Cirugía robótica en el tratamiento del dolor pélvico y la reconstrucción del tracto urinario inferior

INTRODUCCIÓN

El papel de la cirugía robótica en la urología funcional reconstructiva y de dolor no es diferente a las demás áreas quirúrgicas con implementación robótica. Hasta la actualidad, por la escasez de dispositivos, por costes, por experiencia previa con diferentes vías de abordaje, presenta escasez de estudios en varios ámbitos de la cirugía “funcional” y en particular en los considerados en este trabajo.

A considerar sobre la laparoscopia pura y la cirugía abierta serán los aspectos relacionados con la seguridad (tanto del paciente como del médico), la formación, el desarrollo tecnológico, la ergonomía y los elementos más específicos relacionados con los resultados quirúrgicos.

En tema de seguridad para el paciente varios estudios han demostrado aumento de seguridad cuando el procedimiento quirúrgico es asistido por dispositivo robótico. Nabi (1) observa una menor morbilidad y estancia hospitalaria en las nefrectomías parciales, Antonelli (2) encuentra que los diferentes enfoques de prostatectomía radical conducen a variaciones significativas en la clínica urinarias y sexuales, con una tendencia general a favor de la robótica.

Por el cirujano la introducción de la robótica, con su posición sentada, la posibilidad de ajustar la altura de la consola, los compartimentos para los brazos y la posición de los pedales, ha proporcionado mayor grado de comodidad. Estudios comparativos entre cirugía laparoscópica y robótica han demostrado que la robótica ofrece una mejor posición del tronco y que el trabajo físico es considerablemente menor. Se ha observado que el estrés cognitivo es menor en la cirugía robótica, tanto en quienes acceden a la cirugía por primera vez como en cirujanos experimentados.

En cuanto a formación y enseñanza la laparoscopia ha demostrado que requiere muchas horas de formación y que la contribución de la tecnología robótica, la visión 3D, la libertad de movimiento, ausencia de temblor, facilita enormemente la enseñanza y el aprendizaje.

Las áreas de aplicación que la cirugía robótica tiene actualmente en la urología funcional podrían resumirse de la siguiente manera:

• Reconstructiva
• Prolapsos
• Dolor pélvico
• Incontinencia femenina

Analizaremos el aporte robótico a los capítulos principales de la reconstructiva y dolor pélvico.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realiza una descripción paso a paso de las diferentes técnicas de reconstructivas del tracto urinario inferior, así como de la neurolisis del nervio pudendo y exéresis de mallas de incontinencia o prolapso.

Realizamos una revisión bibliográfica narrativa de los resultados anatómicos y/o funcionales de las diferentes técnicas descritas. Para la revisión bibliográfica se realizó una búsqueda sistemática en pubmed desde el año 2010 hasta la actualidad.

Técnicas quirúrgicas

Comunes a los diferentes procedimientos serán:

• la colocación del /la paciente en Trendelemburg de 30º en litotomía
• lavado quirúrgico tanto abdominal como vaginal manteniendo estériles ambos campos.
• Colocación de los trocares robóticos, que el caso del da Vinci Xi seria configuración pelvis.
• Suturas reabsorbibles de 2,0 para vejiga y vagina, reabsorbibles de 3,0 para uréter

Fístula vesico-vaginal

La reparación por vía abdominal suele ser indicada:

• en las fistulas de la cúpula vaginal, en particular si es previsto algún procedimiento concomitante como ampliación vesical o reimplante ureteral,
• en caso de difícil acceso por vía vaginal.

Habrá un primer tiempo quirúrgico endoscópico para la cateterización ureteral, para prevenir lesiones accidentales, y la cateterización de la fistula si posible para su más sencilla identificación. Este último permitirá si necesario el uso líquido de tinción tipo azul de metileno o verde de indocianina.

Figura 1. Cateterización de orificios ureterales y trayecto fístuloso mediante cistoscopia

Por vía transabdominal se describen dos técnicas:

1. O’Connor, inicia con una cistotomía, que, realizada distalmente al trayecto fistuloso, lo alcanza y lo rodea para extraerlo en bloque desde la vejiga hasta vagina. La vagina será cerrada en único plano mientras que la vejiga será cerrada en dos-tres planos intentando no superponer las suturas entre los dos órganos. La interposición de omento si disponible o algún flap peritoneal proveniente de la misma vejiga servirá para separar las suturas entre los dos órganos.
2. Extra vesical prevé el aislamiento circunferencial de la fistula sin cistotomía previa y su resección, posiblemente en bloque, tanto vesical como vaginal. El cierre es similar al procedimiento previamente descrito.

Figura 2. Representación esquemática de las técnicas de reparación robótica de fistula vesicovaginal (A extravesical y B intravesical tipo O´Conor)

La vía transvesical, en caso de abdomen complejo, prevé la resección en bloque de la fistula, el cierre por planos de la vagina y de la vejiga como previamente comentado.

Los principios básicos para una correcta reparación de la fístula serán:

• Adecuada separación de los órganos para una exposición adecuada del trayecto fistuloso.
• Realizar líneas de sutura perpendiculares entre sí para reducir el riesgo de recidiva.
• Interponer tejidos para evitar recidiva.
• Recortar los bordes del tracto fistuloso para que el tejido suturado tenga una buena vascularización
• Tras el cierre vesical y vaginal es muy importante comprobar la estanqueidad de estos.
• Se debería evitar realizar la cirugía si presentes procesos inflamatorios activos, mal estado nutricional u obstrucción del tracto urinario

Reimplante ureteral

Es una cirugía frecuente que se suele realizar por múltiples casusas siendo las estenosis distales y fistulas las más comunes. Se pueden describir:

• El reimplante ureteral puro, recomendado en estenosis del tramo ureteral distal de hasta aproximadamente 5 cm de longitud. La cirugía inicia con la identificación del uréter a la altura de los vasos iliacos y con su liberación hasta el tramo estenótico y yuxtavesical. La sección del tramo distal del uréter, distalmente a la estenosis, permite su abertura de forma progresiva hasta la identificación de la zona sana que espatulada será preparada para el reimplante tras la retirada del tramo estenótico. La técnica normalmente utilizada es la de Lich Gregoir.
• En las estenosis de hasta 10-15 cm distales y la presencia de vejigas de buena capacidad es posible la realización del flap de Boari. El procedimiento inicia con la liberación de la vejiga del espacio de Retius y de las arterias umbilicales para movilizar la vejiga. Un tramo de vessel-loop de 4 cm puede ser utilizado para marcar los límites de los lados del flap. El cierre vesical y la tubularizacion del boari precederán la colocación del doble J y el reimplante ureteral termino-terminal.

La reducción de la tensión de la anastomosis puede ser obtenida con la colocación de suturas de tracción de la vejiga hacia la fascia del musculo psoas homolateral.

Ampliación vesical

La enterocistoplastia es ampliamente utilizada en ámbito funcional y es indicada en aquellas condiciones que generan altas presiones vesicales o en presencia de una reducción de la capacidad y de la distensibilidad vesicales (3).

Como comentado por Carracedo et al (4) se realiza una cateterización ureteral bilateral tras la cual se inicia la fase robótica. Selección de un segmento de íleon de 20 cm a 20 cm de la válvula ileocecal y recanalización intestinal. Incisión vesical sagital (Fig. 3) desde el cuello hasta la barra Inter trigonal.

Figura 3. Incisión vesical sagital desde cara anterior hasta cara posterior de cuello posterior

El asa intestinal es destubularizada mediante una incisión en el borde anti mesentérico de ambos extremos y, posteriormente, suturada en la línea media para formar un parche en forma de U (Fig. 4).

Figura 4. Sutura de borde antimesentérico intestinal para formar parche de ampliación vesical

Neurolisis de pudendo

El atrapamiento del nervio pudendo es un síndrome de compresión de canal que puede generarse a lo largo de todo el recorrido del nervio causando un amplio abanico de síntomas uro-ano-perineo-genitales. El abordaje robótico es utilizado en el abordaje transperitoneal y de eso comentaremos a seguir la técnica con monitorización neurofisiológica.

El procedimiento transperitoneal (5), inicia con la apertura del espacio peritoneal medialmente a la vena ilíaca externa que permite crear una ventana de acceso a dicha fosa. La disección de la fosa isquiorrectal permite alcanzar el ligamento sacroespinoso, que, al ser disecado, deja expuesto el nervio pudendo Fig.5

Figura 5. Sección del ligamento sacroespinoso con exposición del nervio pudendo

La monitorización intraoperatoria (Protektor de 16 canales) se realiza mediante técnicas de potenciales evocados somatosensoriales (PESS), reflejo bulbocavernoso (BCR), estimulación de tren de cuatro (TOF) y electromiografía de recorrido libre, y se estimula para el mapeo. Para el registro muscular se utilizan electrodos de aguja monopolares; para la estimulación del BCR y los PESS del nervio pudendo, electrodos de superficie; y para la estimulación en el campo quirúrgico, una sonda de estimulación bipolar. A través del trócar de 5 mm se introduce un electroestimulador, que permite confirmar la localización del nervio y proceder a su liberación proximal y distal hacia el canal de Alcock, confirmando una mejoría neurofisiológica intraoperatoria del nervio durante la liberación.

Exéresis de malla

La utilización de mallas para la cirugía reconstructiva uroginecológica de prolapso e incontinencia tiene la finalidad de mejorar los resultados que la cirugía sin malla ofrece. Sin embargo, aunque son bajas, presenta complicaciones que pueden precisar su retirada parcial o total. Solo recientemente la cirugía robótica se está abriendo espacio en la realización de estos procedimientos. La imposibilidad a tratar de forma extensa todas las técnicas nos impone intentar resumir las posibilidades quirúrgicas.

La cirugía de extracción de malla podrá ser total o parcial en función del caso clínico que debe ser analizado singularmente. La extracción de la malla con brazos como las TVT o TOT y las mallas transvaginales en el caso de precisar la extracción completa precisarán de un tiempo inguinal y/o perineal de identificación de los brazos de malla y su liberación en los planos subcutáneo y musculares. Serán identificadas con suturas para su localización durante el segundo tiempo robótico abdominal. Es recomendable previamente a cualquier tiempo visceral una atenta cistoscopia y la introducción de catéteres ureterales como medida de seguridad. La extracción de la malla implantada por vía transvaginal permite una doble vía de abordaje, transvaginal y transabdominal. El abordaje transvaginal (6) Fig. 6 prevé una incisión a U invertida de la vagina inicialmente separa de la malla por hidro disección con suero y adrenalina. La colocación de los brazos robóticos, suspendidos, sin creación de neumoperitoneo, gracias a una buena exposición con retractor autoestático, permitirá una disección atenta y cuidadosa de la malla de forma progresiva como muestran los mismos autores en la foto

Figura 6. Acceso robótico a traves de orificio natural transvaginal (NOTES) para exéresis de malla de prolapso

El tiempo abdominal no difiere de los demás procedimientos de extracción de mallas retropúbicas o transobturatrices para la incontinencia. Prevé una liberación y acceso al Retzius donde los brazos de las mallas pueden ser identificados, disecados y retirados totalmente o seccionados. En el caso de extrusión intravesical, de la malla o los brazos de malla, se puede prever una cistotomía cuando afecto el trígono para una correcta visualización de la zona enferma y de los meatos, en el caso de extrusiones laterales se puede obviar la cistotomía. el resto de la malla puede ser liberada y retirada.

La realización de un tiempo único abdominal será de prever en el caso de complicaciones de procedimientos previos de cirugía con malla abdominal pura.

Figura 7. Extrusión de malla de colposacropexia en fondo vesical

En estos casos se podrían describir procedimientos de extracción aislada de tramos de malla con cirugía de cistotomías y resección de la región vesical afecta de forma similar a una fistula (7) (Fig. 7) y técnicas de extracción completa de la malla (8). Este último caso, tras la correcta identificación de estructuras anatómicas críticas, prevé el inicio del procedimiento caudal y cranealmente delimitando los límites de la malla y retirándola progresivamente. Al mismo tiempo es importante definir los planos laterales, límites de la malla, hasta completar minuciosamente su extracción.

RESULTADOS

Fístulas vesico vaginales

Melamud (9) describe el primer procedimiento de reparación robótica de fistula vesico vaginal hace 20 años.

Miklos JR et al. (10) En su revisión de reparación laparoscópica y robótica de las fistulas se evaluaron 9 estudios sobre abordaje robótico, 3 laparoscópicos de puerto único y 32 por laparoscopia convencional con seguimiento de hasta 74 meses refiriendo una tasa de resolución de la fistula elevada entre el 80 y 100%, escasa diferencia entre las técnicas transvesical y extravesical, 95,89 % frente al 98,04 % (riesgo relativo: 0,98; intervalo de confianza del 95 %, 0,94-1,02) y concluyendo similitud entre las dos técnicas.

Lecoanet (11) en 2023 publica un estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico de 21 pacientes comparando vía transvesical y extravesical encontrando el 100% de curación y ausencia de diferencia entre las dos técnicas.

Reimplante ureteral

Yohannes (12) en 2003 realiza el primer reimplante ureteral puro asistido por robot. Carbonara (13) en 2021 presenta una serie quirúrgica de 49 paciente comparando los resultados entre abordaje robótico y abierto afirmando que la técnica robotica es segura, mejora los tiempos quirúrgicos de la abierta (216 vs 317 minutos, p = 0,01) y la pérdida hemática (35 vs 175 mL, p = 0,001), reduciendo estancia hospitalaria (2 frente a 6 días) y el tiempo de sondaje vesical (16 vs 28 días; p = 0,005).

Ampliación vesical

A falta de evidencia internacional, podemos citar la revisión de Cohen (14) que compara una serie de 17 y 15 pacientes intervenidos por vía abierta y robotica con una mediana de seguimiento de 45 y 46 mese demostrando igualdad de resultados entre los dos procedimientos.

Neurolisis del pudendo

Robert et al. introdujeron la neurolisis del nervio pudendo en 1993. El primer caso descrito por vía robótica (15), por Rey, es en 2015. Carracedo et al publican el primer caso realizado en España con abordaje robotica en 2018 (16).

En 2019 estos mismos autores comunican los resultados de los primeros 6 casos (tab.1) encontrando una reducción del dolor en el 66% de los pacientes, aunque con corto seguimiento

Tabla 1

Giulioni publica una serie de 32 pacientes sometido a liberación robótica del nervio pudendo por via transabdominal con seguimiento a 6 meses encontrando una reducción significativa del dolor. Previamente otras series, aunque con abordaje laparoscópico puro comentaban datos parecidos con la mejora del 88% de síntomas dolorosos.

Exéresis malla

La única serie actualmente publicada con abordaje robótico (6) es un estudio prospectivo de 30 pacientes de extracción laparoscópica transabdominal y transvaginal asistida por robot de la malla transvaginal. Fong et al, describen una mediana de tiempo operatorio y de consola fue de 240 y 148 minutos. Realizaron procedimientos reconstructivos concomitantes en el 40% de los pacientes y logró la extracción completa o casi completa de la malla en el 83,3% de los pacientes.

CONCLUSIONES

Es indudable que por las ventajas que brinda la cirugía robótica, sobre la vía abdominal y laparoscópica, es solo cuestión de tiempo que se convierta en la vía de abordaje dominante en los procedimientos reconstructivos del tracto urinario inferior y del tratamiento del dolor pélvico.

La cirugía robótica ha permitido el desarrollo y expansión de nuevas técnicas en el tratamiento del dolor pélvico crónico como la neurolisis del nervio pudendo o el tratamiento de las complicaciones relacionadas con las mallas de prolapso o incontinencia.

Los retos futuros son la estandarización de las técnicas y la generación de evidencia sólida sobre los resultados de estas técnicas mediante estudios prospectivos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nabi J, Friedlander DF, Chen X, Cole AP, Hu JC, Kibel AS, et al. Assessment of Out-of-Pocket Costs for Robotic Cancer Surgery in US Adults. JAMA Newt Open 2020;3:e1919185. PubMed https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2019.19185
2. Antonelli A, Palumbo C, Noale M, Porreca A, Maggi S, Simeone C, et al.; Pros-IT CNR study group. Impact of Surgical Approach on Patient-Reported Outcomes after Radical Prostatectomy: A Propensity Score-Weighted Analysis from a Multicenter, Prospective, Observational Study (The Pros-IT CNR Study). Urol Int 2019;103:8–18. PubMed https://doi.org/10.1159/000496980
3. Enterocistoplastia de aumento C. Reus, E. Chartier-Kastler, V. Guittard, V. Phé. EMC volumen 53 issue 1, Pages 1-12
4. Calvo DC, Jiménez MT, Moscatiello P, Izquierdo TJ, Rodríguez NP, Encinas MS. Robotic augmentation enterocystoplasty as a treatment for overactive bladder syndrome: Case report. Int J Surg Case Rep. 2025 Apr;129:111173. doi: 10.1016/j.ijscr.2025.111173. Epub 2025 Mar 19. PMID: 40117833; PMCID: PMC11979389.
5. Moscatiello P, Carracedo Calvo D, Yupanqui Guerra L, Rivera Martínez ME, Mendiola de la Hoza A, Sánchez Encinas M. Robot-assisted pudendal neurolysis in the treatment of pudendal nerve entrapment syndrome. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2018 Jun;42(5):344-349. English, Spanish. doi: 10.1016/j.acuro.2018.01.003. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29526251.
6. Fong E, Yao HH, Zargar H, Connell HE. Early Experience of Transabdominal and Novel Transvaginal Robot-Assisted Laparoscopic Removal of Transvaginal Mesh. J Endourol. 2022 Apr;36(4):477-492. doi: 10.1089/end.2021.0520. PMID: 34931531.
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8. Suarez-Salvador E, Yi J. Robotic Complete Excision of Sacrocolpopexy Mesh: Standardized Technique. J Minim Invasive Gynecol. 2019 Nov-Dec;26(7):1226. doi: 10.1016/j.jmig.2019.04.016. Epub 2019 Apr 18. PMID: 31005582.
9. Melamud O, Eichel L, Turbow B, Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction. Urology. 2005 Jan;65(1):163-6. doi: 10.1016/j.urology.2004.09.052. PMID: 15667885.
10. Miklos JR, Moore RD, Chinthakanan O. Laparoscopic and Robotic-assisted Vesicovaginal Fistula Repair: A Systematic Review of the Literature. J Minim Invasive Gynecol. 2015 Jul-Aug;22(5):727-36. doi: 10.1016/j.jmig.2015.03.001. Epub 2015 Mar 10. PMID: 25764976.
11. Lecoanet P, Madanelo M, Tricard T, Mauger de Varennes A, Haudebert C, Richard C, Hascoet J, Bentellis I, Tibi B, Saussine C, Hubert J, Peyronnet B. Robot-assisted vesicovaginal fistula repair: comparison of the extravesical and transvesical techniques. Int Urogynecol J. 2023 Oct;34(10):2479-2485. doi: 10.1007/s00192-023-05565-7. Epub 2023 May 19. PMID: 37204473.
12. Yohannes P, Chiou RK, Pelinkovic D. Rapid communication: pure robot-assisted laparoscopic ureteral reimplantation for ureteral stricture disease: case report. J Endourol. 2003;17:891–893. doi: 10.1089/089277903772036217.
13. Carbonara U, Branche B, Cisu T, Crocerossa F, Guruli G, Grob MB, Roseman JT, Hampton LJ, Autorino R. Robot-Assisted Ureteral Reimplantation: A Single-Center Comparative Study. J Endourol. 2021 Oct;35(10):1504-1511. doi: 10.1089/end.2021.0083. PMID: 34098751.
14. Cohen AJ, Brodie K, Murthy P, Wilcox DT, Gundeti MS. Comparative Outcomes and Perioperative Complications of Robotic Vs Open Cystoplasty and Complex Reconstructions. Urology. 2016;97:172–8.
15. Rey D, Oderda M. The first case of robotic pudendal nerve decompression in pudendal nerve entrapment syndrome. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015;25:319–22. doi: 10.1089/lap.2014.0013.
16. Moscatiello P, Carracedo Calvo D, Yupanqui Guerra L, Rivera Martínez ME, Mendiola de la Hoza A, Sánchez Encinas M. Robot-assisted pudendal neurolysis in the treatment of pudendal nerve entrapment syndrome. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2018 Jun;42(5):344-349. English, Spanish. doi: 10.1016/j.acuro.2018.01.003. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29526251.
17. Moscatiello P, Sánchez Gallego MD, Carracedo Calvo D. Role of robotic surgery in functional urology. Arch Esp Urol. 2019 Apr;72(3):326-335. English. PMID: 30945660.
18. Giulioni C, Pirola GM, Maggi M, Pitoni L, Fuligni D, Beltrami M, Palantrani V, De Stefano V, Maurizi V, Castellani D, Galosi AB. Pudendal Nerve Neurolysis in Patients Afflicted With Pudendal Nerve Entrapment: A Systematic Review of Surgical Techniques and Their Efficacy. Int Neurourol J. 2024 Mar;28(1):11-21. doi: 10.5213/inj.2448010.005. Epub 2024 Mar 31. PMID: 38569616; PMCID: PMC10990758.
19. Possover M. Laparoscopic management of endopelvic etiologies of pudendal pain in 134 consecutive patients. J Urol. 2009;181:1732–6. doi: 10.1016/j.juro.2008.11.096.