pubianas. Las lesiones pueden producirse bien por suelta de fragmentos óseos que dañan la uretra o más comúnmente producidos por movimientos laterales que desplazan la uretra membranosa y los ligamentos puboprostáticos en direcciones opuestas.

Se debe sospechar lesión uretral en pacientes con fractura pélvica y ausencia de micción espontánea o presencia de retención aguda de orina.

El primer paso consiste en la estabilización del paciente y reparación de las lesiones que produzcan un compromiso vital para el mismo. Desde el punto de vista urológico hay que diferenciar el tratamiento urgente y la reconstrucción posterior. Se debe realizar una derivación urinaria urgente con un catéter suprapúbico.

Durante los primeros 15 días si la estabilidad del paciente lo permite se podría realizar un realineamiento endoscópico, aunque el tratamiento estándar en estos casos sería la colocación de catéter suprapúbico y la uretroplastia diferida a partir del tercer mes tras el trauma.

La uretrografía combinada (retrógrada y anterógrada a través de la cistostomía) es la prueba diagnóstica fundamental para evaluar la separación entrer ambos cabos uretrales (Figura 2)

^{Figura 2. Uretrografía combinada en paciente con lesión uretral por fractura pélvica}

Los principios quirúrgicos para una correcta reparación de estas lesiones se encuentran bien definidos. En primer lugar, hemos de resecar toda la uretra afectada y el tejido fibrótico circundante hasta encontrar una uretra sana, de coloración normal y distensible. Por otro lado, se debe realizar una anastomosis espatulada sin tensión. Para evitar dicha tensión existen numerosas maniobras descritas inicialmente por Webster (46)  que consisten en disecar la uretra circunferencialmente hasta el ángulo penoescrotal, separación de ambos cuerpos cavernosos, pubectomía inferior y en caso de no ser suficiente se podría realizar un re-direccionamiento uretral.

En los casos en los que no sea posible el acceso al cabo uretral proximal porque la vejiga se encuentre desplazada cranealmente o que exista una lesión rectal o del cuello vesical asociada, se debe considerar el abordaje abdomino-perineal.

Estenosis post-prostatectomía

La cirugía prostática es la causa mas frecuente de estenosis de la uretra posterior, bien sea por tratamiento del cáncer de próstata o de la hiperplasia benigna prostática (HBP). La incidencia de esclerosis del cuello vesical tras cirugía de la HBP se sitúa en torno al 0-9.7% (47,48) mientras que en la prostatectomía radical varía del 0.2 al 20.5% (10). Se han descrito numerosos factores de riesgo tras la cirugía para el desarrollo de la estenosis de uretra posterior entre ellos la perdida excesiva de sangre, la fístula urinaria post-operatoria y la obesidad (10).

El manejo de la estenosis de uretra posterior tras cirugía prostática es muy complejo y no existe consenso acerca de la mejor opción terapéutica. Exsiten variedad de opciones como las dilataciones periódicas, el tratamiento endoscópico con inyección de agentes antifibróticos y la reconstrucción quirúrgica. La derivación urinaria debe ser considerada en casos muy complejos y en pacientes radiados que hayan fracasado a tratamientos previos.

La primera aproximación inicial debe ser el tratamiento endoscópico mediante uretrotomía o resección del tejido cicatricial, en caso de que no sea exitoso se debe considerar la reconstrucción abierta o laparoscópica (49–52).

La reconstrucción quirúrgica de las estenosis tras cirugía prostática difiere considerablemente en función de la cirugía primaria (HBP o cáncer prostático) y factores de riesgo concomitantes como radioterapia previa o esperanza de vida. La evaluación de la continencia previa es fundamental y el paciente ha de ser consciente del riesgo de incontinencia post-operatoria inherente al tratamiento.

A  continuación se muestra el algoritmo de tratamiento propuesto por la guía europea de urología (53).

^{Figura 3. Algoritmo de tratamiento quirúrgico de estenosis de uretra posterior no traumáticas}

Referencias

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2. Lumen N, Campos-Juanatey F, Dimitropoulos K, Greenwell T, Martins FE, Osman N, et al. Urethral Strictures EAU Guidelines on. Eur Assoc Urol. 2022;7-108.
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