Pasado y presente en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie

La incurvación adquirida del pene en erección fue descrita por Teodorico de Borgognoni en el siglo XIII en su tratado Chirugica (1). En el año 1743, Françoise Gigot de La Peyronie, un cirujano francés, describió el caso de un paciente que desarrolló nódulos palpables “arrosariados” con curvatura en la cara dorsal del pene que le impedían una normal eyaculación, siendo tratado con aguas termales (2). Sin embargo, no fue hasta el siglo XIX cuando se realizó el primer intento conocido de reparación quirúrgica por MacClellan, Regnoli y Huitfeldt, quienes realizaron una escisión de la placa fibrótica con desastrosos resultados, según ellos mismos (3).

A partir de los años 40 del siglo pasado, ya podríamos considerar que se inicia la era moderna en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Peyronie. Por un lado, se desarrollaron técnicas enfocadas en la resolución mediante resección de la placa fibrótica y, por otro, técnicas dirigidas a resolver la curvatura.

Las técnicas quirúrgicas están orientadas, al igual que las no quirúrgicas, en lograr un pene en erección funcional. Clásicamente, las técnicas se pueden dividir para su entendimiento en técnicas con acortamiento y técnicas sin acortamiento o estiramiento, a las que se suma la opción de implantar una prótesis en casos de disfunción eréctil grave ya establecida antes de la cirugía.

TÉCNICAS CON ACORTAMIENTO

En el año 1965, Nesbit describió una técnica quirúrgica originalmente dirigida al tratamiento de las curvaturas congénitas. Ésta consistía en resecar una elipse en la túnica albugínea en el lado opuesto a la máxima curvatura. Dicha elipse debía orientarse transversalmente, tener una longitud de 5-10mm, y una anchura variable de 1mm por cada 10º de curvatura (4). Al día de hoy, con sus posteriores variaciones; como cambios de forma de la elipse, afeitado de la túnica o escisión parcial en vez de total, sigue siendo una técnica válida, con unos resultados excelentes a largo plazo, una satisfacción global de hasta un 95.4% y produciendo un acortamiento de sólo un 3,5% de media, en el caso de las técnicas modificadas.

En 1990, Yachia (5) propone trasladar la técnica de Heineke-Mikulicz (quienes describieron la piloroplastia mediante una apertura longitudinal y cierre transversal) a la túnica albugínea. Se realizan una o más incisiones longitudinales con un cierre transversal, del mismo modo que nos es ampliamente conocido en la uretra. Los resultados anatómicos y funcionales son prácticamente las mismos que con las técnicas de Nesbit modificadas.

Por último, dentro de las técnicas con acortamiento, destacan la plicatura simple, la técnica de puntos invertidos de Essed-Schroeder, descrita en el año 1985 (6) y su versión modificada por Gholami y Lue en el año 2002, conocida como los “16 puntos” (7). Esta última consiste básicamente en dos filas paralelas longitudinales, cada una con dos puntos sucesivos invertidos de Essed-Schroeder con doble entrada y salida cada uno, lo que le da el nombre a la técnica.

El objetivo de ambas es corregir la curvatura sin realizar incisión alguna, con el objetivo de no alterar el sistema veno-oclusivo. Presentan una baja tasa de recurrencia e hipoestesia post quirúrgicas, pero se describe un acortamiento de 1-1.5cm en el 22-69% de los pacientes, sin que esto sea una causa real de disfunción sexual (8).

Las técnicas con acortamiento tienen la ventaja de ser menos invasivas, con mejores resultados funcionales y menos complicaciones a corto y largo plazo. Para poder realizar estas técnicas con los resultados esperados, se requiere de unas condiciones basales como una curvatura menor de 40 grados, idealmente única y dorsal, sin alteraciones importantes como en bisagra o reloj de arena. En estas técnicas, por su simpleza y buen funcionamiento, no ha habido grandes cambios reseñables en los últimos años, tras la técnica de los 16 puntos, que es ampliamente utilizada junto a la de Nesbit modificada.

TÉCNICAS SIN ACORTAMIENTO

Cuando la placa fibrótica ha modificado seriamente la anatomía del pene provocando curvas complejas; estrechamientos en reloj de arena, o una curvatura mayor a 60 grados con un acortamiento importante, es el momento de pensar en las técnicas quirúrgicas sin acortamiento o de estiramiento. Estas cirugías se basan en dos conceptos similares pero diferentes; la primera consiste en incidir y abrir en profundidad la túnica en el sitio de la curvatura y, la segunda, en resecar la lesión calcificada. Ambas requieren un parche para cubrir el defecto que expone el tejido eréctil.

Es aquí donde probablemente se encuentren los mayores avances en el tratamiento quirúrgico del Peyronie, no tanto quizás por los cambios en la técnica, sino por los avances en los materiales usados como parche. El parche ideal debe ser resistente a la tracción, fácil de suturar y manipular, flexible, rentable y con una mínima morbilidad. Este parche perfecto aún no se ha inventado.

La primera cirugía con parche se publicó en el año 1950 por Lowsley y Boyce, quienes reemplazaban el defecto con grasa subcutánea abdominal (9).

En el año 1974, Devine y Horton describieron la técnica con un injerto dérmico libre, lográndose corregir la falta de firmeza del tejido graso con un injerto que además no se contraía como otros también utilizados (10).

Los parches sintéticos como el Gore-tex, dacrón o Teflon fueron ampliamente usados hasta hace no muchos años. Sin embargo, el tiempo demostró que tenían un alto riesgo de infección, respuesta inflamatoria, fibrosis, rechazo y acortamiento por retracción. Es por ello, que ya es ampliamente aceptado el no uso de parches sintéticos. El uso de autoinjertos dérmicos, o de venas como la safena, o de túnica albugínea y vaginal, a pesar de la ventaja de la compatibilidad, con el tiempo se han ido también desechando debido a la falta de adaptabilidad, la debilidad del parche y su relativa dificultad para obtenerlos (8).

Actualmente, los parches de heterólogos de origen animal son los que más desarrollo han tenido en los últimos años, teniendo una amplia disponibilidad para su uso. Disponemos de pericardio bovino, dermis bovina, dermis porcina y submucosa intestinal porcina (SIS, small intestine submucosa), un tejido acelular rico en colágeno tipo I, que favorece la regeneración del tejido y la angiogénesis. Estimula, además, la migración, diferenciación y crecimiento de tejido endotelial. Esto lleva a conseguir un tejido estructural y funcionalmente similar al original. Staerman, en su serie de SIS, obtuvo una rectificación del pene de un 79%, sólo un 25% de acortamiento, un 11% de disfunción eréctil y una recurrencia del 33%.(11)

El último parche en implantarse como de uso habitual ha sido el Tachosil. Se compone de una base colágena equina con fibrinógeno y trombina humanas. Sus ventajas hemostáticas sellantes seguramente sean conocidas por la mayoría de los urólogos. Este parche tiene la capacidad de adherirse firmemente a la túnica albugínea, ocluyendo el defecto de la incisión o resección. No necesita ser suturado y el tamaño del parche no requiere medidas tan exactas como en los otros parches, lo que se traduce en una notable disminución del tiempo quirúrgico con unos excelentes resultados post quirúrgicos inmediatos. Es necesario para su buen asentamiento tener un borde libre de túnica de 5-10m. En nuestra experiencia con Tachosil hemos comprobado sus indudables ventajas durante la cirugía. Pero su uso en un defecto muy próximo a la base del pene o al glande impiden un buen asentamiento, teniendo algunas veces que suturarlo a dicha zona, o incluso necesitar un trozo de un segundo parche de Tachosil para terminar de cubrir algún defecto por mal asentamiento y así evitar fugas sanguíneas del tejido eréctil. En global, el Tachosil ha mostrado una tasa de éxito del 92.6%, con un acortamiento y disfunción eréctil de novo de sólo un 13% (8).

Respecto a los avances en la técnica quirúrgica sin acortamiento propiamente tal, no podemos dejar de mencionar como gran exponente a Paulo Egydio, un prolífico urólogo de Sao Paulo. Ha descrito distintas cirugías para todo tipo de defectos y niveles de complejidad. Es de especial interés la técnica ya publicada en el año 2004, en la que, mediante cálculos geométricos en base a las medidas de curvatura, longitud y grosor, podemos incidir en el punto de mayor curvatura para realizar la incisión en “doble Y” y obtener una rectificación excelente del pene una vez colocado el parche (12). En nuestro centro, hemos podido ver que esta técnica es perfectamente extensible al uso de Tachosil.

Por último, hay que hablar de la implantación de prótesis junto a la cirugía correctiva del Peyronie. ¿Qué sentido tendría para el paciente ser operado por una curvatura que le impide penetrar, si tras la cirugía queda con una disfunción eréctil que no responde a ningún tratamiento?

Al día de hoy la recomendación de las guías europeas respecto a la cirugía del Peyronie con disfunción eréctil que no responde a farmacoterapia, es la colocación simultánea de prótesis de pene. Sabemos que entre más grande y complejo el defecto, se requerirá una reparación más extensa, lo que predispone a que el paciente quede con un pene disfuncional. Sin embargo, no tenemos del todo claro qué paciente previamente funcional desarrollará una disfunción eréctil de novo tras una simple plicatura.

Si la curva es menor a 30º, la misma prótesis debería poder corregir el defecto. Si la curvatura es mayor a los 30º, se aconseja realizar un remodelado (o más conocido en nuestro medio como modelling) que consiste en torcer el pene hacia el lado contrario hasta escuchar un “crack” que indicaría la rotura de la placa. Si esta maniobra no es capaz de corregir la curvatura, se debería proceder a una corrección quirúrgica, habitualmente con incisión y parche.

En casos severos, si además de una disfunción eréctil que requiera la colocación de una prótesis, se presenta un acortamiento importante, se puede optar por alguna técnica de desplazamiento o sliding. Estas ya han sido descritas y usadas desde hace algunos años. En la práctica, se trata de seccionar el cuerpo cavernoso en dos secciones no coincidentes, ventral y dorsal, para poder desplazar una sobre otra, consiguiéndose así el alargamiento. Se combina luego la colocación de una prótesis con dos parches para cubrir los defectos ventral y dorsal. Si bien en teoría el resultado es prometedor, de momento se han descrito complicaciones como necrosis de glande, por lo que actualmente solo estarían recomendadas para centros de alto volumen y alta tecnificación de la cirugía de Peyronie (13).

En resumen, podríamos creer que los avances en la técnica de corrección con acortamiento han sufrido un cierto estancamiento, derivado suponemos a que se ha llegado a un punto de muy buenos resultados ya difícil de mejorar. Todas las opciones son fáciles de reproducir, con una baja morbilidad y excelentes resultados funcionales y de satisfacción.

Por otro lado, respecto a los casos complejos, es decir; acortamiento significativo, gran curvatura, disfunción eréctil que requiere de una prótesis etc, si bien existe un continuo intento en el desarrollo de nuevas técnicas como las de sliding, el real avance actual ha consistido en el uso de diferentes materiales biológicos usados como parches. Ya hemos visto que no existe un parche que cumpla con todos los requisitos, pero está claro que el camino va por los parches con actividad biológica, como los derivados de la submucosa intestinal.

En cualquier caso, con o sin grandes avances quirúrgicos, la adecuada y detallada valoración del paciente, una técnica a medida de cada caso y el conocimiento y manejo de la cirugía, sumados a la aceptación por parte del paciente de que el objetivo es lograr un pene funcional, pero que los resultados no siempre se pueden asegurar, es actualmente la base de un buen desarrollo en el tratamiento quirúrgico en la enfermedad de Peyronie.

Bibliografía

1. Borgogni T. Chirurgia edita et Compilata. Venicia, 1498. (escrita 1265-1275)
2. Musitelli S, Bossi M, Jallous H. A brief historical survey of «Peyronie’s disease». J Sex Med. 2008
3. Colombo F, Franceschelli A, Gentile G, Droghetti M, Fiorillo A, Palmisano F. The evolution in the surgical management of Peyronie’s disease. 2021
4. NESBIT RM. CONGENITAL CURVATURE OF THE PHALLUS: REPORT OF THREE CASES WITH DESCRIPTION OF CORRECTIVE OPERATION. J Urol. 1965
5. Yachia D. Modified corporoplasty for the treatment of penile curvature. J Urol. 1990
6. Essed E, Schroeder FH. New surgical treatment for Peyronie disease. 1985
7. Gholami SS, Lue TF. Correction of penile curvature using the 16-dot plication technique: a review of 132 patients. J Urol. 2002
8. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan 2023
9. LOWSLEY OS, BOYCE WH. Further experiences with an operation for the cure of peyronie’s disease. J Urol. 1950
10. Devine CJ, Horton CE. Surgical treatment of Peyronie´s disease with dermal graft. J Urol 1974.
11. Staerman F, Pierrevelcin J, Ripert T, Menard J. Medium-term follow-up of plaque incision and porcine small intestinal submucosal grafting for Peyronie’s disease. Int J Impot Res. 2010
12. Egydio PH, Lucon AM, Arap S. A single relaxing incision to correct different types of penile curvature: surgical technique based on geometrical principles. BJU Int. 2004
13. Rolle L, Falcone M, Ceruti C, Timpano M, Sedigh O, Ralph DJ, Kuehhas F, Oderda M, Preto M, Sibona M, Gillo A, Garaffa G, Gontero P, Frea B. A prospective multicentric international study on the surgical outcomes and patients’ satisfaction rates of the ‘sliding’ technique for end-stage Peyronie’s disease with severe shortening of the penis and erectile dysfunction. BJU Int. 2016.