Carlos Balmori Boticario
Urólogo. Especialista en Medcina Sexual, Reproductiva y Regenativa. Lyx Urología. IVI Madrid.
La práctica de los especialistas en fertilidad es única en el sentido de que dos pacientes reciben tratamiento a la vez. La atención de hombres y mujeres suele estar fragmentada entre ginecólogos, urólogos, endocrinólogos reproductivos, inmunólogos. Si bien los mayores grados de subespecialización han permitido un estudio más centrado en la medicina reproductiva y probablemente han acelerado el descubrimiento en ciertas áreas del campo. Pero sin duda, esta diversificación, también ha llevado a ineficiencias en el estudio del proceso reproductivo. De hecho, ginecólogos, endocrinos e inmunólogos se acerca a las parejas desde una mentalidad predominantemente femenina. Del mismo modo, los urólogos suelen tener una experiencia limitada con los procesos posteriores en reproducción asistida (como el cultivo y la transferencia de embriones).
Esta brecha natural entre el enfoque masculino y femenino ha generado desafíos en la literatura sobre fertilidad. En lugar de estudiar el proceso como un todo, muchos estudios, tanto en pacientes masculinos como femenino, buscan obtener datos que se acercan más al parámetro que se considera mejoría en el campo de estudio del investigador que hace la publicación. Por ejemplo, mientras que los tratamientos que mejoran los parámetros del semen o la eficiencia de la fertilización pueden indicar cierta mejora en la función reproductiva de los hombres, la literatura actual a menudo no llega a evaluar si se produjo un aumento significativo en la probabilidad de lograr el objetivo final: recién nacido sano.
El campo de la medicina reproductiva se mueve tan rápido que los criterios de valoración que antes se consideraban significativos rápidamente se vuelven irrelevantes a medida que avanza el conocimiento. Como resultado, existe una gran necesidad de recalibrar el objetivo de cada prueba diagnóstica o enfoque de tratamiento para garantizar que mantenga su relevancia en la era actual del tratamiento. Por ejemplo, un tratamiento que mejora la cantidad de embriones del tercer día disponibles para la transferencia parece ser una gran ayuda en el tratamiento de la fertilidad. Sin embargo, este resultado puede ser menos importante en una era de cultivo de blastocistos, en el que lo serán pruebas genéticas previas a la implantación y transferencia de un solo embrión. El nuevo enfoque en la reproducción asistida debe estar en mejorar la eficiencia del proceso de tratamiento para optimizar los gametos obtenidos y que haya mejores oportunidades de selección disponibles. En otras palabras, las principales preguntas en medicina reproductiva ya no se basan únicamente en criterios de valoración alternativos, como mejorar la producción de espermatozoides, sino en marcadores que realmente maximizan la posibilidad de identificar el embrión que tiene más probabilidades de dar lugar al nacimiento vivo de un recién nacido sano y único.
El advenimiento de la fertilización in vitro (FIV) creó un cambio radical en el enfoque de la medicina reproductiva. El enfoque de la investigación y la atención clínica pasó, de los ensayos hormonales y la cirugía, a comprender la biología de los gametos y el cultivo celular. Este gran avance también ayudó a acercar nuevamente el tratamiento de pacientes masculinos y femeninos, ya que los gametos masculinos y femeninos se estudiaron de cerca para comprender mejor los requisitos fisiológicos de la fertilización y el desarrollo embrionario previo a la implantación.
Sin embargo, los médicos rara vez fueron responsables de los avances más significativos en las técnicas de cultivo de embriones. De hecho, el campo de la FIV humana se benefició sustancialmente de los embriólogos con formación clásica del mundo de la ciencia animal. Mientras que los ginecólogos estuvieron muy involucrados con muchos de los paradigmas de tratamiento que permitieron mejorar el éxito de la FIV clínica, como los protocolos de estimulación con gonadotropinas, su capacitación clínica rara vez se tradujo en contribuciones importantes en embriología clínica, como el cultivo embrionario extendido o la criobiología. Estos avances provinieron de las ciencias básicas. Así, el mundo clínico se separó gradualmente del laboratorio de tecnología de reproducción asistida (TRA). Los urólogos quedaron muy en segundo plano cuando se avanzaron en las técnicas de FIV.
Dentro del campo urológico se produjo una nueva necesidad de nuestra participación con el advenimiento del ICSI utilizando espermatozoides recuperados de testículo, este avance combinado con opciones de micromanipulación revolucionó el tratamiento para parejas con opciones limitadas anteriormente. La naturaleza quirúrgica de estos avances hizo que el tratamiento de la infertilidad masculina se consolidara como competencia de los urólogos.
Con una mayor subespecialización del estudio de la fisiología reproductiva y la práctica de la medicina de la fertilidad repartida entre ginecólogos, embriólogos y urólogos, existe un mayor riesgo de perder una visión integral de la pareja bajo tratamiento.
Por tanto, el urólogo que se dedique a reproducción debe adentrarse en otros campos que no son los puramente quirúrgicos y poder entrar a participar de tú a tú junto a ginecólogos y embriólogos en las decisiones clínicas que afecten a una pareja que acuda a una unidad de reproducción.
En este número tratamos algunos de los temas controvertidos que afectan los urólogos y que en ocasiones son motivo de discusión con ginecólogos sobre interpretación y utilidad de pruebas o tratamientos en reproducción asistida.
Los ensayos de integridad de la cromatina espermática son los diagnósticos complementarios más ampliamente utilizados y mejor estudiados en la infertilidad masculina. Un alto nivel de daño en el ADN del esperma es más común en hombres infértiles que en hombres fértiles. Además, el Comité de Práctica de la ASRM considera que la evidencia disponible es lo suficientemente fuerte como para informar que la fragmentación del ADN espermático está asociada con la pérdida recurrente del embarazo y puede contribuir a una disfunción reproductiva adicional. Sin embargo, quedan muchas preguntas sobre las pruebas de fragmentación del ADN. El Dr. Carlos Simón nos hace una revisión sobre la importancia de esta prueba y su interpretación.
La controversia sobre si en la era del ICSI tiene algún sentido seguir realizando vasovasostomías será analizada por el Dr. Esaú Fernández. La técnica quirúrgica por antonomasia del urólogo en el campo de la reproducción fue durante décadas la recanalización de los deferentes o la resolución de los problemas obstructivos ya que no existía otra posibilidad de embarazo en las parejas con este tipo de problemas reproductivos, sin embargo el advenimiento del ICSI cambió radicalmente la forma en que se enfoca el tratamiento de estos pacientes hoy en día en una unidad de reproducción.
Quizá, la mayor limitación en las evaluaciones de laboratorio actuales de la fertilidad masculina es que el semen se evalúa principalmente de un eyaculado o de una concentración elevada de espermatozoides. Actualmente no hay ninguna prueba disponible que pueda evaluar un solo espermatozoide y aislarlo para usarlo de acuerdo con los resultados de un análisis determinado. Por lo tanto, incluso cuando los hombres tienen evidencia de disfunción espermatogénica (ya sea en un análisis de semen, ensayo de fragmentación de ADN o ensayos funcionales de esperma), no hay oportunidad de identificar aquellos espermatozoides individuales con mayor competencia reproductiva en una muestra. Una prueba de diagnóstico que pudiera proporcionar información sobre la funcionalidad de un espermatozoide en particular sin dejarlo inutilizable sería muy valiosa para los médicos y los pacientes. El Dr. Joan Serrano nos expone, tanto los métodos de recuperación espermática, como de selección en el laboratorio que pueden mejorar las tasas de éxito reproductivo.