Angiomiolipomas Espontáneos y Esclerosis Tuberosa

1. ANGIOMIOLIPOMAS ESPONTÁNEOS

Definición y epidemiología

Los angiomiolipomas (AML) son neoplasias benignas compuestas por una mezcla en proporciones variadas de vasos sanguíneos anormales, tejido muscular liso y tejido adiposo maduro. Acorde a la clasificación de la WHO (1) los AML se clasifican como parte del grupo de neoplasias mesenquimatosas perivasculares (PEComas) debido a su origen en células derivadas de pericitos, las cuales se localizan alrededor de los vasos sanguíneos (2).
Los AML renales representan el tumor renal mesenquimal benigno más común, aunque dentro de todos los tumores renales, representan solamente el 0.3%- 3%. Aunque la mayoría de estos tumores se descubren incidentalmente durante estudios de imágenes radiológicas, pueden presentarse de forma sintomática con dolor en el costado, hematuria macroscópica o hemorragia retroperitoneal grave (3).
Los AML renales son más frecuentes en mujeres (2:1), además de presentar un mayor tamaño, posiblemente debido a los efectos del estrógeno. Las mujeres embarazadas experimentan un crecimiento acelerado de los AML y enfrentan un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas (4,5).
En el 80% de los casos, se tratan de AML esporádicos, con una incidencia de 0,2%–0,4% en la población general, siendo en estos casos lesiones únicas y más frecuentes en mujeres (6,7). El 20% tienen un carácter hereditario en contexto de entidades como la linfangioleiomiomatosis pulmonar o el complejo de esclerosis tuberosa (ET) (2). En la ET se observan AML renales en el 55%–90% de los pacientes siendo en estos casos múltiples y, generalmente, bilaterales y de aparición a edad más temprana (3,7).
La variable epitelioide es un subtipo muy raro de AML con potencial maligno, pudiendo producir trombosis venosa y con capacidad de metástasis (2). La edad media de aparición es 50 años, sin predilección por ningún sexo. Están compuestos por 80% de células epitelioides. Generalmente, son más grandes que los otros AML y presentan frecuentemente hemorragias y lesiones necróticas. El AML asociado a ET tiene más probabilidades de presentar un componente epitelioide en comparación con los esporádicos (8).

Etiopatogenia

AML esporádicos: suponen el 80% de los AML (3,6,9). La causa exacta del AML esporádico sigue siendo desconocida, aunque algunos investigadores postulan que resultan de una mutación genética espontánea (10).
Los AML renales muestran sobreexpresión de receptores de estrógenos, progesterona y andrógenos, lo que sugiere que son sensibles a las hormonas. Esto explica parcialmente su mayor incidencia en mujeres, siendo de mayor tamaño y presentando mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas (4,5). Además, el embarazo es un factor de riesgo clínico que predice el sangrado en los AML renales. Las mujeres embarazadas experimentan un crecimiento acelerado de los AML y enfrentan un mayor riesgo de rotura debido al aumento en el volumen sanguíneo circulante, del flujo renal, así como de la presión intraabdominal durante el embarazo (8). Un tratamiento profiláctico más agresivo de los AML puede estar justificado en mujeres en edad fértil, con el fin de prevenir la morbilidad materna y fetal en futuros embarazos (7,8).

AML hereditarios – ET. Se abordará en el siguiente capítulo

Las características clínicas y de presentación difieren, como se recoge en la Tabla 1.

Tabla 1: Características clínicas y de presentación de AML esporádicos y asociados a ET

AML: Angiomiolipomas; ET: esclerosis tuberosa; AD: autosómico dominante

Histopatología

A nivel macroscópico (12):

• Presentan una morfología circunscrita y carecen de encapsulación.
• Los componentes quísticos dentro de los tumores son raros (12).
• Puede existir invasión de la grasa perinéfrica local, los vasos linfáticos o el seno renal.
• Ocasionalmente, los tumores pueden invadir la vena renal, formando un trombo tumoral similar a los tumores renales malignos, extendiéndose potencialmente hasta el corazón y provocando embolias pulmonares.
• La variante epitelioide típicamente exhibe mínima grasa y puede metastatizar en hasta un tercio de los casos (13).
• Los AML malignos son extremadamente raros. Los factores de riesgo incluyen lesiones sin grasa en las imágenes, histología epitelioide pura, tamaño superior a 7 cm y signos de necrosis intralesional (13).

A nivel microscópico (3,14):

• Se clasifican en dos grupos:
  • Típicos (trifásicos): compuestos por los 3 componentes: vasos sanguíneos dismórficos, desorganizados e hialinizados con paredes gruesas y sin lámina elástica; células musculares lisas y adipocitos maduros.
  • Atípicos (monofásicos o epitelioide): suelen tener un componente predominante. Presentan células poligonales predominantes con citoplasma densamente eosinofílico. La hemorragia, necrosis, proliferación celular epitelioide y figuras mitóticas son observaciones comunes.

Diagnóstico

Clínica

Los AML renales esporádicos son mayormente asintomáticos (90%) y típicamente se diagnostican de manera incidental (3).
Si los tumores crecen significativamente, los síntomas que puede ocasionar incluyen dolor abdominal, masa abdominal palpable, hematuria macroscópica e hipertensión. Históricamente, hasta el 15% de los pacientes se han presentado con hemorragia retroperitoneal espontánea, conocida como síndrome de Wünderlich, que ocasiona hematuria, anemia aguda y shock en aproximadamente un tercio de los casos (6). Por lo tanto, la principal preocupación en pacientes recién diagnosticados con AML renal es el riesgo de hemorragia potencialmente mortal (7).
Embarazo: Como se ha comentado anteriormente, los AML renales tienen mayor riesgo de rotura durante el embarazo, causando un estado de shock en las pacientes embarazadas y puede llevar a la muerte fetal (8).

Pruebas de imagen

Los AML renales pueden manifestarse como masas ricas en grasa, pobres en grasa o invisibles en grasa. Aproximadamente el 5% de los AML pertenecen a la variedad pobre en grasa o invisible en grasa (12).
El pilar para identificar los AML renales es la imagen diagnóstica. En la mayoría de los casos no es necesario realizar una biopsia. La biopsia puede ser necesaria en casos con imágenes atípicas como son las lesiones pobres o invisibles en grasa o si se precisa descartar malignidad (2). En la Tabla 2 se resumen las características radiológicas de cada prueba de imagen.

Ecografía: sobre todo muy útil para el seguimiento, por su bajo coste e inocuidad. Si el ultrasonido muestra crecimiento significativo (>2.5 mm por año) o un cambio preocupante, se recomienda realizar una TC o una RM. Es recomendable utilizar siempre la misma prueba de imagen para el seguimiento, para que las comparaciones sean más precisas (3).
En cuanto al diagnóstico inicial, la detección de una lesión hiperecogénica con sombra acústica posterior es sugestiva de AML, sin embargo, no es útil para la diferenciar AML pobres en grasa de otros tumores renales (12).

Tomografía computarizada (TC): método de elección para el diagnóstico de AML. La presencia de tejido graso en la masa renal, que se manifiesta como áreas hipodensas, es altamente sugestiva de AML. Las técnicas de TC pueden evaluar con precisión el tamaño, la extensión y las complicaciones, como el sangrado retroperitoneal (9).
En un TC sin contraste, una región de interés (ROI) con atenuaciones menores de -10 unidades Hounsfield (UH) se considera diagnóstica de grasa macroscópica, común en AML ricos en grasa. El posicionamiento adecuado del ROI, en cortes finos, es crucial para detectar el componente graso en masas sospechosas. Los valores de atenuación son más altos en componentes musculares o vasculares, y por ese motivo, una hemorragia intralesional puede enmascarar componentes grasos característicos(12).
Los angiomiolipomas pobres en grasa aparecen como lesiones heterogéneamente hiperatenuantes o isoatenuantes, mientras que aquellos que no presentan grasa visible presentan características homogéneamente hiperatenuantes (3). En esos casos, se recomienda una resonancia magnética (RM) como siguiente paso (8).
En casos seleccionados con alta sospecha de hemorragia activa y si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, un TC con contraste puede ser útil para confirmar el sangrado de cara a considerar una embolización terapéutica (7).

Resonancia magnética (RM): útil para el diagnóstico en aquellos casos en los que el TC no es concluyente (por ejemplo, AML pobres en grasa) o en pacientes jóvenes, para evitar la radiación ionizante (8). La RM permite una evaluación precisa del contenido graso en los tumores mediante secuencias de supresión selectiva de grasa. La pérdida de señal (un límite negro nítido; «artefacto de tinta china») en el borde de la masa y el parénquima renal es indicativa de AML (12).
El uso de gadolinio generalmente no es necesario para el diagnóstico, pero puede ser útil para identificar aneurismas internos y evaluar la vascularización. Si la RM no proporciona un diagnóstico definitivo, puede ser necesaria una biopsia (3).

Gammagrafía renal: La gammagrafía renal no se utiliza en la evaluación rutinaria de los AML. Sin embargo, evalúa la función renal relativa, lo que puede ser útil antes de la cirugía (3).

Biopsia percutánea: se reserva para casos en los que las pruebas de imagen no permiten diferenciar un AML de otras masas renales y el tratamiento estará influido por esta diferencia histológica, por ejemplo, la diferenciación entre un CCR y un AML pobre en grasa o sin grasa visible (2,3). El riesgo de hemorragia significativa tras una biopsia percutánea en AML pobres en grasa no es mayor que en otras masas renales (15).
En aquellos casos en los que la imagen genere alta sospecha de malignidad (necrosis, calcificaciones, adenopatías, tipo epitelioide) o con alto riesgo de hemorragia, es razonable proceder directamente a su resección quirúrgica, sin necesidad de biopsia (3).

Tabla 2. Características radiológicas

ECO: ecografía. TC: tomografía computerizada. RM: resonancia magnética. AUC: área bajo la curva. UH: unidades Hounsfield. CIV: contraste intravenoso. CCR: carcinoma células renales.

Tratamiento de los AML esporádicos

Dada la naturaleza benigna de la mayoría de los AML el enfoque de preservación de nefronas es el principio fundamental. Las alternativas terapéuticas para los AML incluyen: vigilancia activa, embolización selectiva de arterial que irrigue al AML, ablación y cirugía (3,6,8). Se debe utilizar la modalidad de tratamiento más adecuada en cada caso para minimizar complicaciones y preservar la función renal. En los casos de AML asociados a ET también se incluye el tratamiento médico con inhibidores de mTOR (2).

Indicaciones de tratamiento activo

La mayoría de los casos de AML son asintomáticos y no requieren tratamiento activo. Se sabe poco sobre los factores de riesgo de sangrado pero parece que está relacionado con el tamaño (a mayor tamaño, mayor riesgo), con el componente angiogénico del tumor que incluye vasos sanguíneos irregulares y con la presencia asociada de ET (16).
Históricamente, las principales indicaciones para tratamiento incluían síntomas, sospecha de malignidad, presencia del tumor en mujeres en edad fértil, y un tamaño mayor a 4 cm (13). Este criterio de tamaño se basa en varios estudios retrospectivos que mostraban que un tamaño tumoral mayor de 4 cm se correlaciona positivamente con la ocurrencia de ruptura del AML (13,17). Sin embargo, estudios recientes cuestionan este umbral de 4 cm, ya que solo el 30% de los AML renales mayores de 4 cm eran sintomáticos (18). Actualmente las guías sugieren que el tamaño >4cm no debería ser indicador de tratamiento activo per se (16).
Actualmente, la Asociación Europea de Urología (19), establece que la intervención debe considerarse en casos bien seleccionados bajo los siguientes criterios:

• Tumores que ocasionen síntomas, como dolor persistente o sangrado (agudo o recurrente).
• Tumores grandes (clásicamente se consideraban lesiones >4cm, pero ya no se establece ningún tamaño específico que condicione el tratamiento activo per se) (16).
• Tumores en mujeres en edad fértil, debido a la tasa de crecimiento acelerada durante el embarazo y aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas que pueden poner en peligro la vida de la embarazada y del feto (7).
• Acceso limitado a atención de emergencia o seguimiento o personas con ocupaciones de alto riesgo (deportistas, pilotos…).

Otras sociedades añaden además otros criterios de tratamiento como es la presencia de aneurismas intratumorales (>5 mm) o un crecimiento progresivo >2,5mm/año (20).

Vigilancia Activa

Es la opción más apropiada en la mayoría de los AML (48%), ya que la tasa de hemorragia espontánea de los AML esporádicos es baja (2%) y de esta manera se evitan intervenciones no necesarias (16, 19).

Se elegirá esta modalidad en los AML esporádicos, pequeños, asintomáticos y con bajo riesgo de complicaciones (2,8).

La vigilancia activa consiste en realizar estudios de imagen periódicos para controlar la progresión de tumores existentes y detectar la aparición de otros nuevos. No existen directrices definitivas sobre la frecuencia de los estudios de imagen para los AML esporádicos, por lo que las decisiones deben basarse en el escenario clínico individual (3).

Embolización

La embolización selectiva de la arteria renal se considera el tratamiento de primera línea para el AML con alto riesgo de sangrado, hemorragia activa o inestabilidad hemodinámica (2,6,7) (8,18). Mediante la oclusión selectiva de los vasos sanguíneos del tumor, se consigue un efecto hemostático y de reducción del tamaño del tumor, preservando la función renal (7). Este enfoque tiene una tasa de éxito del 93%, con una reducción promedio del tamaño del tumor del 38% (3,18).
La cirugía y las terapias ablativas térmicas se reservan para casos con malformaciones vasculares, síntomas incontrolables, fallos de embolización o incertidumbre diagnóstica.
Una de las desventajas de la embolización respecto a la cirugía, es su mayor tasa de recurrencia y necesidad de un segundo tratamiento, principalmente debido a la revascularización del tumor (0,85% tras cirugía frente a 31% tras embolización) (13,16). En casos de AML asociados a ET, varios estudios han demostrado que presentan una tasa de una recurrencia de hasta el 60% (8).
La embolización presenta una tasa relativamente alta de efectos adversos (43%)(18). La mayoría en relación con el síndrome post-embolización, que es la complicación más común y ocurre en el 80%-100 de los casos (7,13). Los síntomas pueden incluir fiebre alta, dolor en el flanco, náuseas o leucocitosis en los primeros 3 días tras el procedimiento. El tratamiento suele ser conservador con tratamiento sintomático: antipiréticos, antieméticos y analgésicos (7,13,18).

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es la terapia curativa con menos tasa de recurrencia (0,85%) (13,16), ya que elimina el AML por completo, pero se reserva para casos sospechosos de malignidad, lesiones muy grandes o cuando las otras alternativas terapéuticas no han sido efectivas. En situaciones de emergencia, la nefrectomía puede ser la opción que salva vidas (8, 18).
La cirugía debe adoptar un enfoque de preservación de nefronas siempre que sea posible (2) (6) siendo crucial en los AML hereditarios, dado su carácter recurrente, su crecimiento rápido y patrón multifocal. Por este motivo, la nefrectomía parcial (NP) se acepta ampliamente como el procedimiento óptimo en la práctica clínica (8, 21), ya sea por cirugía abierta, laparoscópica o asistida por robot, sin encontrar diferencias entre técnicas (22, 23).
Los AML epitelioides poseen potencial maligno. Por lo tanto, se tratan de acuerdo con el tratamiento para el carcinoma de células renales (2).

Terapia ablativa

Las terapias de ablación para el AML incluyen la ablación por radiofrecuencia y la crioablación. Esta terapia está dirigida principalmente a tumores pequeños, sintomáticos y casos que involucran a pacientes con un riñón solitario (8). También es una alternativa razonable cuando la embolización ha fallado o no es viable; o como alternativa a la resección quirúrgica en pacientes con insuficiencia renal preexistente o enfermedad bilateral extensa (3).
La ablación se realiza de forma percutánea bajo control ecográfico o guiado por TC, con la posibilidad de tomar biopsias en el mismo procedimiento. Permite el tratamiento de los tumores de forma precisa, con mínimo daño del tejido renal circundante.

Tratamiento durante embarazo

La hemorragia de un AML durante el embarazo puede requerir tratamiento de emergencia. Se realizará tratamiento quirúrgico o embolización transarterial, teniendo en cuenta la edad gestacional y la condición del feto y la madre (24,25). A pesar de tu tratamiento, se requiere un seguimiento estricto hasta el parto.

Seguimiento de los AML esporádicos

Actualmente no existen criterios sobre la frecuencia con la que se deben realizar estudios de imagen durante la vigilancia y el seguimiento. En aquellos casos de pequeños AML renales esporádicos se establece que el seguimiento anual con ecografía podría ser suficiente (10).
En caso de cambios significativos, podría ser necesario realizar un TC o RM.

En aquellos casos que tras la resección se observa un tumor de variante epitelioide, es recomendable realizar un TC toraco-abdomino-pélvico tras la cirugía y una RM a los 6 meses de la cirugía (2).

En pacientes con AML renales bilaterales sincrónicos, se recomienda descartar ET u otras entidades genéticas que cursen con AML renales (2).

2. ANGIOMIOLIPOMAS ASOCIADOS A ESCLEROSIS TUBEROSA

Introducción. Esclerosis Tuberosa

La esclerosis tuberosa (ET), también conocida como enfermedad de Bourneville, es un trastorno genético hereditario neurocutáneo caracterizado por el desarrollo de tumores hamartomatosos en múltiples órganos, incluidos el sistema nervioso central, los riñones, la piel, los pulmones y el corazón. La tríada clásica de síntomas, conocida como tríada de Vogt, incluye convulsiones, discapacidad intelectual y angiofibromas faciales, aunque esta tríada se presenta en menos del 50% de los casos. Las principales manifestaciones de la ET incluyen displasias corticales, nódulos subependimarios, astrocitomas subependimarios de células gigantes (SEGAs), rabdomiomas cardíacos, linfangioleiomiomatosis (LAM) y angiomiolipomas (AML), siendo estas dos últimas manifestaciones características de ET. Tiene una prevalencia estimada de 1 en 10,000 personas. El pronóstico sigue siendo desfavorable, con una edad media de fallecimiento de aproximadamente 33 años, siendo las principales causas de muerte relacionadas la muerte súbita por epilepsia, LAM y complicaciones renales, como hemorragias masivas por AML e insuficiencia renal (26).

Patogenia y genética

La ET es un trastorno autosómico dominante. En la mayoría de los pacientes, el gen mutado es TSC2 (aproximadamente 70% de los casos), mientras que el TSC1 representa un 20%. Las mutaciones en estos genes, que codifican las proteínas hamartina (TSC1) y tuberina (TSC2), afectan la regulación de la vía mTORC1, esencial en el control del crecimiento celular. Estas proteínas forman un complejo que regula negativamente mTOR, y su pérdida de función resulta en una proliferación celular descontrolada y desarrollo de tumores hamartomatosos (27).
El 70%-80% de los pacientes no presentan antecedentes familiares y presentan una mutación esporádica, mientras que aproximadamente el 30% son familiares. Generalmente, el segundo alelo no mutado es suficiente para controlar la señalización de mTOR. Sin embargo, si además de la mutación en la línea germinal ocurre una mutación somática en el segundo alelo, se produce una sobreactivación de la vía mTOR, lo que da lugar a un aumento en el crecimiento celular y la angiogénesis («hipótesis del segundo golpe o second-hit») (28).
Los criterios de diagnóstico para la ET fueron revisados en 2012 por el Grupo Internacional de Consenso del Complejo de Esclerosis Tuberosa, quienes incluyeron el análisis de mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 como marcador de diagnóstico definitivo (27).

Manifestaciones renales

Angiomiolipomas

Los AML renales son la segunda causa de morbilidad, después de la neurológica, en pacientes con ET, y su prevalencia aumenta con la edad, afectando a un 55%-75% de estos pacientes. En niños, los AML se detectan en aproximadamente el 20% antes de los dos años, aumentando hasta el 67% a los 10 años. Los AML renales pueden multiplicarse y crecer durante la pubertad, lo que sugiere una influencia estrogénica. En adultos, el riesgo de hemorragia espontánea es de aproximadamente el 20% y el 25% de los pacientes van a requerir tratamientos invasivos (28,29).
A menudo se diagnostican de manera incidental, sin embargo pueden manifestarse con dolor abdominal, hematuria, anemia, hipertensión y/o hemorragia retroperitoneal (27).
Los AML en la ET a diferencia de los esporádicos suelen ser múltiples y bilaterales diagnosticados a edad más temprana. También son más frecuentes en pacientes con mutaciones en TSC2. Existen diferentes variantes de AML en ET: clásicos, que son ricos en grasa, y atípicos o pobres en grasa, presentes en aproximadamente un tercio de los casos (30–32).

Otras manifestaciones renales

Los quistes renales representan la segunda característica renal más común en la ET, apareciendo en un 17%-47% de los pacientes con esta enfermedad. Existe una variante poliquística en el 2%-3% de los casos de ET, que resulta de mutaciones contiguas en los genes TSC2 y PKD1 (enfermedad renal poliquística tipo 1), ambos ubicados en el cromosoma 16. Los quistes renales suelen ser múltiples y bilaterales, y tienden a multiplicarse y crecer con el tiempo (27)
En cuanto al carcinoma de células renales (CCR), este se presenta en solo el 2%-4% de los pacientes con ET, una prevalencia similar a la de la población general. Sin embargo, a diferencia del CCR esporádico, el asociado a la ET aparece en individuos relativamente jóvenes, con una edad media de diagnóstico de 28 años, y suele ser menos agresivo aunque con tendencia a la bilateralidad. Existe además mayor riesgo en los pacientes con mutaciones en TSC2. Los subtipos histológicos principales incluyen las variantes papilar, cromófoba y de células claras (27,33)

Diagnóstico de AML

La resonancia magnética (RM) es el método de elección debido a su capacidad para identificar lesiones pobres en grasa, detectar aneurismas en los vasos del tumor y localizar hamartomas extrarrenales (33). La ecografía suele ser la prueba inicial, aunque su precisión es limitada, especialmente en casos de AML pequeños o exofíticos. Para AML mayores de 3 cm o tras un sangrado activo, el estudio angiográfico con TC o RM con reconstrucción vascular permite un mapeo vascular detallado, siendo la tomografía computarizada más precisa en estos casos (32).

Seguimiento

En AML menores de 3 cm y asintomáticos, el seguimiento debe ser anual con RM o ecografía, pudiendo extenderse cada 1-3 años si la lesión permanece estable. En mujeres que reciben terapia estrogénica o en lesiones de crecimiento rápido, se recomienda el seguimiento semestral. Sin embargo, en los tumores mayores de 3 cm, en los casos con microaneurismas mayores de 5 mm o con crecimiento rápido (> 0,25 cm/año) se debe optar por un tratamiento activo debido a su mayor riesgo de sangrado (31–33).

Tratamiento de AML en la ET

Inhibidores de mTOR

La identificación de la activación de la vía mTOR ha permitido que los inhibidores de mTOR, como el everólimus, se utilicen como tratamiento de primera línea para los AML en los pacientes con ET confirmada (28). El estudio EXIST-2, un ensayo multicéntrico controlado con placebo demostró que everólimus reduce significativamente el tamaño de los AML en estos pacientes, con una respuesta rápida y sostenida en la mayoría de los casos. Después de cuatro años de tratamiento, la filtración glomerular se mantuvo estable, confirmando que el uso prolongado de everólimus no es nefrotóxico y preserva la función renal. Estos resultados llevaron a la aprobación de este fármaco en muchos países para el tratamiento de AML asociado a ET. También ha mostrado resultados positivos en pacientes pediátricos con ET, donde se ha observado una reducción sostenida del tamaño del AML sin comprometer la función renal. Por otra parte, los inhibidores de mTOR también han demostrado efectos antiproliferativos en la linfangioleiomiomatosis y astrocitomas subependimarios de células gigantes (28,33).
En el contexto de tumores con componentes predominantemente sólidos, la respuesta a everólimus parece ser más favorable. Esto se debe a que este fármaco suprime la proliferación de células endoteliales y reduce la producción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), lo que disminuye la vascularización en tumores con valores altos en la tomografía computarizada (TC), típicos de tejido vascularizado (34).
La dosis recomendada de everólimus es de 10 mg diarios, y el tratamiento debe continuarse mientras haya beneficios clínicos o hasta la aparición de efectos secundarios intolerables (32,35).

Seguridad de inhibidores de mTOR

Los efectos secundarios de everólimus suelen ser leves a moderados e incluyen estomatitis, úlceras bucales, cefalea, hipercolesterolemia, infecciones del tracto urinario, proteinuria leve y amenorrea en mujeres. La vigilancia de los niveles plasmáticos de everólimus se recomienda para optimizar la seguridad y eficacia, especialmente en pacientes que toman medicación antiepiléptica, debido a posibles interacciones medicamentosas. Los inhibidores de mTOR limitan la proliferación de células endoteliales y fibroblastos, puede dificultar la cicatrización de heridas por lo que suspenderla una semana antes y reanudarla 10-15 días después de una cirugía puede reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con las heridas (28,35).

Embolización transarterial

En casos de hemorragia aguda, la embolización transarterial es el tratamiento de elección con una eficacia del 90%. La embolización suele ir acompañada de corticoides para reducir el síndrome post-embolización. Aunque la nefrectomía puede ser una alternativa en situaciones de emergencia, el riesgo de insuficiencia renal es hasta siete veces mayor que con la embolización, por lo que esta última se prefiere siempre que sea posible (29,32).
La embolización también se recomienda como medida profiláctica en pacientes con riesgo de hemorragia, especialmente en aquellos con antecedentes de sangrado retroperitoneal, con tumores grandes o la presencia de microaneurismas de >5mm. La reembolización puede ser necesaria en el 20%-40% de los casos debido a la recanalización de los vasos tratados o a la neoangiogénesis (32,35).

Tratamiento quirúrgico

Los AML en ET pueden ser múltiples y bilaterales, por lo que los procedimientos repetidos pueden llevar a una pérdida progresiva de la función renal y, en algunos casos, a enfermedad renal crónica terminal que se ha observado en hasta el 7% de los pacientes (28).
Sin embargo, en pacientes con AML grandes o sintomáticos que no responden a la embolización, la cirugía puede ser necesaria. La nefrectomía parcial es el procedimiento preferido para preservar la mayor cantidad de parénquima renal posible, ya que pueden desarrollar nuevas lesiones renales a lo largo de su vida (29).
Un estudio retrospectivo multicéntrico evaluó el uso de everólimus como tratamiento neoadyuvante en pacientes con AML. Los pacientes recibieron everólimus durante al menos un mes antes de someterse a nefrectomía parcial o total demostrando que fue eficaz para reducir el tamaño del AML y ayudar a preservar la función renal (36).

Consideraciones del tratamiento durante el embarazo

En mujeres embarazadas con ET, los niveles elevados de estrógenos pueden acelerar el crecimiento de los AML, aumentando el riesgo de ruptura y hemorragia. El tratamiento con inhibidores de mTOR, como everólimus, está contraindicado durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos. Por tanto, la embolización transarterial se mantiene como el tratamiento preferido para controlar los AML hemorrágicos en pacientes embarazadas. Además, se recomienda un seguimiento estrecho hasta el momento del parto para monitorizar el crecimiento del tumor y prevenir complicaciones (31,37). Antes del embarazo, las mujeres deben ser informadas sobre los riesgos de progresión de los AML y la posibilidad de complicaciones (37).

Conclusiones

Los AML renales son tumores benignos con un espectro clínico amplio, que varía desde lesiones asintomáticas descubiertas incidentalmente hasta masas grandes que presentan un riesgo significativo de complicaciones hemorrágicas. Pueden ser esporádicos (80%) o asociados a síndromes hereditarios como la ET o linfangioesclerosis pulmonar (20%). La prueba de imagen de elección para el diagnóstico es la TC, mostrando lesiones ricas en tejido adiposo.
La mayoría de los AML esporádicos son asintomáticos y no precisan tratamiento activo. El seguimiento puede realizarse con ecografía, sin que exista un protocolo específico de la frecuencia ni la duración del seguimiento. El tratamiento activo se reserva para los casos sintomáticos, mujeres en edad fértil, personas que no tengan acceso a centros sanitarios o tumores grandes (no hay un tamaño específico) con alto riesgo de sangrado. El enfoque del tratamiento activo es la preservación de la función renal y las alternativas son: embolización selectiva de arteria que nutre el AML, nefrectomía (parcial, si es posible) y las terapias ablativas.
Los AML en pacientes con ET representan una complicación significativa debido a su naturaleza multifocal y su predisposición a desarrollarse a edades tempranas. El desarrollo de inhibidores de mTOR como el everólimus ha cambiado el manejo de estos tumores, permitiendo reducir su tamaño y controlar su crecimiento a largo plazo. Este avance ha sido particularmente relevante para evitar tratamientos invasivos y preservar la función renal en pacientes con ET.

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