Esfínter urinario artificial femenino para incontinencia urinaria de esfuerzo refractaria

Introducción y epidemiología.

La Incontinencia Urinaria (IU) es una entidad bastante frecuente en la población, siendo más frecuente en mujeres que en hombres. Alcanza una prevalencia de hasta el 69% dependiendo de la definición usada. A pesar de no ser una afección que influya en la mortalidad, sí que tiene una gran influencia sobre la calidad de vida de las pacientes. (1)

La IU en mujeres clásicamente se clasifica en tres grupos: Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE), Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU) e Incontinencia Urinaria Mixta (IUM), siendo esta última la más frecuente. Centrándonos en la IUE, la mayor incidencia se encuentra en mujeres de edad entre 45 y 59 años. (2) Ésta puede deberse a hipermovilidad uretral o a deficiencia esfinteriana intrínseca (DEI) siendo más frecuente la primera.

Mientras que el tratamiento quirúrgico gold standard de la IUE a causa de hipermovilidad uretral es el cabestrillo suburetral, el manejo para aquellas producidas por ISD no está tan claramente establecido.(3)

El Esfínter Urinario Artificial (EUA) ya fue introducido por Scott et al en 1973, aunque a lo largo de la historia su indicación principal ha sido para IUE severas tras prostatectomía radical. La utilización de estos dispositivos en mujeres solo se ha descrito esporádicamente en centros especializados y siempre tras el fracaso de otras terapias anti-incontinencia. (4)

Indicaciones y componentes

La bibliografía que abala las indicaciones del EUA en mujeres es escasa, y se basa en series de casos, estudios retrospectivos y no aleatorizados, por lo que el nivel de evidencia es escaso, sin embargo, las Guías Europeas indican su uso en casos de IUE complicada con nivel de recomendación fuerte siempre que se encuentren dentro de ensayos clínicos, y en los casos de IUE no complicada refractaria a otros tratamientos con nivel de recomendación débil.

Lo que sí parece claro es que es necesario informar a las pacientes de la alta tasa de complicaciones existentes tanto intraoperatorias como postoperatorias y el alto riesgo de fallo del dispositivo con la necesidad de su explante. Además, las guías europeas recomiendan que solo se llevará a cabo en caso de contar con cirujanos expertos en incontinencia urinaria bien sea masculina o femenina a fin de disminuir el riesgo de complicaciones. (5)

El uso de estos dispositivos requiere de la destreza manual de las pacientes para su activación y correcto uso. Además, requieren un nivel cognitivo adecuado para entender no solo el mecanismo de acción del EUA, sino también el significado del estado de activación y desactivación con una sensación miccional conservada. Es por eso, que en pacientes mayores de 75 años se recomienda realizar una evaluación geriátrica integral y la decisión de implante del dispositivo deberá llevarse a cabo en comités multidisciplinares (urólogo, geriatra, ginecólogo y rehabilitadores).(6)

El EUA AMS 800 consta de 3 componentes de silicona y es idéntico al utilizado en el varón, aunque la localización de los mismos difiere debido a las diferencias anatómicas con respecto al masculino(7):

• Reservorio localizado en espacio de Retzius.
• Manguito periuretral, localizado alrededor del cuello vesical.
• Bomba de activación: localizada en labio mayor de la mano dominante generalmente.

Técnica quirúrgica

La vía de abordaje es dependiente del centro y del cirujano que realizará la intervención. Con respecto a resultados funcionales y complicaciones a largo plazo, no hay diferencias en el abordaje laparoscópico en contraposición con el abierto, sin embargo, sí que se han encontrado más complicaciones en el abordaje vaginal en la literatura consultada. El abordaje laparoscópico reduce el tiempo de ingreso, sangrado y dolor postoperatorio, aunque aumenta el tiempo quirúrgico. (8)

Con respecto a la técnica quirúrgica, nos centraremos en la técnica laparoscópica por ser la más docente y la que nos permite mostrar a modo audiovisual las diferentes fases de su implantación.

1. Colocación de la paciente en litotomía con perneras bajas en posición de Trendelemburg.
2. Colocación de sonda vesical de 12 Fr en campo estéril.
3. Colocación de trócares de laparoscopia según se muestra en la figura 1. Se colocarán 2 trócares de 10 mm y otros 2 de 5 mm.
4. Liberación de adherencias.
5. Disección de espacio vesicovaginal ayudado por valva vaginal, hasta alcanzar el cuello vesical.
6. Disección de espacio laterovesical y comunicación de ambos espacios.
7. Medición de cuello vesical para colocación de manguito.
8. Introducción y colocación de manguito y de reservorio con exteriorización de conexiones. Cierre de peritoneo.
9. Tunelización subcutánea hasta labio mayor para colocación de bomba de activación a través de incisión en fosa iliaca y conexión de todos los componentes.

Imagen 1. Colocación de trócares

La sonda vesical se retira generalmente al 5º día postoperatorio para disminuir el riesgo de retención de orina por inflamación del cuello vesical.

Se dejará el esfínter desactivado durante al menos 4-6 semanas, y posteriormente se realizará educación sanitaria para su uso una vez se active el dispositivo.

Resultados funcionales

Los resultados funcionales suelen medirse en escalas de calidad de vida, pad test, diarios miccionales y por supuesto, mediante una historia clínica detallada. La ICS establece una continencia completa tras 10 años en torno al 60%, continencia social del 100% y una mejoría en la continencia con respecto a la previa entre un 71 y un 100%. En torno al 25% de las pacientes desarrollan IUU que suelen responder exitosamente a anticolinérgicos. (9)

Complicaciones

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes se muestran en el gráfico 1. Como ya se ha mencionado anteriormente, la implantación de estos dispositivos tiene un alto riesgo de complicaciones mecánicas como la erosión, fuga de líquido o la extrusión de componentes con una tasa de explante de hasta el 8% según las series publicadas. (10)

Bibliografía

1. Milsom I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric [Internet]. 2019;22(3):217–22. Available from: https://doi.org/10.1080/13697137.2018.1543263
2. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int. 2004;93(3):324–30.
3. Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR, Ginsberg DA, Goldman HB, Gomelsky A, et al. Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. J Urol [Internet]. 2017;198(4):875–83. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2017.06.061
4. Petero VG, Diokno AC. Comparison of the long-term outcomes between incontinent men and women treated with artificial urinary sphincter. J Urol. 2006;175(2):605–9.
5. Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S, Bø K, Costantini E, Groen J, et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Eur Assoc Urol Guidel. 2021;1–144.
6. Denormandie A, Chartier-Kastler E, Haddad R, Robain G, Guillot-Tantay C, Phé V. Long-term functional outcomes of artificial urinary sphincter (AMS 800^TM) implantation in women aged over 75 years and suffering from stress urinary incontinence caused by intrinsic sphincter deficiency. World J Urol [Internet]. 2021;39(10):3897–902. Available from: https://doi.org/10.1007/s00345-021-03702-9
7. Costa P, Mottet N, Rabut B, Thuret R, Naoum K Ben, Wagner L. The use of an artificial urinary sphincter in women with type III incontinence and a negative Marshall test. J Urol. 2001;165(4):1172–6.
8. Rouprêt M, Misraï V, Vaessen C, Cardot V, Cour F, Richard F, et al. Laparoscopic Approach for Artificial Urinary Sphincter Implantation in Women with Intrinsic Sphincter Deficiency Incontinence: A Single-Centre Preliminary Experience. Eur Urol. 2010;57(3):499–505.
9. Peyronnet B, O’Connor E, Khavari R, Capon G, Manunta A, Allue M, et al. AMS-800 Artificial urinary sphincter in female patients with stress urinary incontinence: A systematic review. Neurourol Urodyn. 2019;38(S4):S28–41.
10. Vayleux B, Rigaud J, Luyckx F, Karam G, Glémain P, Bouchot O, et al. Female urinary incontinence and artificial urinary sphincter: Study of efficacy and risk factors for failure and complications. Eur Urol. 2011;59(6):1048–53.