EDITOR INVITADO – Pietro Moscatiello

La incontinencia urinaria es una condición clínica presente en casi ¼ de la población general.

En ambos sexos afecta gravemente a múltiples esferas individuales cuales las de relaciones afectivas, las laborales, las económicas y las sanitarias.

A pesar de una comunión de condiciones adversas, de las que padecen los pacientes con incontinencia urinaria, profundas diferencias se pueden evidenciar entre los sexos cuando tratamos de la fisiopatología y de su tratamiento.

Una forma simplicista para esquematizar las condiciones desencadenantes la incontinencia urinaria, sin entrar en los múltiples factores etiológicos, puede ser considerando las estructuras que trabajan para determinar la continencia urinaria y que si alteradas determinan una alteración de la fase de llenado vesical y por lo tanto de la continencia urinaria.

En primer lugar, hay que considerar la vejiga, el órgano con función de reservorio urinario, constituido por una componente viscoelástica y por una componente muscular. La alteración de estas estructuras generara incontinencia por hiperactividad detrusoriana o por falta de acomodación. En segundo lugar, son presentes la estructura esfinteriana y los elementos de soporte uretral. En caso de su daño se producirán las incontinencias de esfuerzo.

El argumento tratado dada la enormidad del tema se centrará sobre la incontinencia urinaria de esfuerzo que, aunque acomunada por la definición, presenta grandes diferencias entre ambos sexos.

En la mujer la principal condición clínica causante la incontinencia urinaria de esfuerzo es secundaria al simple hecho de vivir el natural proceso del embarazo y del parto. En el varón por contraposición la incontinencia urinaria de esfuerzo es iatrogena, consecuencia en la mayoría de los casos a un procedimiento quirúrgico finalizado al tratamiento de patología prostática.

En la mujer, la incontinencia urinaria de esfuerzo es indudablemente la forma mas frecuente de incontinencia urinaria mientras que en el varón entre las menos comunes.

En cuanto a la fisiopatología de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer se puede resumir que son dos los mecanismos que la determinan, por un lado, la perdida de soporte uretral por alteración de las estructuras de soporte aponeurótica perineales, generando hipermovilidad uretral, que impide una correcta transmisión de la presión de cierre uretral, siendo esta la forma predominante de incontinencia de esfuerzo femenina y por otro lado una incompetencia esfinteriana intrínseca, más grave, más compleja de diagnosticar y tratar.

En el hombre la fisiopatología de la incontinencia de esfuerzo encuentra múltiples factores causales en función del procedimiento quirúrgico que la ha generado. Queriendo centrarse en los mecanismos que generan la incontinencia post prostatectomía, la forma más común de incontinencia de esfuerzo masculino, hay que centrar el foco sobre la estructura esfinteriana estriada. En la incontinencia masculina hay muchos cofactores que han sido evaluados para justificar la incontinencia de esfuerzo, como la eliminación del tramo uretral prostático, la extirpación del esfínter urinario liso (daño del cuello vesical), una reducción de la longitud uretral, el daño al esfínter urinario estriado, daño al componente neurovascular, alteración de los ligamentos de soporte pasivo (ej los ligamentos pubouretrales), una alteración funcional adquirida de la vejiga, y que han impulsado modificaciones de la técnica quirúrgica de la prostatectomía radical para intentar prevenirla. Sin embargo, es la perdida de función esfinteriana intrínseca el componente fundamental en el desarrollo de la incontinencia masculina de esfuerzo y objetivo principal del tratamiento de restauración de la continencia urinaria.

En cuanto a tratamiento quirúrgico en ambos casos se utilizan mallas, mallas ajustables y esfínter urinario artificial.

En la mujer, aunque una exhaustiva evaluación es necesaria, la anamnesis, la exploración física y una flujometria son normalmente evaluaciones basicas para la toma de decisión quirúrgica. La corrección quirúrgica de la incontinencia de esfuerzo por hipermovilidad uretral es actualmente obtenida gracias a las mallas sub uretrales por via TOT, TVT o minisling y con excelentes resultados. Los agentes abultantes, históricamente poco eficaces, podrían encontrar un espacio, a raíz de los resultados recién del Bulkamid, en el manejo de las mujer no sometibles a cirugía o en jóvenes con deseo de descendencia e incontinencia leve. Mención aparte merecen las pacientes recidivantes a raíz de un primer procedimiento quirúrgico o que hayan sido diagnosticadas de incompetencia esfinteriana intrínseca. Las opciones quirúrgicas varían desde una recolocación de la malla por otra vía, si era TOT por TVT, al uso de una malla ajustable tipo remeex o el esfínter urinario artificial por via laparoscópica y robótica que están empezando a hacerse espacio en el panorama terapéutico nacional e internacional.  Entre los aspectos controvertidos en ámbito quirúrgico son el uso de las mallas por vía vaginal a raíz de las alertas de la FDA inherentes a su eficacia y seguridad clínica en los años pasados.

Para la toma de decisión sobre el tipo de manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo masculino, la evaluación de la persistencia o no de la actividad esfinteriana y la evaluación de la cantidad de orina perdidas en un día (pad test) juegan un papel fundamental. A esto evidentemente habrá que asociar la historia de antecedentes personales del paciente, sus capacidades físicas y el grado de incontinencia cuales leve, moderada o grave que condicionaran la decisión final sobre qué tipo de dispositivo utilizado pudiendo elegir entre malla sub uretral, sistema ajustable y esfínter urinario artificial. El manejo de este tipo de paciente es complejo y precisa que el urólogo se familiarice con este tipo de condición conociendo bien la anatomía, el paciente y sus necesidades.

Se necesitan más estudios e investigación para afinar aun mas el manejo de una patología tan influyente sobre la calidad de vida de los pacientes

Presentamos dos estudios sobre los temas tratados que intentaran hacer luces sobre las dificultades decisionales que el día a día podemos encontrar.