Sánchez Gallego M.D.1,2 y Carracedo Calvo D.1,3
- Servicio de Urología ROC Clinic y Hospital HM Sanchinarro, Madrid, España.
- Servicio de Urología, Hospital Universitario Infanta Sofía. Universidad Europea de Madrid, San Sebastián de los Reyes, España.
- Servicio de Urología Hospital Universitario Rey Juan Carlos, Móstoles, España.
INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria de esfuerzo femenina es una condición prevalente con elevado impacto en la calidad de vida de las pacientes. La presencia de déficit esfinteriano (DEI) como agente causal supone un reto diagnóstico y terapéutico, que puede llevar a las pacientes a múltiples tratamientos quirúrgicos fallidos. La etiología del DEI incluye traumatismo obstétrico, cirugías pélvicas previas, radioterapia o patología neurológica (1). El diagnóstico se basa en la historia clínica, exploración física (IUE severa con uretra fija que no corrige con maniobra de Marshall-Bonney) y pruebas complementarias como la videourodinamia (funneling, apertura de cuello vesical durante la fase de llenado y presión de fuga abdominal <60 cm de agua).
Figura 1. Diagnóstico de déficit esfinteriano intrínseco en videourodinamia. Embudización de cuello vesical en reposo y fugas con punto de presión de fuga abdominal menor de 60 cmH2O
El esfínter urinario artificial (EUA) es considerado hoy en día como el tratamiento gold standard para el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a DEI en el varón, sin embargo, su papel no está tan establecido en el género femenino. El grado de recomendación para su implante es variable en función de la guía clínica consultada (2): mientras en las guías clínicas de Francia y Canadá es considerado como gold standard en el tratamiento de la IUE secundaria a DEI; en las Guías Americanas no existe recomendación para su implante debido a la ausencia de aprobación del dispositivo por la FDA. En último lugar, si revisamos las Guías Europeas y las guías de la International Continence Society, se recomienda la realización de esta técnica en centros altamente especializados, en casos seleccionados de incontinencia compleja y cirugías previas fracasadas con un grado de recomendación débil, siempre advirtiendo de la posibilidad de aparición de complicaciones y necesidad de cirugía de revisión.
No obstante, desde hace algunas décadas, el papel del EUA para el manejo de esta patología ha recuperado el interés gracias a la aparición de técnicas mínimamente invasivas, como la cirugía laparoscópica o robot asistida.
Desde la introducción de la cirugía robótica en urología en el año 2000 en EEUU, su aplicación se ha extendido hacia procedimientos reconstructivos complejos, incluyendo la implantación de EUA en mujeres. La primera descripción sobre el uso de la cirugía robótica para el implante de un esfínter urinario artificial en mujeres fue en 2013 por Flammand (3) y desde entonces el interés ha crecido debido a sus ventajas técnicas y resultados funcionales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza una descripción paso a paso de la técnica de implante del esfínter urinario artificial femenino tanto del abordaje anterior como del vesicovaginal posterior mediante cirugía robótica, apoyado en material audiovisual.
Realizamos una revisión bibliográfica narrativa de los resultados funcionales y de las complicaciones de la técnica de implante de EUA femenino robótico publicados en la literatura. Para la revisión bibliográfica se realizó una búsqueda sistemática en pubmed desde el año 2013 hasta la actualidad utilizando los términos “female artificial urinary sphincter”, “robotic female artificial urinary sphincter”, “robot-assisted female artificial urinary sphincter”, “AMS800 artificial urinary sphincter and female” y female urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency”.
Técnica quirúrgica.
La técnica quirúrgica para el implante del EUA femenino, aunque puede presentar algunas variaciones metodológicas entre los distintos grupos, se compone de los siguientes pasos. En primer lugar, la paciente se coloca en posición de Trendelemburg forzado, realizado un abordaje transperitoneal. Se puede emplear una óptica de 30º o de 0º en función de las preferencias del urólogo. El robot se configura con cuatro brazos más un trócar adicional de 11 mm para el asistente.
La primera parte de la intervención quirúrgica se centra en la disección del cuello vesical para el implante del manguito, cuyo abordaje puede realizarse por vía anterior o posterior según las preferencias del cirujano.
Actualmente existen dos tipos de abordaje para el implante del esfínter urinario artificial femenino robótico.
Figura 2. Representación esquemática de los tipos de abordaje para el implante del esfínter urinario artificial femenino robótico
El abordaje anterior, descrito por Peyronnet et al (4), es similar a la técnica abierta basándose en la disección del espacio de Retzius hasta la fascia endopélvica para posteriormente realizar una progresión lateral. El asistente introduce un dedo en el fórnix vaginal lateral para guiar la disección vesicovaginal, limitando el riesgo de lesión vaginal y facilitando el paso de la pinza prograsp detrás del cuello vesical.
El abordaje posterior, descrito por Chartier et al (5), realiza una disección del espacio vesicovaginal (similar al realizado en la colposacropexia) apoyado sobre una valva vaginal que manejará el ayudante y permite identificar los límites de la misma. Se disecan ambos espacios laterales del cuello vesical y finalmente se accede al espacio retropúbico anterior. Este abordaje, ofrece la ventaja de un control visual continuo (reduciendo el número de maniobras realizadas a ciegas) con la teórica reducción de la probabilidad de lesión vaginal o vesical. No obstante, no existen estudios que comparen ambos abordajes analizando una eventual superioridad de una técnica sobre la otra y, hoy en día, los artículos publicados arrojan resultados y tasa de complicaciones semejantes.
Figura 3. Disección del espacio vesicovaginal
Figura 4. Disección de la cara lateral derecha del cuello vesical
Figura 5. Comunicación de la cara posterior del cuello vesical con la cara lateral derecha
Figura 6. Medición del cuello vesical
En cualquiera de los dos abordajes, a continuación, se pasa la cinta medidora alrededor del cuello vesical para posteriormente implantar el manguito de la medida correspondiente.
Figura 7. Implante del manguito en el cuello vesical
Las últimas maniobras consisten en el implante del reservorio en el espacio de Retzius (el purgado se realiza según la técnica abierta y para evitar la entrada de burbujas, se utilizan unos tapones metálicos) y cierre del peritoneo para evitar su migración.
Figura 8. Colocación de reservorio en espacio de Retzius
En una última fase externa, se realiza una pequeña incisión suprapúbica-inguinal para el implante de la bomba en el labio mayor previa dilatación con tallos de Hegar, para finalmente realizar las conexiones según técnica habitual.
Figura 9. Colocación de bomba de activación en labio mayor
En cuanto a los cuidados postoperatorios, es recomendable mantener la sonda vesical entre 3 y 7 días para reducir el riesgo de retención aguda de orina secundaria al edema de la disección del cuello vesical. La activación del dispositivo se realizará entre 4 y 6 semanas tras la intervención quirúrgica.
RESULTADOS
La implantación robot asistida del EAU ha demostrado resultados funcionales satisfactorios en diversas series publicadas en la última década. Los datos disponibles reflejan tasas elevadas de continencia y un perfil de seguridad aceptable.
Resultados funcionales
El implante robótico del EUA se ha consolidado como una alternativa eficaz para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo secundaria a DEI. Los estudios reportan una tasa de continencia completa (0 absorbentes) que oscila entre el 62.5% y el 100% (6). En muchos de aquellos casos en los que no se alcanza la completa, se alcanza la continencia social (definida como el uso 1 de absorbente diario o mínima afectación a actividad social) lo que aumenta la tasa global de éxito funcional hasta un 95%.
En un reciente estudio publicado por Dubois et al. (7) de 101 pacientes con EUA implantadas en un único centro entre 2014-2023, muestran unos resultados funcionales a 3 meses, de mejoría de la puntuación del ICIQ-SF de 16.5 preoperatorio (+- 3.8) a 3.1 +-5.8, ICIQ AQoL 8.7 preop (+-1.9) a 0.9 (+-3.5) alcanzando todos ellos la significación estadística. La tasa de continencia completa reportada es de 67.3%, la mejoría de incontinencia de 21.8% y grado de satisfacción referida por las pacientes (medida con PGI I) 1 (muchísimo mejor) 72.8% y 2 (mucho mejor) 11%.
El grupo español de Carracedo et al. (8) ha comunicado recientemente los resultados de su serie de 26 EUA robóticos femeninos en el Congreso Nacional de Urología celebrado en Cádiz en junio 2025. Han reportado una tasa de curación completa (0 absorbentes) del 92,3 %, una mejora de la puntuación del ICIQ‑SF de 18,9 a 2,9 puntos y una satisfacción con puntuación 1 o 2 del PGI‑I del 96,1 %.
Complicaciones intra y postoperatorias
El abordaje robótico, aun con las ventajas que aporta técnicamente no está exenta de complicaciones intra y postoperatorias.
Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes es la lesión vesical (0-29% según Broudeur et al (9), 7.9 % según Dubois et al (7) o 38.5% según Carracedo et al (8), lesión vaginal (0-25%, 6) y tasa de conversión a vía abierta entre 0-8.3% (6).
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son Clavien-Dindo I-II variable entre 14.2% y 44.4% según las distintas series (6). Si nos centramos en las graves, grado III o superior, el porcentaje reportado es entre 0 y 18.9% (6).
¿Qué aporta el abordaje robótico en esta técnica quirúrgica?
La principal ventaja del abordaje robot asistido, como sucede en técnicas quirúrgicas de elevada complejidad, es la mejor visualización anatómica. Esto cobra aún más importancia si se tiene en cuenta que estas pacientes con frecuencia han sido sometidas una o más técnicas antiincontinencia previas (62.5-100 % de las pacientes, 6), por lo que nos encontramos frecuentemente ante territorios quirúrgicos no vírgenes.
La imagen magnificada y tridimensional, la precisión de los movimientos de los brazos robóticos y la reducción del temblor del cirujano permite una minimización de las pérdidas sanguíneas y mejor control de la colocación del dispositivo, precisión que puede traducirse en menores complicaciones como erosión uretral o mal funcionamiento del esfínter. Todo ello redunda en un menor dolor y recuperación postoperatorios más precoz.
Es importante destacar que la experiencia del equipo y la curva de aprendizaje son factores críticos para minimizar complicaciones y optimizar resultados. Por ello, resulta imprescindible establecer programas de tutorización que permitan difundir la técnica y acompañar durante la curva de aprendizaje en aras de la seguridad de nuestras pacientes. Además, el coste y disponibilidad de esta tecnología pueden limitar su aplicación en ciertos entornos.
CONCLUSIÓN
El implante del esfínter urinario artificial femenino robot asistido es una técnica segura y eficaz para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo secundaria al déficit esfinteriano intrínseco. Su diagnóstico puede ser complejo y demorarse en el tiempo, por lo que es necesario un alto índice de sospecha y referir a las pacientes a centros especializados en la patología. El abordaje robótico aporta una mejor identificación anatómica, lo que se traduce en una colocación óptima del dispositivo reduciendo el sangrado y las posibles complicaciones o fallos mecánicos. Se trata de una opción terapéutica con una excelente tasa de continencia, sin embargo, no está exenta de complicaciones, por lo que debe realizarse en unidades especializadas y en pacientes bien seleccionadas.
BIBLIOGRAFÍA
1 Lose G, Abrams P, Bosch J, et al. Efficacy and safety of artificial urinary sphincter implantation in women with stress urinary incontinence: a systematic review. Neurourol Urodyn. 2020;39(4):1101-1110. doi:10.1002/nau.24399
2. Peyronnet B, Greenwell T, Gray G, Khavari R, Thiruchelvam N, Capon G, Ockrim J, Lopez-Fando L, Gilleran J, Fournier G, Van Koeveringe GA, Van Der Aa F. Current Use of the Artificial Urinary Sphincter in Adult Females. Curr Urol Rep. 2020 Oct 24;21(12):53. doi: 10.1007/s11934-020-01001-1. PMID: 33098485.
3 V. Flamand, T. Ghoneim, F. Marcelli, P. Vandaele, A. Villers, V28 Robot assisted laparoscopic placement of an artificial urinary sphincter for a female patient, European Urology upplements, Volume 12, Issue 1, 2013, Page eV28, ISSN 1569-9056, https://doi.org/10.1016/S1569-9056(13)61611-5.
4 Peyronnet B, Capon G, Belas O, Manunta A, Allenet C, Hascoet J, Calves J, Belas M, Callerot P, Robert G, Descazeaud A, Fournier G. Robot-assisted AMS-800 Artificial Urinary Sphincter Bladder Neck Implantation in Female Patients with Stress Urinary Incontinence. Eur Urol. 2019 Jan;75(1):169-175. doi: 10.1016/j.eururo.2018.07.036. Epub 2018 Aug 20. PMID: 30139632.
5 Chartier-Kastler E, Vaessen C, Rouprêt M, Bassi S, Cancrini F, Phé V. Robot-assisted laparoscopic artificial urinary sphincter insertion in women with stress urinary incontinence: a pilot single-centre study. BJU Int. 2020 Dec;126(6):722-730. doi: 10.1111/bju.15147. Epub 2020 Aug 3. PMID: 32558978.
6 Gallo ML, Moriconi M, Elkrieff K, Tayeh GA, Phé V. Robot-assisted Implantation of an Artificial Urinary Sphincter for Females with Stress Urinary Incontinence: State of the Art and Future Perspectives. Eur Urol Focus. 2025 Jan;11(1):33-36. doi: 10.1016/j.euf.2025.02.012. Epub 2025 Mar 6. PMID: 40055092.
7 Dubois A, Haudebert C, Richard C, Penafiel J, Freton L, Voiry C, Samson E, Manunta A, Hascoet J, Peyronnet B. Impact of Robotic Artificial Urinary Sphincter Implantation in Female Patients on Quality of Life and Patient-reported Outcomes. Eur Urol Focus. 2025 Jan 6: S2405-4569(24)00261-X. doi: 10.1016/j.euf.2024.12.002. Epub ahead of print. PMID: 39765372.
8 Carracedo Calvo, Jerez Izquierdo, Grañen García‑Ibarrola, Hernández Bermejo, Toledo Jiménez, Pereira Rodríguez, Miñana, Sánchez Encinas “Esfínter Urinario Artificial Femenino en el Tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Secundaria a Déficit Esfinteriano Intrínseco” Comunicación oral 29, Congreso Nacional Urología 2025, Cádiz
9 Broudeur, L., Loubersac, T., Le Normand, L. et al. New technique of robot-assisted laparoscopic artificial urinary sphincter implantation in female by a posterior approach with intraoperative cystoscopic monitoring. World J Urol 39, 4221–4226 (2021). https://doi.org/10.1007/s00345-021-03739-w