VOLUMEN 1. NÚMERO 9. NOVIEMBRE 2022

Técnicas de reversión de la vasectomía versus ICSI con recuperación espermática, ¿ha cambiado algo?

Salvador Martínez Pérez1 y Esaú Fernández-Pascual1,2

  1. Servicio de Urología, Hospital Universitario La Paz, Madrid
  2. Lyx Instituto de Urología, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid

Hasta el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida (TRA), las técnicas de reversión quirúrgica de la vasectomía eran la única opción terapéutica para aquellas parejas en las que el varón presentaba azoospermia obstructiva secundaria a una vasectomía previa. No obstante, desde que se introdujeran a principios de los noventa las TRA (1,2), la situación ha cambiado radicalmente, poniendo en el punto de mira las técnicas reconstructivas como estándar de tratamiento, y abriendo el debate sobre cuál de las dos técnicas es más efectiva y apropiada para estas parejas.

A nivel mundial, un 15% de las parejas que consultan por métodos anticonceptivos optan por la vasectomía (3). La vasectomía supone la primera causa de azoospermia obstructiva y de un 2 a 6% de los pacientes que se someten a este procedimiento querrán hacerlo reversible, principalmente por deseo de restaurar su fertilidad o por alivio del síndrome del dolor post vasectomía (4).

En esta revisión, expondremos las últimas novedades y actualizaciones en el tema, teniendo en cuenta que no se dispone de ensayos clínicos randomizados que nos ayuden en la toma de decisiones.

A la hora de elegir la mejor opción para el tratamiento de la azoospermia obstructiva postvasectomía, se deben tener en cuenta múltiples factores, desde la morbilidad asociada a cada técnica, la tasa de éxito, pasando por los costes, así como aspectos sociales y culturales. A continuación, se describe un breve resumen de las distintas alternativas:

  • Reversión quirúrgica de la vasectomía: Consiste en la anastomosis de los conductos deferentes seccionados durante la vasectomía (vasovasostomía (VV)) (5,6) o entre el conducto deferente y el epidídimo (vasoepididimostomía (VE)) (4). Con el desarrollo de la microcirugía (con sistemas de magnificación óptica) los resultados han mejorado exponencialmente, describiéndose en la literatura para la VV tasas de permeabilidad (TP) entre el 85-98% y tasas de nacimientos vivos (TNV) en torno a 38-84% (7). Gran parte del éxito de la VV depende de la experiencia del equipo quirúrgico (8). Recientemente se ha descrito en la literatura la VV asistida por robot, que no ha demostrado mejores TP, pero sí un menor tiempo quirúrgico y una curva de aprendizaje más corta; aunque es más costosa, está menos disponible y su sistema de magnificación es menor (4). En casos de sospecha de obstrucción del epidídimo, se opta por la VE, con unos resultados inferiores en términos generales (TP 70-90%, TNV 32-56%) , aunque puede ser preferible en situaciones específicas, como aquellas con largo tiempo de obstrucción postvasectomía (mayor de 9 años), fluido espermático pastoso, ausencia de espermatozoides al microscopio o en azoospermia por otras causas como secuelas de epididimitis por Chlamydia (4,9–11).
  • Recuperación espermática para una técnica de fecundación in vitro (FIV): consiste en la obtención del máximo número de espermatozoides viables, ya sea del testículo, del epidídimo o del conducto deferente. Existen numerosas opciones, destacando la aspiración de espermatozoides del epidídimo por microcirugía (MESA, por sus siglas en inglés), la aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (PESA) o la extracción de espermatozoides del testículo por biopsia abierta (TESE o microTESE). En los casos de azoospermia obstructiva se suele comenzar con técnicas de recuperación epididimaria y, en caso de fracaso, se recurre al testículo. La microTESE tiene la ventaja de que pueden seleccionarse los túbulos de mejor calidad, minimizando el daño testicular. No obstante, estas técnicas se suelen reservar como procedimiento diagnóstico y terapéutico en azoospermia no obstructiva.
  • Tras la recuperación espermática, la muestra se puede emplear en fresco o criopreservada, habitualmente se realiza una microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). La combinación de estas técnicas de recuperación espermática y la ICSI consigue unas TP y TNV de entorno al 60% y 50%, respectivamente (12–14).

MTESE túbulos óptimos (Cortesía Dr.Balmori)

 

A pesar de que no existen estudios comparativos entre ambas opciones, la literatura muestra que las técnicas de reversión de la vasectomía tienen una eficacia como mínimo comparable a la recuperación espermática con FIV/ICSI.

En cualquier caso, en la toma de decisiones de la técnica más apropiada deben ser tenidos en cuenta distintos factores. El objetivo principal es elegir la técnica con mayores probabilidades de éxito y con el menor número de complicaciones posibles. Desafortunadamente, existen limitaciones a la hora de interpretar los resultados publicados en la literatura hasta la fecha, por lo que han de tenerse en cuenta los pros y contras de cada técnica para poder ayudar a las parejas a una toma de decisión informada.

  • Factor femenino: En caso de presentar alteración tubárica las técnicas de FIV/ICSI serán mas apropiadas que la VV (15). En ambas técnicas, la edad de la mujer se ha establecido como un factor de riesgo independiente para conseguir una gestación, asociándose una edad menor con mejores resultados (16). Los estudios mas recientes recomiendan la VV en varones cuyas parejas tengan menos de 40 años y considerarlo individualmente si la mujer es mayor ya que el proceso de logar un embarazo natural puede requerir un tiempo del que no se dispone (17). Aun así, no debemos olvidar que ante una baja reserva ovárica la tasa de éxito de la FIV/ICSI también es limitada, y la probabilidad a largo plazo de conseguir embarazo puede ser mayor con la VV. En una cohorte reciente, de las parejas que logran descendencia tras VV, hasta el 75% lo consiguen en los 12 primeros meses, con tan solo un 30% en los 6 primeros y el 25% restante en menos de 24 meses (17).
  • Tiempo de obstrucción: pese a que este factor no se asocia con las tasas de permeabilidad obtenidas, sí que se establece como factor de riesgo importante, asociándose con peores resultados en cuanto a TVN y tasa de gestación (TG) (10). Ante un periodo obstructivo de 10 años de duración la TG ronda el 44% frente a un 30% hasta los 15 años. Previamente se pensaba que a partir de los 15 años de obstrucción las TRA podían ser superiores pero ahora sabemos que la reversión de la vasectomía muestra resultados similares (9).
  • Basándose en varios análisis coste-efectividad, las técnicas de reversión de la vasectomía han demostrado superioridad frente al recuperación espermática/FIV/ICSI (18), además de no exponer a la mujer a efectos secundarios del tratamiento de una infertilidad masculina (10). Sin embargo, estos estudios tienen   Por una parte el seguimiento medio de la reversión de la vasectomía es de 1 año, mientras que el éxito de la FIV se mide por ciclo. Esto puede sesgar los datos a favor del éxito de la VV pero no altera necesariamente la relación coste-eficacia de cada modalidad (15). Además, en muchos de estos estudios la TG y TVN se obtienen de bases de datos (por ejemplo, la de la Society of Assisted Reproductive Technology (SART)), que no diferencian la causa (azoospermia obstructiva versus no obstructiva) de la infertilidad masculina, infraestimando estas tasas en la población con azoospermia obstructiva.
  • Las complicaciones que sufre el varón son similares para la VV y las técnicas de recuperación espermática, con un 5% de incidencia y limitadas a la región genital. Sin embargo, en las TRA, se puede ver afectada la mujer o incluso el recién nacido. Cabe destacar el síndrome de hiperestimulación ovárica, la posible aparición de neoplasias de mama y del aparato genital femenino (descrito sólo en estudios retrospectivos) y complicaciones asociadas a la obtención de ovocitos e implante del embrión. También se ha descrito un aumento en la tasa de aborto de hasta un 25%, aumento en la frecuencia de embarazo ectópico hasta el 5.5% y una incidencia de embarazo múltiple de hasta el 24%, asociándose ésta con un aumento de la morbimortalidad materna y fetal (19). La única cromosomopatía que parece asociarse de manera significativa con ICSI serían las relacionadas con el cromosoma X (20).
  • Por último, otras consideraciones en la toma de decisiones serían las preferencias de las parejas por el método de obtener la gestación, la necesidad de anticoncepción tras VV o, por el contrario, que la pareja desee un segundo hijo, exponiendo de nuevo, con sus riesgos y costes, a la pareja en los casos en los que se optó inicialmente por TRA (10).

Una vez expuestas todas estas consideraciones hay autores que proponen un abordaje combinado. Por ejemplo, en aquellos pacientes en los que, pese a largos tiempos de obstrucción y mal pronóstico, se opta por VV, se debería valorar la posibilidad de ofrecer la criopreservación de esperma durante la reversión de la vasectomía para poder utilizarlo en caso de no resolverse la azoospermia obstructiva evitando así la necesidad de una nueva intervención (8,11). De hecho, un estudio reciente, retrospectivo y con pequeño tamaño muestral, en el que se ofreció criopreservación simultánea, describe que el 14% de los pacientes tuvieron que recurrir al material criopreservado para procedimientos de FIV/ICSI secundario a fallos precoces o tardíos de la cirugía (21). En otros estudios las cifras alcanzan hasta el 43% de los pacientes, justificándose así la necesidad de asociar la recuperación espermática a la VV de manera rutinaria (22).

 

Conclusión

A la hora de tratar la azoospermia obstructiva postvasectomía muchos factores juegan un papel decisivo en la decisión de acometer una reversión de la vasectomía o una FIV/ICSI. En cualquier caso, la microcirugía de reversión de  la vasectomía continúa siendo el Gold Standard para el tratamiento de la azoospermia obstructiva  en estos pacientes (15), consiguiendo mejores tasas de gestación y de nacidos vivos, asociando menores cifras de gestaciones múltiples así como de otras complicaciones. En términos generales, las técnicas de reproducción asistida deberían reservarse para pacientes no subsidiarios de VV (10), fracaso de la misma, o en situaciones específicas en las que los paciente se puedan beneficiar de procedimientos asociados a la FIV como la selección de embriones por enfermedades genéticas.

 

Referencias

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