Cirugía robótica en el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos: colposacropexia robótica

INTRODUCCIÓN

El prolapso de órganos pélvicos (POP) constituye una condición en la que se produce el desplazamiento de los órganos pélvicos como vejiga, útero, recto o intestino delgado desde su posición anatómica normal hacia la vagina. La edad y la paridad son los principales factores de riesgo para la aparición de prolapso (1).

El síntoma principal asociado al POP es la sensación de bulto vaginal. Suele coexistir con otros síntomas urinarios y digestivos, tales como incontinencia urinaria, estreñimiento, aumento de la frecuencia urinaria o dificultad miccional y defecatoria. La presencia de estos síntomas combinados tiene un impacto negativo en la calidad de vida de las pacientes que lo padecen (2).

Se estima que la probabilidad de requerir tratamiento quirúrgico por POP sintomático a lo largo de la vida es del 12.6% (3). Wu et al, estimaron un incremento en el número de cirugías tanto de POP como de incontinencia debido al progresivo envejecimiento poblacional. Se ha estimado un incremento en el número de mujeres con POP de aproximadamente un 50% para 2050 en Estados Unidos (4) .

Los dos abordajes más comunes para el tratamiento quirúrgico del POP son el abordaje vaginal mediante la fijación al ligamento sacroespinoso y el abordaje abdominal mediante colposacropexia.

El abordaje mediante colposacropexia ha demostrado un menor riesgo de recurrencia (5,6). La colposacropexia abierta ha sido considerada históricamente el tratamiento de referencia (“gold estándar”) para el abordaje quirúrgico del prolapso apical, esta técnica fue descrita por Birnbaum (7), y posteriormente modificada por Addison (8). Sin embargo, se asociaba a un mayor tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y tiempo de recuperación comparado con el abordaje vaginal.

En la actualidad, el abordaje abdominal mediante colposacropexia se llevan a cabo por vía laparoscópica convencional o asistida por robot. La cirugía robótica ha ido creciendo progresivamente debido a las ventajas inherentes a la cirugía robótica como son la visión tridimensional y magnificada, la mayor precisión gracias a instrumentos articulados y a una mejor ergonomía para el cirujano, lo que facilita la ejecución de procedimientos más complejos. En concreto en la colposacropexia, la tecnología robótica facilita la disección de planos anatómicos dado que se trabaja en espacios reducidos, facilita la movilización de la malla y simplifica la ejecución de las suturas es intracorpóreas.

Uno de los principales beneficios de la cirugía robótica es su curva aprendizaje más corta. En un ensayo clínico randomizado, Mohamed et al, compararon la cirugía laparoscópica frente al abordaje robótico demostrando resultados similares en términos de eficacia y seguridad entre ambas técnicas. Sin embargo, con una curva de aprendizaje más larga en el abordaje laparoscópico, especialmente para los cirujanos menos expertos (9). Asimismo, Akl et al. demostraron una reducción en el tiempo operatorio en un 25% después de los primeros 10 casos de colposacropexia asistida por robot (10).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza una descripción paso a paso de la técnica de colposacropexia mediante cirugía robótica, apoyado en material audiovisual.

Realizamos una revisión bibliográfica narrativa de los resultados anatómicos, funcionales y de las complicaciones de la técnica de colposacropexia robótica para el tratamiento del POP.

Técnica quirúrgica

Con la plataforma robótica da Vinci Xi®, el carro del paciente se introduce por unos de los laterales del paciente, evitando los pies para tener un mejor acceso del ayudante para manipular la valva vaginal durante el procedimiento. Se coloca a la paciente en decúbito supino con colocación de perneras en posición baja. El sondaje vesical se realiza bajo condiciones de esterilidad.

La intervención se inicia mediante la creación de neumoperitoneo utilizando la aguja de Veress. A continuación, se coloca del primer trócar robótico supraumbilical a 20 cm de la línea del pubis. Posteriormente, el paciente se posiciona en Trendelemburs a 30 grados. Se continua con la colocación de dos trócares robóticos de 8 mm en el hemiabdomen izquierdo, dispuestos de forma lateral y ligeramente inferior con una separación mínima de 8 cm para evitar colisión con los instrumentos robóticos. Es necesario colocar un cuarto trócar robótico en el lado derecho, igualmente lateral y mínimamente inferior Finalmente, se introduce en fosa iliaca derecha un trócar laparoscópico accesorio (11 Fr).

Recomendamos la utilización de una óptica de 30º para poder cambiar la angulación de la cámara según las necesidades del cirujano y una mejor visión de la introducción de los trócares.

El procedimiento comienza con la liberación de posibles adherencias que permitan la adecuada movilización del colon sigmoide. Se realiza la fijación con punto de seda recto a un epiplón a la fosa iliaca izquierda para dejar expuesto el promontorio. Del mismo modo, se procede a la fijación del útero con punto de seda recto a la pared abdominal anterior.

El procedimiento se inicia con la disección del promontorio, avanzando en sentido descendente hacía la pelvis mayor. Se realiza la apertura del peritoneo a nivel fondo de saco de Douglas. Para la disección del espacio vesicorectal la óptica se rota los 30º para fijar una visión hacia arriba. Con la ayuda de la valva vaginal y la tracción del peritoneo con el Prograsp, se realiza una disección roma del espacio vesicorectal hasta la identificación de ambos elevadores del ano.

Figura 1. Disección del promontorio

Figura 2. Disección del compartimento posterior

La malla se prepara de forma extracorpórea. Recomendamos la separación de la malla en anterior y posterior. Se anuda un punto de sutura monofilamento no absorbible del 0 en la pata derecha de la malla posterior y un punto de sutura monofilamento absorbible de 2/0 en la parte central de la malla anterior. La fijación de la parte posterior malla se realiza en primer lugar a ambos elevadores del ano y posteriormente a ambos ligamentos uterosacros y cúpula vaginal con puntos sueltos.

Figura 3. Fijación de la malla a los elevadores

Tras retirar la sujeción uterina, se diseca de forma roma el espacio vesicovaginal con ayuda de la tracción del prograsp y de la valva vaginal. La parte anterior de la malla se sutura la con puntos sueltos sutura monofilamento absorbible de 2/0.

Figura 4. Disección del compartimento anterior

Figura 5. Fijación de la parte anterior de la malla

Una vez fijadas ambas partes de la malla, se realiza el paso de la malla anterior hacia posterior a través de una ventana peritoneal en el parametrio. Finalmente, ambas mallas son fijadas al ligamento longitudinal anterior. El procedimiento finaliza con la peritonización anterior y posterior con sutura barbada de 2/0.

Figura 6. Comunicación de la malla anterior y posterior a través del parametrio

Figura 7. Fijación de la malla al sacro

RESULTADOS

Resultados anatómicos

Diversos estudios han evaluado la tasa de éxito y recurrencia tras la colposacropexia robótica, las cuales varía según el tipo de evaluación (objetiva o subjetiva) y de la realización o no continuada de exploración física de la paciente. En general, el sitio de recurrencia suele ser unicompartimental.

Hudson OC et al, publican en 2014 una revisión sistemática y metaanálisis de 13 estudios sobre los resultados y complicaciones en colposacropexia robótica. En este estudio se demuestra una tasa de éxito global de entre el 98,6% (IC 95% 97 – 100%) con una tasa de reintervención por recidiva de POP a nivel apical y no apical del 0,8 % y 2,5% respectivamente (11).

Otros estudios han demostrado tasas de recurrencia del POP más elevadas. Linder et al. describen una tasa de reintervención por POP del 8.6% en una serie de 70 pacientes intervenidos de colposacropexia robótica, con un seguimiento medio de 72 meses (12). Guerain et al. observaron un aumento progresivo del riesgo de recurrencia a lo largo del seguimiento. La probabilidad de supervivencia libre de recurrencia fue del 93% durante el primer año, 77% durante los primeros 5 años y 66% a los 10 años (13).

Es importante destacar que en pacientes con recidiva sintomática del POP tras colposacropexia robótica es posible rescatarlas mediante un nuevo abordaje abdominal robótico. Panico et al, analizaron la etiología de la recidiva en 20 pacientes: en cinco de ellos 5 el falló se detectó a nivel vaginal, en otros cinco pacientes a nivel del promontorio, siete pacientes presentaban falta de tensión en la malla y en las otras tres pacientes no se evidenció causa (14).

La seguridad y eficacia de la colposacropexia robótica también ha sido estudiada en pacientes de edad avanzada. Carracedo et al, comunican en una serie de 123 colposacropexias robóticas, la eficacia y seguridad en dos grupos de pacientes: mayores y menores de 70 años. En el análisis no evidenciaron diferencias significativas entre grupos en términos de corrección anatómica del POP y complicaciones (15).

La comparación del abordaje robótico con el laparoscópico en términos de eficacia y seguridad ha sido analizada en una revisión sistemática y metaanálisis. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencia de ambos abordajes (OR: 1,20, 95% IC: 0,83-1,73, p: 0,34). Del mismo modo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de reintervención (OR: 0,66, 95%, IC: 0,27-1,61, p:0,61) (16).

Complicaciones intraoperatorias

Dentro de las complicaciones intraoperatorias durante la colposacropexia robótica, se incluye la lesión accidental de órganos viscerales, siendo la más frecuente la vesical, seguido de vaginal y menos frecuente la lesión intestinal. Según la revisión sistemática llevada a cabo por Hudson et al. esta complicación ocurre aproximadamente en el 2% de los casos (11). Incluso, se han reportado hay series de 316 colposacropexias robóticas sin lesiones vesicales intraoperatorias (17). Este riesgo aumenta de forma significativa según las series en pacientes con historia previa de histerectomía (HT), alcanzando tasas de hasta un 12% (18, 19). Si la paciente ha sido intervenida de una HT subtotal disminuye de forma significativa con una tasa descrita entre 0-6% (20, 21).

Las lesiones vaginales también han sido reportadas con una ratio variable que oscila entre 0-24%. Las tasas más elevadas se han observado predominantemente en pacientes con antecedente de histerectomía (14).

Esta variabilidad puede atribuirse a factores como la experiencia del cirujano y las características anatómicas de las pacientes. Por eso, es necesario una disección cuidadosa, especialmente en paciente con antecedente de histerectomía. En caso de producirse una perforación vesical alejada del trígono, de pequeño tamaño, se procede a realizar la cistorrafia, se comprueba la estanqueidad, pudiendo colocar la parte anterior de la malla.

Diversos estudios describen la incidencia de lesión intestinal, con incidencias oscilan entre 0-8%. En una serie de 52 colposacropexias, se describe un único caso de lesión intestinal (22). Sin embargo, otros autores como Arnand et al, describen cuatro casos de lesión intestinal en 50 casos de colposuspensión robótica en pacientes con antecedente de histerectomía (18). Illiano et al. en un estudio prospectivo randomizado no describen lesiones intestinales (23).

Una de las complicaciones más temidas es la hemorragia, especialmente durante la disección del promontorio o la fijación de la malla. El sangrado puede originarse de los vasos sacros medios, del plexo sacro o menos frecuente de la vena iliaca común. Estas lesiones pueden originar un sangrado profuso y de difícil control. No obstante, la incidencia de esta complicación mediante el abordaje robótico es inferior al 1% (17, 24, 25).

La pérdida sanguínea intraoperatoria es un parámetro para la evaluación de la calidad de la cirugía. Se ha demostrado que la cirugía robótica está asociada a un volumen significativamente menor en comparación con el abordaje laparoscópico. En este sentido, Chang et al, describen una diferencia media 82mL a favor del grupo robótico, IC: 130-42,79, P: 0,00001) (25). Asimismo, las complicaciones intraoperatorias también fueron menores en el grupo de robótica comparado con el de laparoscopia (OR:0.5, CI= 0.40-0,90, P 0,01).

Entre las principales causas de conversión a cirugía abierta son la obesidad y adherencias que impiden la disección e identificación de estructuras anatómicas. En un análisis estadístico realizado por Cambas et al, la tasa de conversión fue significativamente menor en la cirugía robótica (1.3%) que en la cirugía laparoscópica (7.1%) (26). En la revisión sistemática realizada por Hudson et al, reportó una tasa de conversión media de 3.2% (0-8.6%) (11).

El tiempo medio operatorio, definiendo desde la incisión cutánea hasta el cierre de la piel, según una revisión sistemática que incluyó 9 estudios de 235± 18.8 minutos (11). Múltiples estudios han analizado la curva de aprendizaje de la colposacropexia robótica. Akl et al. documentaron una reducción significativa del tiempo quirúrgico en un 25 % tras los 10 primeros procedimientos. Geller et al. observaron mejoras en los tiempos ejecución de cada uno de los pasos después de los primeros 20 casos (27).

Complicaciones perioperatorias

Otras complicaciones menos frecuentes son la infección de la herida quirúrgica (2.4%), obstrucción intestinal (0,7%). Se ha descrito la aparición de hernia en el sitio de inserción del trócar, con una incidencia de hasta el 4%. Normalmente se presenta en la incisión supraumbilical, siendo menos frecuente en los trócares laterales (28).

Complicaciones relacionadas con la malla

A pesar de haber demostrado que la colposacropexia es el tratamiento quirúrgico de elección para el prolapso apical, persiste el debate en torno a las complicaciones a largo plazo relacionadas con la malla. Las tasas de complicaciones relacionadas con la malla son raras, pero la frecuencia depende de la duración y el modo de seguimiento de los pacientes en la literatura publicada. La forma de presentación puede ser muy variada desde asintomática hasta el sangrado y la dispareunia. En relación con el uso de mallas para la corrección del POP, la FDA emitió una orden para la retirada del mercado de las mallas transvaginales, motivado por preocupaciones sobre su seguridad y eficacia. No obstante, es importante destacar que esta medida no afecta al uso de mallas empleadas en la colposacropexia.

La exposición de la malla es una complicación poco frecuente tras la colposacropexia (robótico o laparoscópico), con una incidencia estimada del 3-5% (25). Dado que hasta dos tercios de los casos cursan de forma asintomático, es necesario realizar exámenes físicos periódicos a lo largo del seguimiento (27). La localización más frecuente de la exposición suele ser vaginal y su manejo depende de la sintomatología, y el grado de exposición (29). En pacientes asintomáticas, el tratamiento conservador puede ser una opción válida dependiendo de las características de la paciente.

En el ensayo controlado y aleatorizado PACT, describen una incidencia de exposición de malla vaginal o de la sutura del 6.1% durante el primer año, del 1,9% entre el primero y el segundo y del 4,9% entre el segundo y el séptimo año de seguimiento (30, 31, 32). Al comparar la tasa de incidencia entre los diferentes abordajes en una serie retrospectiva con un seguimiento medio de 6.5 años, el porcentaje de pacientes con exposición de malla fue menor en el grupo robótico, sin conseguir demostrar diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (Abierta: 7.7%, Laparoscópica: 4.9% y robótica: 3.6%) (33).

Una de las estrategias preventivas para evitar la exposición de la incluye evitar una disección vaginal excesiva y el uso de mallas de polipropileno con microporo (34).

Otras complicaciones asociadas al uso de malla, pero muy poco frecuentes es la espondilodiscitis con un riesgo aproximado de 0.1% en 6 años (35).

CONCLUSIONES

En los pacientes con POP apical, avanzado y sintomático la colposacropexia robótica representa una opción quirúrgica eficaz para la corrección del prolapso. Las bajas tasas de complicaciones intraoperatorias, perioperatorias y postoperatorias reportadas en la literatura respaldan la seguridad de la colposacropexia robótica. El abordaje abdominal robótico del prolapso de órganos pélvicos ha experimentado un crecimiento exponencial en los últimos años debido al incremento de plataformas robóticas en nuestro medio y a la seguridad y eficacia del abordaje abdominal.

REFERENCIAS

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