Tratamiento de la Litiasis Renal con Nefrolitotomía Percutánea de diferentes calibres. Resultados y complicaciones.

RESUMEN

OBJETIVO: La nefrolitotomía percutánea (NLPC) con calibres miniaturizados puede llevar a una disminución de complicaciones sin afectar la tasa libre de litiasis (TLL). Si se consigue en su conjunto, se lo denomina trifecta. El objetivo principal fue determinar y comparar el número de pacientes que cumplieron los criterios trifecta mediante NLPC standard, Mini-15Fr y Ultra-Mini

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 182 pacientes consecutivos intervenidos mediante NLPC en decúbito supino con NLPC standard, Mini-15Fr y Ultra-Mini.

RESULTADOS: Se analizaron un total de 184 procedimientos consecutivos. 56 pacientes fueron intervenidos mediante NLPC standard (30,4%), 67 pacientes con Mini-15Fr (36,4%) y 61 pacientes con Ultra-Mini (33,2%). La Ultra-Mini tuvo una tasa menor de complicaciones (14,8%) seguida de NLPC standard (23,2%) y Mini-15Fr (25,4%). No hubo diferencias en la TLL. La tasa trifecta fue significativamente más alta en la Ultra-Mini llegando al 65,5%, seguida del grupo Mini-15Fr con 50,8% y NLPC standard con 42,9% (p=0,043).  En el modelo de regresión logística multivariante, las variables protectoras frente a no conseguir trifecta son un menor tiempo quirúrgico (O=0,994, p=0,045) y la técnica tubeless (OR=0,346, p=0,02). Los antecedentes de cirugía renal fueron un factor de riesgo de no conseguirlo (OR=2,304, p=0,032).

CONCLUSIONES: Los calibres miniaturizados consiguieron una tasa de procedimientos trifecta más alta en comparación con NLPC standard, especialmente la Ultra-Mini ayudados por vaina aspirativa. Un menor tiempo quirúrgico y la técnica tubeless fueron factores protectores de no conseguir trifecta; y el antecedente de cirugía renal, en cambio, fue un factor de riesgo de no conseguirla.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

La nefrolitotomía percutánea (NLPC) es el tratamiento de elección, según las guías europeas, para tratamiento de los cálculos renales mayores de 20mm (1).

La NLPC ha experimentado una continua reducción de calibres en los últimos años. Esto se debe a la creencia de que la miniaturización de la técnica puede conllevar diversos beneficios, como una menor caída de hemoglobina, una menor necesidad de analgesia y una menor duración de la hospitalización, sin afectar a la Tasa Libre de Litiasis (TLL) (2). Sin embargo, la miniaturización también se asocia con un mayor tiempo quirúrgico. Un punto para destacar es la incorporación de succión intraoperatoria que puede ayudar a disminuir complicaciones disminuyendo el tiempo quirúrgico.

El grupo CREOS reveló que la tasa global de complicaciones perioperatorias en NLPC fue del 20,5%. De estas complicaciones, el 11,1% fueron de grado I, el 5,3% de grado II, el 3,6% de grado III, el 0,5% de grado IV y el 0,05% de grado V (3,4). Esta clasificación de complicaciones según el grado de Clavien permite una estandarización de su expresión y tratamiento (3,5). Diversos factores se han asociado a un mayor riesgo de complicaciones en NLPC, como la positividad del urocultivo preoperatorio y la presencia de litiasis complejas. Las litiasis complejas son aquellas que afectan a varios cálices o que tienen un tamaño superior a 30 mm (5,6).

El-Nahas et al. desarrollaron los criterios trifecta para NLPC, inspirados en los criterios utilizados en prostatectomía radical y nefrectomía parcial. Los criterios trifecta consisten en alcanzar la TLL, sin presentar complicaciones postoperatorias y realizar una sola intervención. En su estudio, El-Nahas et al. demostraron que la Mini-NLPC alcanza una elevada tasa trifecta en litiasis complejas de distinto tamaño. También identifica como factores que pueden impedir alcanzar trifecta las litiasis multicaliciales y los trayectos múltiples (6).

El objetivo principal fue determinar y comparar el número de pacientes que cumplieron los criterios trifecta mediante NLPC standard, Mini-15Fr y Ultra-Mini. Los objetivos secundarios fueron determinar los factores predictores de trifecta y estudiar las complicaciones por calibre.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de pacientes intervenidos mediante nefrolitotomía percutánea para el tratamiento de litiasis renal. Los criterios de inclusión fueron: (1) pacientes mayores de 18 años, (2) litiasis mayores de 2 cm en pruebas de imagen, (3) intervenidos en posición supina de Valdivia con modificación de Galdakao.

Los pacientes se agruparon según el calibre de nefroscopio y de vaina renal utilizados. Los procedimientos con calibre standard se realizaron con nefroscopio 24 Fr de Karl Storz (Alemania) con vaina de calibre externo 26Fr. El grupo de Mini-15Fr se utilizó el nefroscopio 15/18Fr de Richard Wolf (Alemania) con vaina de 20Fr. En el grupo Ultra-Mini se agruparon en los siguientes calibres: Ultra-Mini 11 Fr de Olympus con vaina de 16/13 Fr y Micro-Perc 4,8 a 8 Fr de PolyDiagnost (Alemania). Los procedimientos se llevaron a cabo con bomba de infusión y la litofragmentación con láser de Ho:YaG.

Se identificaron los datos epidemiológicos y clínicos de los pacientes: sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), puntuación de la American Anesthesiology Association (ASA), antecedentes personales de cirugía renal (RIRS, NLPC) y características de los cálculos (lado, número, cáliz). El tamaño de litiasis se determinó en mm² mediante la fórmula del nomograma CREOS ⁽⁷⁾. En cuanto a las variables operatorias, se recogió el tiempo operatorio, el número de tractos, el tipo de acceso y su diámetro, la existencia de complicaciones intraoperatorias, tipo de derivación urinaria postoperatoria (técnica tubeless u otras) y la duración de estancia postoperatoria. Las complicaciones postoperatorias fueron recogidas de acuerdo con la clasificación de Clavien para NLPC ⁽³⁾. Si el paciente presentó varias complicaciones, se le incluyó en el mayor grado. La tasa libre de litiasis (TLL) se definió como la ausencia de fragmentos residuales mayores de 4 mm en la tomografía computarizada o la ecografía realizadas 3 meses después de la cirugía ⁽⁸⁾. Estudiamos si los pacientes cumplían criterios trifecta como TLL y ausencia de complicaciones ⁽⁶⁾. A todos los pacientes se les administró profilaxis antibiótica con gentamicina según protocolo de nuestro centro. Aquellos con cultivo positivo fueron tratados según antibiograma.

El estudio no precisó de aprobación por parte del comité ético de investigación institucional dada la naturaleza retrospectiva del estudio. Los procedimientos se llevaron a cabo según la Declaración de Helsinki.  Cada paciente firmó consentimiento informado previo a la cirugía que incluía la posibilidad de tratamiento de datos con fin investigador.

Realizamos un análisis descriptivo para todas las variables. Las variables cualitativas se expresaron en porcentajes y las variables cuantitativas en media y desviación standard. Para determinar la existencia de diferencias significativas entre las variables cualitativas se realizó la prueba Chi-Cuadrado; para las variables cuantitativas la prueba ANOVA. El análisis multivariante tuvo como objetivo establecer los factores predictores trifecta, para ello se aplicó una regresión logística binaria para el análisis uni y multivariante. La fuerza de la asociación se calculó mediante la Odds Ratio (OR) simples y ajustadas. El umbral de significación estadística se fijó en p<0,05. El análisis se realizó con el programa SPSS 26.0 (Chicago, IL, EE. UU.).

RESULTADOS

Nuestro estudió incluyo a un total de 184 pacientes que fueron sometidos a NLPC de forma consecutiva en nuestro centro. Los grupos fueron equilibrados: 56 pacientes fueron intervenidos mediante NLPC standard (30,4%), 67 pacientes con Mini-15Fr (36,4%) y 61 pacientes con Ultra-Mini (33,2%). No hubo diferencias en cuanto a la edad media o el sexo de los pacientes. Los pacientes del grupo de Mini-15Fr tuvieron el índice de masa corporal más elevado con una media de 30,28±6,05, mayor que el grupo de NLPC (28,34±5,13) y del grupo Ultra-Mini (27,14±4,76). Dichas diferencias fueron significativas (p=0,009) (tabla 1).

En el grupo de Ultra-Mini, se registró un mayor porcentaje de pacientes con antecedentes de cirugía intrarrenal previa (27,9%). Respecto a la carga litiásica, se observaron disparidades entre los tres grupos. Los pacientes sometidos a NLPC presentaron la carga más elevada, con un área de 547 mm2, mientras que los grupos Mini-15Fr y Ultra-Mini exhibieron cargas menores, con 395 mm2 y 373 mm2 respectivamente (p=0,021). En cuanto a los tipos de litiasis, se identificó una distribución equitativa entre litiasis únicas (32,1%), múltiples (32,1%) y coraliformes (35,7%). En el grupo de 15Fr, predominaron las litiasis únicas (38,8%), seguidas de las coraliformes (32,8%) y las múltiples (28,4%). Los pacientes intervenidos con Ultra-Mini presentaron predominantemente litiasis únicas (45,9%), seguidas de múltiples (32,8%) y coraliformes (21,3%). En términos de localización, en el grupo de NLPC, las litiasis multicaliciales fueron predominantes (46,4%), y esta tendencia se mantuvo en el grupo Mini-15Fr (38,8%). Por otro lado, las litiasis ubicadas en la pelvis y un cáliz fueron más frecuentes en el grupo Ultra-Mini. Al evaluar los cálices afectados, se observó que la afectación de un único cáliz fue la más común en los tres grupos, con porcentajes del 42,9% en NLPC, 46,3% en 15Fr y 31,1% en Ultra-Mini. La Tabla 1 detalla las características de la complejidad de las litiasis.

La mayoría de los accesos realizados fueron únicos. En el grupo de NLPC y el Mini-15Fr, el control de acceso se llevó a cabo principalmente mediante punción radiológica, representando el 73,1% en Mini-15Fr. En contraste, en el grupo Ultra-Mini, se observó un predominio del control mixto eco-radiológico. El tiempo quirúrgico promedio fue notablemente menor en Ultra-Mini, con una duración de 104 minutos. Los procedimientos realizados con NLPC tuvieron una duración media de 146 minutos, mientras que los de Mini-15Fr fueron de 149 minutos; estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,001).

En el caso de procedimientos sin nefrostomía (tubeless), el mayor porcentaje se alcanzó en Ultra-Mini, donde el 59% de los procedimientos prescindieron de la colocación de nefrostomía. Además, en el grupo Ultra-Mini, se llevaron a cabo 52 procedimientos (26,3% del total) mediante la utilización de vaina de acceso asistida por vacío. La Tabla 2 proporciona detalles exhaustivos sobre las características de los procedimientos.

Al analizar las complicaciones, se observó que la tasa más baja se registró en el grupo Ultra-Mini (14,8% para 9 pacientes), seguido de NLPC (23,2% para 13 pacientes) y Mini-15Fr (25,4% para 17 pacientes). Al considerar la clasificación según los grados de Clavien, se encontró que la Ultra-Mini presentó complicaciones de menor grado (6,6% de grado I y 6,6% de grado II). En contraste, los pacientes sometidos a NLPC no experimentaron complicaciones de grado I, con un 17,9% presentando grado II, 3,6% grado IIIa y 1,8% grado IVa. Las complicaciones más graves ocurrieron en el grupo Mini-15Fr, con un 4,5% de grado I, 11,9% de grado II, 3% de grado III y 6% de grado IV. La Tabla 3 detalla de manera exhaustiva las complicaciones y sus tratamientos específicos.

La estancia media fue significativamente menor en el grupo Ultra-Mini, alcanzando los 1,74 ± 1,5 días. En los otros dos grupos, la media fue de 2,97 ± 2,1 días en Mini-15Fr y de 3,54 ± 3,2 días en NLPC (p=0,001). No se observaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de transfusiones sanguíneas en los tres grupos, aunque se observó una tendencia a favor de Ultra-Mini (73,8%) en comparación con NLPC (64,3%) y Mini-15Fr (69,7%).

La tasa de trifecta fue significativamente más alta en Ultra-Mini, alcanzando el 65,5%, seguido del grupo Mini-15Fr con un 50,8% y NLPC con un 42,9% (p=0,043). La Tabla 4 proporciona detalles sobre las variables cuyo modelo univariante resultó estadísticamente significativo. En el modelo multivariante, se identificaron como variables protectoras para no alcanzar la trifecta un menor tiempo quirúrgico (OR=0,994, p=0,045) y la aplicación de la técnica sin tubo (tubeless) (OR=0,346, p=0,02). Los antecedentes de cirugía renal fueron identificados como un factor de riesgo para no alcanzar la trifecta (OR=2,304, p=0,032). Aunque la vaina de succión fue significativa en el modelo univariante, su Odds Ratio ajustada no lo fue.

DISCUSIÓN

Ventajas miniaturización y trifecta

La miniaturización de la NLPC tiene como objetivo reducir las complicaciones asociadas al procedimiento sin comprometer sus resultados (1,2,9). Metaanálisis recientes han identificado ventajas de la mini-NLPC, como la disminución en la estancia postoperatoria, menor pérdida de hemoglobina y menor necesidad de transfusiones, lo que se traduce en la reducción de complicaciones postoperatorias como sangrado, perforación y fuga de orina (10,11). Tanto la TLL como las complicaciones son las variables más estudiadas para evaluar la eficacia y seguridad de la NLPC.

La prevalencia de complicaciones fue similar entre el grupo de NLPC y Mini-15Fr, siendo menor en el Ultra-Mini. Al analizar la distribución por grados, se observó un aumento en las complicaciones de grado II en el grupo de NLPC (17,9% vs. 5,3% en la literatura), aunque no se reportaron complicaciones de grado I. Esto podría indicar un posible sobretratamiento, evitando en este grupo opciones de tratamiento más conservadoras. Es relevante destacar que el grupo Mini-15Fr mostró una elevada tasa de complicaciones de grado IV, especialmente de origen infeccioso, superando a la NLPC y Ultra-Mini. La última mantuvo una tasa de complicaciones por grado similar a la documentada en el estudio CREOS (3,4). Estos datos sugieren un posible beneficio en términos de reducción de complicaciones con calibres más pequeños, lo que podría contribuir a lograr la trifecta en un mayor número de casos.

Los procedimientos tubeless han demostrado ser igualmente efectivos en términos de TLL, sin aumentar las complicaciones y reduciendo la incidencia de fístulas urinarias, así como disminuyendo el tiempo quirúrgico y la estancia postoperatoria (12). En nuestro estudio, la técnica tubeless fue preferida, especialmente en el grupo Ultra-Mini, donde se registraron menores tiempos quirúrgicos y estancias postoperatorias. Además, cabe destacar que esta técnica actuó como factor protector para no alcanzar la trifecta, con una Odds Ratio ajustada de 0,366.

Aunque la literatura indica un aumento en el tiempo quirúrgico con la Mini-NLPC (1,10,11), nuestro estudio reveló un menor tiempo quirúrgico en los procedimientos con Ultra-Mini, siendo comparable al de la NLPC y Mini-NLPC. Esta diferencia podría atribuirse a la menor complejidad de la litiasis, pero principalmente a la variación de 40 minutos en Ultra-Mini, la cual consideramos relacionada con el uso de vaina de succión.

Recientemente, El-Nahas et al. han introducido el concepto de trifecta que puede ayudar a determinar los potenciales beneficios de los calibres más pequeños. Su estudio es el único que analiza hasta este momento los factores predictores de trifecta en la NLPC ⁽⁶⁾.

Recientemente, El-Nahas et al. introdujeron el concepto de trifecta para evaluar los potenciales beneficios de los calibres más pequeños, siendo su estudio el único que analiza hasta el momento los factores predictores de trifecta en la NLPC (6). Aunque El-Nahas alcanzó la trifecta en el 80% de los procedimientos con Mini-NLPC, en nuestro estudio este porcentaje fue sustancialmente más bajo, siendo del 42% en la NLPC y del 65,6% en los calibres Ultra-Mini. Esta discrepancia podría deberse, en parte, a la variación en la definición de la TLL, ya que El-Nahas realizaba una radiografía simple de abdomen o tomografía computarizada de baja dosis en el primer día postoperatorio (14,3% de los casos), mientras que nuestra definición fue más exhaustiva (8). Por lo tanto, parte de la diferencia en la trifecta podría atribuirse a este enfoque. Aunque los tres grupos presentaron una TLL similar, la mayor complejidad de la litiasis en el grupo de NLPC podría haber facilitado la obtención de la TLL y, en consecuencia, la trifecta en los calibres miniaturizados.

Empleo de vainas de succión

Un total de 52 de los 61 procedimientos Ultra-Mini fueron llevados a cabo utilizando una vaina de succión. La utilidad de esta vaina ha sido respaldada por evidencia previa, demostrando su capacidad para reducir las complicaciones infecciosas, acortar el tiempo quirúrgico y favorecer la aplicación de la técnica tubeless en un mayor número de procedimientos (13). Investigaciones realizadas por Pozzi et al. han establecido una tasa de trifecta del 59% en procedimientos donde se emplea la vaina de succión, cifra que concuerda con los resultados obtenidos en nuestra muestra (14). Además, como mencionamos previamente, observamos una menor propensión a complicaciones y una mayor tasa de aplicación de la técnica tubeless en el grupo Ultra-Mini. Por lo tanto, es pertinente explorar si los calibres miniaturizados, con el respaldo de innovaciones tecnológicas como la vaina de succión, podrían contribuir a mejorar la Tasa de Litiasis Libre (TLL) y reducir la incidencia de complicaciones, como sugieren los resultados de los diferentes grupos (15). Aunque la Odds Ratio simple mostró significancia en este estudio, cabe destacar que la ajustada no lo hizo.

Limitaciones

Nuestro estudio no está exento de limitaciones. La primera son sus propias características, se trata de un estudio retrospectivo. Existe diferencia en la distribución de carga litiásica en los tres grupos, siendo menor en los calibres de menor tamaño, por lo que, dichas litiasis podrían ser menos complejas. También existe una menor tasa de litiasis coraliformes y el número de cálices afectos es menor en los calibres Ultra-Mini. Otra limitación es que no se determinó el nomograma de CREOS en su totalidad.

CONCLUSIONES

Los calibres miniaturizados demostraron una mayor tasa de procedimientos trifecta en comparación con la NLPC, destacándose especialmente en los calibres Ultra-Mini, cuando se utilizó una vaina de succión. Se identificó que un menor tiempo quirúrgico y la aplicación de la técnica tubeless actuaron como factores de protección para alcanzar la trifecta; en contraste, el historial de cirugía renal se identificó como un factor de riesgo para no lograrla.

APÉNDICES

Tablas

Tabla 1. Características demográficas y de las litiasis de los pacientes

Tabla 2. Variables relacionadas con cirugía y seguimiento.

Tabla 3. Complicaciones según clasificación de Clavien ajustado a nefrolitotomía percutánea.

Tabla 4. Análisis uni y multivariante mediante regresión logística: factores predictores de no conseguir trifecta en NLPC

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