Pablo Garrido Abad.
Servicio de Urología. Hospital Universitario del Henares.
La disfunción eréctil (DE) se presenta con elevada frecuencia entre nuestros pacientes y es bien conocido se asocia a un importante impacto de la calidad de vida de estos y de sus parejas. Los tratamientos no quirúrgicos de la DE incluyen inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i) e inyecciones intrauretrales o intracavernosas de agentes vasodilatadores. Aunque los PDE5i puede brindar una mejoría temporal, tiene varios efectos secundarios negativos, como la necesidad de planificar las relaciones sexuales, dolor de cabeza, mareos, disminución de la presión arterial con efectos graves cuando se combina con nitratos. Los tratamientos médicos actuales de la disfunción eréctil no pueden cambiar los factores fisiopatológicos subyacentes. Hoy en día, el tratamiento de la disfunción eréctil se centra en terapias regenerativas, como la terapia de ondas de choque de baja intensidad (Li-ESWT), por sus siglas en inglés “Low intensity Extracorporeal ShockWave Therapy” para lograr una erección natural.
Independientemente de la seguridad y tolerabilidad informadas del tratamiento mediante Li-ESWT, en pacientes con disfunción eréctil, la Sociedad Europea de Medicina Sexual (ESSM) ha emitido una nota de precaución, aludiendo que «su eficacia para el tratamiento de la disfunción eréctil es dudosa y merece más investigación». Además, las guidelines de la Asociación Europea de Urología (EAU) sobre DE indican que el uso de Li-ESWT está permitido para pacientes con DE orgánica leve o que responden mal a PDE5i, pero con una fuerza de recomendación débil, mientras que la guía de la Asociación Americana de Urología (AUA) sobre DE, al encontrar pruebas insuficientes a favor o en contra de la modalidad, hacen una recomendación condicional de grado C de que Li-ESWT debe considerarse en investigación.
La terapia mediante Li-ESWT fue introducida como una nueva modalidad de tratamiento no invasivo de la DE por Vardi et al en 20101. Desde entonces muchos estudios se han publicado reportando mejorías en la función eréctil de los pacientes. Sin embargo, los mecanismos de acción de la Li-ESWT siguen sin ser claramente entendidos, habiéndose sugerido una mejoría de la circulación mediante un aumento de la angiogénesis a través de la estimulación del factor de crecimiento vascular endotelial, así como efectos reparadores sobre nervios dañados, efectos antifibróticos y antiinflamatorios que pueden activar células madre endógenas2-5.
Unos de los principales inconvenientes a la hora de poder evaluar su eficacia es la enorme heterogenicidad de los estudios realizados. Existen importantes diferencias en cuanto a la generación de las ondas de choque (electrohidráulico, electromagnético, piezoeléctrico y electroneumático), así como en el tipo de ondas de choque (focal, lineal, semifocal), los parámetros aplicados (número de pulsos por sesión, densidad del flujo de la energía) y/o protocolos empleados (duración del tratamiento, número de sesiones, lugares de aplicación) lo que hace muy difícil establecer unas recomendaciones sólidas.
La eficacia de esta modalidad de tratamiento ha quedado recientemente confirmada en un metaanálisis que incluyó 16 ensayos clínicos con más de 1000 pacientes6. Esta eficacia además no parece verse afectada por los diferentes tipos de generadores o modalidad de ondas de choque emitidas, según los resultados del estudio retrospectivo, multi-institucional de Ghahhari et al7. Más aún, su eficacia parece aumentar con los modelos de última generación, así Chung et al8 publicaron recientemente los resultados de un ensayo clínico prospectivo randomizado, comparando el tratamiento mediante Li-ESWT vs placebo en 60 pacientes con un seguimiento de 6 meses. Tras un protocolo de tratamiento de 12 sesiones (2 veces a la semana), 3000 pulsos con una densidad de energía de 0.25 mJ/mm2 y una frecuencia de 6Hz aplicada a nivel distal, proximal, lateral y crural mediante un generador electromagnético de segunda generación Duolith SD1 (Storz Medical AG, Tägerwilen, Switzerland) consigue una mejoría significativa (aumento ≥ 5 puntos IIEF-5) de la función eréctil (FE) en el 70% de los pacientes, alcanzando en un 66% un score 4/4 en la escala Erection Hardness Score (EHS). Todos los pacientes finalizaron el protocolo de tratamiento, no se produjeron efectos adversos y la tasa de satisfacción con el tratamiento fue del 83% según el cuestionario EDITS.
Del mismo modo durante los primeros meses de este año 2022 varios grupos han publicado los buenos resultados tras tratamiento mediante Li-ESWT, haciendo un subanálisis por edad, severidad de la DE, y presencia de comorbilidades que nos pueden ayudar a una mejor selección de los pacientes. Así Adeldaeim et al4 reportan los resultados de 425 pacientes con DE tratados mediante Li-ESWT. Empleando un generador piezoeléctrico, aplicaron 6 sesiones semanales de 6000 pulsos con una frecuencia de 8Hz y una densidad de energía de 0.16-0.20 mJ/mm2 localizada en 5 zonas diferentes del pene (dorsal, laterales y cruras). El 52% de los pacientes presentaron mejoría objetiva de su DE, especialmente en pacientes más jóvenes con DE leve-moderada y sin presencia de comorbilidades, como la hipertensión o la diabetes. Tras 30 meses de seguimiento se comprueba que el efecto respondedor se mantiene en casi el 80% de los pacientes sin necesidad de emplear IPDE5 en sus relaciones sexuales. Este estudio viene a confirmar que el tratamiento mediante Li-ESWT obtiene mejores respuestas en pacientes jóvenes sanos con DE leve y que a mayor número de pulsos por sesión mejores resultados, como describió Lu et al9. No se recomienda tratar mediante Li-ESWT a pacientes con DE severa y comorbilidades importantes como demuestran Ergün et al 10 en pacientes con diabetes y DE severa, donde no se obtiene ninguna mejoría tras el tratamiento, y Tzou et al11 en pacientes mayores de 45 años con hiperlipidemia no controlada. No solo se ha estudiado la eficacia de la Li-ESWT en monoterapia, sino que la combinación de la terapia mediante ondas de choque con otras modalidades de tratamiento ha sido evaluada recientemente por varios grupos con resultados muy interesantes. En combinación con PDE5i oral, como el tadalafilo, Mykoniaitis et al12 demuestran una mejoría significativamente mayor en la puntuación en IIEF-EF vs monoterapia Li-ESWT a los 3 meses. De forma similar la combinación con tadalafilo diario y L-arginina propuesta por Gallo et al13 se demuestra efectiva, produciendo un aumento de la eficacia y la duración de los beneficios de la Li-ESWT en un ensayo clínico prospectivo randomizado sobre 83 pacientes y un seguimiento de 12 meses, muy especialmente en pacientes ≤ 50 años y con DE leve. Además, esta combinación de tadalafilo y Li-ESWT se ha probado como rehabilitación peneana en pacientes tras prostatectomía radical, con resultados dispares, sin mejoría de la respuesta al tadalafilo diario en monoterapia para Baccaglini et al14, pero con mejoría estadísticamente significativa a los 6 meses en la puntuación del IIEF-5 en el grupo de tadalafilo diario + Li-ESWT para Karakose et al15.
De forma experimental también se ha sugerido un posible aumento de la eficacia de la Li-ESWT asociada a tratamiento con células madre mediante la expresión de VEGF y activación de la vía de señalización PI3K/AKT/mTOR, además de un posible aumento de la expresión de óxido nítrico sintasa neuronal (nNOS) y NO/cGMP en el cuerpo cavernoso 16-17, no habiéndose demostrado sin embargo mejoría de su eficacia por el momento en combinación con inyección intracavernosa de plasma rico en plaquetas18.
Podemos concluir que, aunque no se conocen detalladamente sus mecanismos de acción, y a falta de estudios más concluyentes, el tratamiento mediante Li-ESWT es efectivo y podemos ofrecérselo a nuestros pacientes con DE, especialmente aquellos de origen vascular y de carácter leve. Pudiendo acompañar este tratamiento con otras modalidades terapéuticas y siempre después de haber recomendado una modificación saludable de sus hábitos de vida.
Bibliografía:
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