Moreno-Cortes Jose Carlos, Subirá-Ríos David.
Hospital Gregorio Marañón
El acceso VEIL, descrito anteriormente por Tobías-Machadoi y Bisoff ii supuso por vez primera el uso de la cirugía mínimamente invasiva, laparoscópica, a una cirugía con gran morbilidad: la linfadenectomía inguinal. Consiguiendo rápidamente, a pesar de su dificultad técnica, una aceptación por la reducción significativa en la morbilidad frente a la cirugía abierta, al reducir las incisiones y alejarlas del área de linfadenectomíaiii. Esta técnica se realiza desde el miembro inferior, iniciándose en el vértice del triángulo de Scarpa y progresando de forma ascendente hasta el ligamento inguinal.
La técnica PISA , descrita por nuestro grupo inicialmente via robótica en 2015iv, desarrolla la cirugía endoscópica de la linfadenectomía desde el hipogastrio y por tanto desde la base de la linfadenectomía(ligamento inguinal) del triángulo de Scarpa , progresando de forma descendente.
A continuación, pasamos a describir la técnica PISA.v
Preparación preoperatoria.
La cirugía se hace con anestesia general. Se administra una dosis de antibióticos de rutina (cefalosporina de segunda generación) y se usan medias elásticas para prevenir la infección y la trombosis venosa profunda (TVP), respectivamente.
Instrumental requerido.
Se necesita una óptica de laparoscopia de 30◦, tijera monopolar, sellador vascular LigasureTMaterialsDiscovery (Covidien Surgical®, Minneapolis, MN, EE. UU.), bolsa de extracción, pinza bipolar y endoclips de 5 mm (Hem-o-lok®).
Posición del paciente, creación del espacio de trabajo y colocación de trócares. Fig 1
El paciente se pone en posición decúbito supino con abducción de las extremidades inferiores. Se marca el área de la linfadenectomía (LFD) inguinal (es decir, el triángulo de Scarpa) sobre la piel. Se crea un espacio de trabajo abdominal subcutáneo debajo de la fascia de Camper, empezando por el ombligo y llevándolo oblicuamente hacia el ligamento inguinal con una disección roma primero y luego con la inserción de un trocar con balón dilatador. Una vez creado el espacio, se ponen tres trocares: un puerto de 11 mm en el punto de acceso para la óptica, y dos trocares adicionales de 5 mm bajo visión directa que se triangulan hacia el ligamento inguinal (cada uno en el punto medio de las líneas que unen el ombligo con la sínfisis púbica y la espina ilíaca anterosuperior, respectivamente) (fig. 1).
Para minimizar el riesgo de enfisema subcutáneo durante el procedimiento, se recomiendan los trocares de fijación avanzada con balón y los parámetros de insuflación de CO2 a baja presión (es decir, ajustando inicialmente a 15 mmHg hasta la finalización de la colocación del trocar y, posteriormente, disminuyendo a 10 mmHg).
LFD inguinal. Fig 2
Combinando el control visual directo, la transiluminación y la introducción percutánea de una aguja, se desarrolla un plano de disección entre las fascias de Camper y de Scarpa, empezando en el hipogastrio y avanzando caudalmente hasta llegar al ligamento inguinal (límite superior de la DGL inguinal). La disección se hace en dirección caudal, usando el sellador vascular LigasureTMaterialsDiscovery hasta identificar el borde de la apófisis falciforme de la fascia lata y la abertura safena (fosa oval) en la línea media, y se exponen el borde medial del músculo sartorio (lateralmente) y el borde lateral del músculo aductor largo (medialmente). Se sigue con la LFD inguinal superficial en dirección caudal, tratando de conservar la vena safena y sus afluentes (para evitar la desvascularización de la piel) hasta encontrar el borde distal del triángulo de Scarpa. Luego, se hace la disección del paquete ganglionar inguinal profundo entrando en el orificio de la safena y esqueletizando los vasos femorales.
La muestra quirúrgica completa se extrae usando una bolsa de extracción laparoscópica a través del trocar de 11 mm (punto de acceso para la óptica).
La LFD inguinal contralateral también se puede hacer como se ha descrito anteriormente usando los trocares ya puestos en la línea media (11 mm y 5 mm), pero añadiendo un trocar adicional puesto en el punto medio de la línea de unión entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior contralateral.
Linfadenectomía pélvica.
El paciente se pone en una ligera posición de Trendelemburg (30◦), y los trocares se reubican dentro de la cavidad abdominal usando las mismas incisiones cutáneas ya usadas para la LFD inguinal. Por último, se extrae la muestra a través del trocar de 11 mm y se deja un drenaje en el campo quirúrgico. Fig 3
La técnica PISA tiene una baja tasa de complicaciones mayores, un tiempo quirúrgico competitivo, y una eficacia oncológica comparable a otras técnicas, lo que la convierte en una opción atractiva para el tratamiento del cáncer de pene.vi
La técnica PISA, permite realizar en un mismo tiempo la linfadenectomía mínimamente invasiva requerida para el manejo del cáncer de pene (inguinal bilateral con/sin linfadenectomía pélvica) con un único acceso cutáneo y en una única cirugía, reduciendo morbilidad y costes.
Fig 1
Fig 2
Fig 3
i Tobias-Machado M, Tavares A, Molina WR Jr, et al. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL): minimally invasive resection of inguinal lymph nodes. Int Braz J Urol 2006;32:316 21
ii Bishoff JT, Lackland AFB, Basler JW, Teichman JM, Thomson IM. Endoscopic subcutaneous modified inguinal lymph node dissec tion (ESMIL) for squamous cell carcinoma of the penis. J Urol (Suppl.). 2003;169:78 (abstract 301)
iii Söderman M, Thomsen JB, Sørensen JA. Complications following inguinal and ilioinguinal lymphadenectomies: a meta analysis. J Plast Surg Hand Surg. 2016;50:315—20,
iv Subirá Rios D, Lopez I, Urdaneta G, Moncada I. Robotic inguinal and pelvic lymphadenectomy in penis cancer a novel abdominal approach. 12th Meeting of the EAU Robotic Urology Section, Bilbao (Spain): ERUS 15 0053
v Subira Rios D, Moncada Iribarren I, Caño Velasco J et al . Urology Minimally invasive laparoscopic technique for l imph node dissection in penile cancer: the pelvic and inguinal single site approach: PISA technique. 2021 27;S0090 4295 (21) 00345 9
vi Subirá Ríos D, Caño Velasco J, Moncada Iribarren I, et al. Pelvic and inguinal single site approach: PISA technique. New minimally invasive technique for lymph node dissection in penile cancer. Actas Urol Esp (Engl Ed) 2022;46:150-8.