Neuromodulación sacra: técnica quirúrgica, consejos y trucos desde la práctica clínica

Introducción

La neuromodulación sacra se ha consolidado en las últimas décadas como una de las opciones quirúrgicas más eficaces para el tratamiento de distintos trastornos funcionales del tracto urinario inferior refractarios a las medidas conservadoras. En el ámbito de la urología funcional, su indicación principal incluye la vejiga hiperactiva refractaria, la incontinencia urinaria de urgencia y la retención urinaria no obstructiva, con tasas de mejoría clínica sostenidas cuando la técnica se realiza correctamente (1,2).

También se está empleando como terapia compasiva en ciertos síndromes de dolor pélvico y en pacientes con vejiga neurógena (3). El procedimiento modula las vías aferentes y eferentes sacras, restaurando circuitos neurológicos alterados a nivel espinal y supraespinal (4). La técnica ha evolucionado notablemente desde su introducción en la década de 1980, alcanzando tasas de éxito para vejiga hiperactiva de hasta el 89% en un ensayo clínico (5), si bien las tasas de éxito reportadas en la mayor parte de los estudios rondan un 50-70% (6). En el caso de la retención crónica no obstructiva, las tasas de éxito suelen alcanzar el 70% (7).

A pesar de tratarse de un procedimiento mínimamente invasivo, la neuromodulación sacra presenta una curva de aprendizaje exigente y claramente dependiente del operador. A diferencia de otras técnicas quirúrgicas, en las que pequeños errores técnicos pueden no tener consecuencias clínicas relevantes, en la neuromodulación sacra la precisión resulta determinante. Pequeñas desviaciones en la identificación del foramen sacro, en la trayectoria de la aguja o en la posición final del electrodo pueden traducirse en umbrales elevados, menor margen de programación, necesidad de reintervenciones o fracaso terapéutico (8–10).

En la práctica clínica diaria, no es infrecuente recibir pacientes remitidos por pérdida de eficacia o respuesta incompleta, en los que se objetiva una colocación subóptima del electrodo. Diversos estudios clínicos y anatómicos han puesto de manifiesto que la proximidad real del electrodo al nervio sacro es uno de los factores más importantes para garantizar un buen resultado a medio y largo plazo (2,8–10). Por ello, más allá de la correcta selección del paciente, la técnica quirúrgica adquiere un papel central.

El objetivo de este artículo es revisar de forma práctica y aplicada la técnica de implantación de la neuromodulación sacra, haciendo especial hincapié en los aspectos técnicos que condicionan el resultado, y aportando consejos y trucos basados en la experiencia clínica, con un enfoque divulgativo dirigido al urólogo general.

Estudio preoperatorio

La evaluación preoperatoria del paciente que va a someterse a un test de raíces sacras debe realizarse de forma sistemática y estructurada, con el objetivo de establecer una línea basal clínica y funcional fiable, anticipar posibles dificultades y optimizar la interpretación posterior de los resultados.

Esta evaluación constituye un paso esencial para garantizar la validez del test y minimizar factores de confusión. Debe iniciarse con una anamnesis detallada orientada a caracterizar los síntomas predominantes, su duración, intensidad, variabilidad temporal y factores moduladores, así como a revisar antecedentes médicos relevantes, cirugías previas y tratamientos actuales. La cuantificación objetiva de los síntomas mediante diarios miccionales en papel o electrónicos y el empleo de cuestionarios validados de calidad de vida permiten establecer parámetros de referencia comparables tras el periodo de estimulación.

La revisión anatómica preoperatoria es particularmente importante en pacientes con antecedentes de cirugía lumbosacra, obesidad, escoliosis, patología degenerativa o enfermedad neurológica. Deben revisarse estudios de imagen previos para identificar variantes anatómicas sacras, deformidades óseas, forámenes atípicos o material quirúrgico previo que puedan condicionar la planificación del procedimiento y en caso de no disponer de ellos, solicitar al menos una radiografía simple de la región sacroilíaca en proyección anteroposterior y lateral.

Es recomendable una inspección cuidadosa de la región lumbosacra y glútea, identificando cicatrices, fibrosis o alteraciones cutáneas que puedan influir en el desarrollo del test. La exploración física debe incluir una valoración neurológica basal, documentando sensibilidad perineal, tono esfinteriano y posibles déficits motores o sensitivos preexistentes. Esta información es clave para diferenciar hallazgos basales de respuestas inducidas durante la estimulación.

En casos seleccionados, pruebas complementarias como la urodinámica pueden aportar información adicional, especialmente ante síntomas mixtos o discordancia clínico-funcional.

La experiencia del paciente constituye un componente relevante en el éxito global de la neuromodulación sacra, más allá de los resultados clínicos objetivos. La aplicación de un enfoque basado en factores humanos ha permitido identificar barreras relacionadas con la preparación preoperatoria, la comprensión del procedimiento y la usabilidad percibida del dispositivo. La falta de información estructurada y de expectativas claras se asocia a menor satisfacción y mayor incertidumbre durante las fases de prueba e implantación definitiva. La implementación de intervenciones a nivel del sistema asistencial, incluyendo material educativo previo a la cirugía, instrucciones de alta específicas y formación del personal sanitario, se asocia a mejoras significativas en la preparación preoperatoria, la satisfacción postoperatoria y la percepción de usabilidad del sistema (11). Estos hallazgos demuestran que la estandarización de la información y la educación anticipada del paciente facilitan una interacción más eficaz con el dispositivo y alivian el estrés prequirúrgico del paciente. La integración de estrategias centradas en el paciente debe considerarse un complemento esencial a la optimización técnica del procedimiento. Por lo tanto, resulta esencial informar adecuadamente al paciente sobre el desarrollo del test, la necesidad de un registro riguroso de los síntomas y la importancia del seguimiento durante la fase de prueba, asegurando así una evaluación clínica fiable y una interpretación adecuada de los resultados.

Test de raíces sacras: Tined Lead vs PNE

La elección entre realizar el test con electrodo temporal (percutaneous nerve evaluation -PNE- electrodo monopolar) o definitivo (tined-lead o electrodo tetrapolar con arpones) representa un aspecto clave en la estrategia diagnóstica y terapéutica de la neuromodulación sacra (figura 1). Ambos métodos presentan ventajas y limitaciones que deben considerarse de forma individualizada, teniendo en cuenta factores clínicos, logísticos y organizativos.

El PNE constituye una técnica mínimamente invasiva, de bajo coste y fácil ejecución, habitualmente realizada en régimen ambulatorio y sin necesidad de fluoroscopia. Su principal fortaleza reside en su simplicidad y en su utilidad como prueba de cribado inicial. En ocasiones nos permite tomar decisiones de importancia clínica, como en pacientes con disfunciones pélvicas secundarias a otra patología subsidiaria de cirugía, pero a la cual el paciente no quiere someterse (ejemplo: estenosis de canal o hernia discal). No obstante, la PNE presenta limitaciones relevantes, entre las que destacan la menor estabilidad del electrodo, el riesgo elevado de migración y la corta duración del periodo de prueba. Estas limitaciones pueden conducir a resultados falsamente negativos, especialmente en pacientes con anatomía compleja, obesidad o actividad física significativa durante el periodo de test. Tilborghs, en una revisión de la literatura, afirma que un 40% de los pacientes con buena respuesta durante la fase de test, no obtienen respuesta adecuada tras el implante definitivo (6).

Por el contrario, la utilización de un electrodo tined-lead en la fase de prueba ofrece una estimulación más estable y reproducible, permitiendo un periodo de evaluación más prolongado y una mejor correlación con los resultados tras la implantación definitiva. La fijación activa del electrodo reduce la migración y facilita una valoración más fiable de la respuesta clínica. Además, esta estrategia permite una transición directa a la implantación del generador en caso de respuesta positiva, evitando procedimientos redundantes. Sin embargo, requiere mayor complejidad técnica, uso de fluoroscopia y mayores recursos iniciales.

La evidencia disponible sugiere que, aunque el PNE puede ser adecuado en pacientes cuidadosamente seleccionados y en contextos con recursos limitados, el uso del tined-lead como prueba inicial ofrece mayores tasas de éxito global y una mejor predicción de los resultados a largo plazo. En la práctica clínica contemporánea, la tendencia se orienta hacia un enfoque personalizado, priorizando la fiabilidad diagnóstica y la eficiencia del proceso terapéutico.

Técnica quirúrgica

El punto crítico del tratamiento mediante neuromodulación sacra es el correcto implante del electrodo. El objetivo es conseguir que la trayectoria del electrodo sea paralela al nervio para que cualquiera de los polos pueda activarlo y a la menor distancia posible, de tal forma que un estímulo eléctrico de bajo voltaje pueda activarlo. Ello redundará en una mayor longevidad de la batería y en una menor probabilidad de efectos adversos. A continuación se describe la técnica quirúrgica estandarizada descrita inicialmente por el Dr. Matzel (12). Aunque los principios generales de la colocación del electrodo son similares tanto para los dispositivos de Medtronic como para los de Axonics, las consideraciones específicas de este artículo se centran en los primeros, dado que son aquellos con los que los autores cuentan con mayor experiencia.

1. Selección de la anestesia. Relajación muscular y sedoanalgesia

El manejo anestésico durante el test de raíces sacras debe orientarse a preservar la evaluación funcional intraoperatoria, dado que la obtención de respuestas motoras constituye un factor clave para optimizar la colocación del electrodo. La evidencia demuestra que un mayor número de respuestas motoras, especialmente la flexión del primer dedo del pie, se asocia a una menor tasa de revisión del electrodo y a resultados más duraderos (13). La sedoanalgesia consciente o profunda sin bloqueo neuromuscular es la opción preferente, ya que permite reducir el disconfort del paciente manteniendo intactas las respuestas motoras necesarias para la evaluación funcional. Este enfoque facilita la identificación de respuestas fiables en múltiples contactos del electrodo, lo que se traduce en mayores opciones de programación y menor riesgo de revisiones posteriores. Aunque la anestesia general es menos empleada por la complejidad de manejar al paciente intubado en decúbito prono y la ausencia de respuestas sensitivas, es una opción más cómoda para el cirujano y el paciente, ya que evita el disconfort del paciente y permite al cirujano emplear el tiempo que desee en conseguir una colocación óptima del electrodo. Para evaluar correctamente la respuesta motora, es fundamental evitar la supresión prolongada de la actividad neuromuscular. Si se requiere relajación muscular, se recomienda el uso de relajantes neuromusculares no despolarizantes de acción corta o intermedia, como rocuronio a dosis bajas, limitando su administración a la fase inicial del procedimiento. Es imprescindible que el bloqueo neuromuscular haya desaparecido completamente en el momento de la estimulación funcional, pudiendo emplearse sugammadex para una reversión rápida y predecible si fuera necesario. El uso de relajantes de acción prolongada o la persistencia de bloqueo neuromuscular durante la fase de test debe evitarse, ya que compromete la detección de respuestas motoras y puede condicionar una colocación subóptima del electrodo, con impacto negativo en los resultados a largo plazo.

2. Posicionamiento del paciente

El paciente se coloca en decúbito prono sobre la mesa quirúrgica, reduciendo la lordosis lumbar mediante cojines bajo pelvis y tórax. Los pies deben quedar suspendidos para permitir la evaluación de la respuesta motora del nervio sacro (flexión plantar y contracción anal). Para poder visualizar la respuesta de la contracción del suelo pélvico, se tracciona lateralmente de ambos glúteos con cinta de tela que se anclará posteriormente a la mesa quirúrgica (figura 2). Se colocan sendos electrodos de retorno en el talón de cada pie. Por último, se enlazará por bluetooth el generador externo al mando.

3. Pañeado

Se coloca una sábana a la derecha del campo quirúrgico, por fuera de la pala iliaca. Esto permitirá que la parte inferior del arco en C no se contamine cuando pasamos de la proyección anteroposterior a la lateral. Otra sábana se situará en el borde superior, por encima de la unión lumbosacra. Se colocarán sendos paños en el borde inferior, a nivel del periné y en el borde lateral izquierdo, simétrico al derecho. Interpondremos otro paño entre el borde inferior del sacro y el ano para evitar que la zona de punción se contamine (figura 3). El cirujano se situará en el lado derecho del paciente.

4. Identificación anatómica y fluoroscopia

En proyección anteroposterior (AP) se identifican los bordes mediales de los forámenes sacros. Para identificar en la piel el borde medial de los forámenes sacros, proyectamos la sombra de un objeto recto metálico y con un rotulador estéril y apoyándonos sobre el objeto trazamos una línea en la piel. Repetimos el procedimiento en el lado contralateral (figura 4). A continuación, y con el mismo objeto metálico, trazamos una línea horizontal que cruce los bordes superiores de los forámenes S3 y que suele coincidir con la línea que une ambas escotaduras ciáticas (figura 5). Las 3 líneas formarán una “H” en la piel (figura 6). Los puntos de intersección de las líneas verticales con la horizontal, nos están marcando el punto de entrada óseo de la aguja, que no obstante, no se corresponde con el punto de entrada en la piel. El punto de entrada ideal se sitúa en el cuadrante súpero-interno del orificio S3 (8). En proyección lateral debemos reconocer el promontorio, la tabla interna y externa del sacro, así como cresta media. Identificaremos las líneas de fusión entre las vértebras como una línea de mayor densidad que acaba en un pequeño montículo. El foramen S3 se sitúa entre la línea de fusión de S2 con S3, cerca del final de la sombra del hueso ilíaco. La trayectoria de la aguja debe situarse 1 cm por encima de la línea de fusión de S2-S3 y paralela a ésta (figura 7).

5. Selección del punto de entrada

Para entender la importancia de esta parte de la cirugía, se recomienda la lectura del video-artículo de Hendrickson WK y Amundsen CL (9). En él se abordan de forma específica uno de los aspectos técnicamente más complejos y determinantes de la neuromodulación sacra: la colocación correcta de la aguja del foramen y del electrodo durante la primera fase del procedimiento. A través de un vídeo instructivo basado en un modelo cadavérico femenino fresco, las autoras desarrollan una metodología práctica que integra la interpretación de la fluoroscopia bidimensional con la anatomía sacra tridimensional, con el objetivo de facilitar la identificación y corrección de posiciones subóptimas de la aguja en el foramen S3. El trabajo parte del principio, respaldado por las recomendaciones de la International Continence Society, de que una colocación óptima del electrodo requiere obtener respuestas motoras y/o sensoriales adecuadas a bajos voltajes (<2 V) en los cuatro contactos, lo que implica que el electrodo siga de forma precisa el trayecto de la raíz nerviosa S3. Las autoras describen ocho escenarios frecuentes de mala colocación de la aguja, incluyendo errores en sentido caudal, cefálico, medial o lateral, así como problemas derivados de un ángulo inadecuado de entrada en el foramen o situaciones en las que la imagen fluoroscópica parece correcta, pero las respuestas neurológicas exigen voltajes elevados. Para cada uno de estos escenarios se proponen ajustes concretos y reproducibles, explicados desde la perspectiva del cirujano y apoyados en la correlación anatómica, lo que permite comprender no solo que la aguja está mal posicionada, sino cómo y en qué dirección debe corregirse. La comprensión anatómica es especialmente relevante dada la variabilidad individual del sacro y la imposibilidad de visualizar directamente la raíz nerviosa durante el procedimiento. Una correcta colocación inicial del electrodo tiene implicaciones clínicas y económicas relevantes, al asociarse con mayores tasas de éxito, menor necesidad de reprogramaciones, revisiones quirúrgicas y recambios de batería, así como con una reducción del tiempo quirúrgico y de los costes globales del tratamiento.

6. Introducción de la aguja

Se introduce la aguja de 20G de foramen a 60º respecto al plano cutáneo (existen dos tamaños, la más corta de 8,8cm y la más larga de 12,6cm), empleando el punto de entrada ideal según se describe en el punto anterior, de tal forma que la aguja siga el ángulo del plano de fusión S2-S3. La punta de la aguja no debe sobrepasar más de 2-3mm la tabla interna del sacro (figura 8).

7. Estimulación de la raíz nerviosa S3

Tras confirmar la correcta posición de la aguja radiológicamente, se procede a estimular con intensidades crecientes. La estimulación eléctrica busca dos tipos de respuesta motora:

– Respuesta anal (“anal bellows”) o movimiento de fuelle del suelo pélvico.

– Flexión plantar del primer dedo del pie (Vídeo 1).

La intensidad de corriente para conseguir una respuesta motora no debe superar los 2 mA. Igualmente, la respuesta sensitiva que se busca es un hormigueo en la zona perianal, perineal o vaginal. Es importante que el estímulo no se perciba en la región glútea o en el miembro inferior.

8. Colocación del introductor

Tras insertar la guía metálica, se avanza el dilatador-introductor bajo fluoroscopia continua, evitando penetrar ventralmente más allá de la fascia sacra para no superar más de 2-3mm la tabla interna del sacro (figura 9). Este es uno de los puntos más críticos de toda la técnica, ya que una falsa vía puede impedir que el electrodo siga la trayectoria correcta.

9. Inserción del electrodo tined-lead

El electrodo se introduce con el estilete curvo en dirección caudal y lateral, permitiendo que siga la trayectoria natural del nervio sacro. El objetivo es obtener respuestas motoras o sensitivas adecuadas en todos los contactos (0–3) a intensidades ≤2 mA. La rotación o el ajuste fino del electrodo deben realizarse antes de desplegar los arpones del electrodo. Si no se consiguen buenas repuestas, es mejor probar en el otro lado o volver a realizar la técnica de punción hasta conseguir una colocación satisfactoria. El electrodo debe adoptar una disposición curvada hacia afuera en la proyección anteroposterior (figura 10) y ligeramente caudal en la proyección lateral (figura 11). Un detalle a tener en cuenta, es que la distancia entre los electrodos más distales es más corta que la de los más proximales, señal de que el electrodo lleva una trayectoria curva hacia afuera.

10. Preparación del bolsillo glúteo

El generador se implanta en un bolsillo subcutáneo en glúteo superior o medio, evitando prominencias óseas y garantizando la máxima comodidad a largo plazo. Durante la fase de test, se conectará el electrodo a un cable extensor que se exteriorizará por la zona glútea del lado contralateral. Para ello se inserta el punzón desde el bolsillo y con una trayectoria diagonal hacia arriba, se exterioriza por la zona glútea contralateral. Se desenrosca la parte punzante y se enrosca el envase metálico que alberga el dispositivo de conexión y se tracciona de nuevo hacia el bolsillo (figura 12). Para ello, con frecuencia hay que realizar una incisión mayor en la piel. En caso de que vayamos a implantar el generador definitivo, éste se conecta al electrodo.

11. Cierre quirúrgico

Los puntos de inserción y el bolsillo se cierran en capas, aplicando apósitos estériles para reducir riesgo de infección durante el periodo de prueba.

Bibliografía

1. Goldman HB, Lloyd JC, Noblett KL, Carey MP, Castaño Botero JC, Gajewski JB, et al. International Continence Society best practice statement for use of sacral neuromodulation. Neurourology and Urodynamics. 2018 June;37(5):1823–48.

2. Adelstein SA, Lee W, Gioia K, Moskowitz D, Stamnes K, Lucioni A, et al. Outcomes in a contemporary cohort undergoing sacral neuromodulation using optimized lead placement technique. Neurourology and Urodynamics [Internet]. 2019 May [cited 2019 May 4]; Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.24018

3. Vogel K, Nakib N. Off-Label but On-Target: Sacral Neuromodulation for Neurogenic Bladder Dysfunction. Curr Urol Rep. 2025 Dec;26(1):52.

4. De Groat WC, Tai C. Mechanisms of Action of Sacral Nerve and Peripheral Nerve Stimulation for Disorders of the Bladder and Bowel. In: Neuromodulation [Internet]. Elsevier; 2018 [cited 2024 Sept 29]. p. 221–36. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B978012805353900019X

5. Benson K, McCrery R, Taylor C, Padron O, Blok B, de Wachter S, et al. One-year outcomes of the ARTISAN-SNM study with the Axonics System for the treatment of urinary urgency incontinence. Neurourology and Urodynamics. 2020;39(5):1482–8.

6. Tilborghs S, De Wachter S. Sacral neuromodulation for the treatment of overactive bladder: systematic review and future prospects. Expert Review of Medical Devices. 2022 Feb 1;19(2):161–87.

7. Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, Elhilali MM, Fowler CJ, Gajewski JB, et al. Long-term results of a multicenter study on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgency-frequency, and retention. Urology. 2000 Dec;56(6):87–91.

8. Vaganée D, Voorham J, Voorham-van Der Zalm P, De Wachter S. Needle Placement and Position of Electrical Stimulation Inside Sacral Foramen Determines Pelvic Floor Electromyographic Response—Implications for Sacral Neuromodulation. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 2019 Aug;22(6):709–15.

9. Hendrickson WK, Amundsen CL. Sacral neuromodulation: troubleshooting needle placement. Int Urogynecol J. 2021 Sept;32(9):2549–51.

10.Dawoud C, Reissig L, Müller C, Jahl M, Harpain F, Capek B, et al. Comparison of surgical techniques for optimal lead placement in sacral neuromodulation: a cadaver study. Tech Coloproctol. 2022;26(9):707–12.

11.Cohen TN, Kanji FF, Burton CS, Patel DC, Lenore Ackerman A, Eilber KS, et al. Applying a Human Factors Approach to Improve Patient Experience with Sacral Neuromodulation. Urology. 2021 Oct;156:78–84.

12.Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, et al. Sacral Neuromodulation: Standardized Electrode Placement Technique: STANDARDIZED ELECTRODE PLACEMENT FOR SNM. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 2017 Dec;20(8):816–24.

13.Pizarro-Berdichevsky J, Gill BC, Clifton M, Okafor HT, Faris AE, Vasavada SP, et al. Motor Response Matters: Optimizing Lead Placement Improves Sacral Neuromodulation Outcomes. Journal of Urology. 2018 Apr;199(4):1032–6.

APÉNDICE

FIGURAS:

Figura 1. Tined-lead vs PNE.

Figura 2. Posición del paciente. Colocación de rodillos en región lumbar y torácica. Exposición de ambos pies y ano. Colocación de electrodos de retorno.

Figura 3. Pañeado.

Figura 4. Proyección línea vertical que une el borde interno de los forámenes sacros.

Figura 5. Proyección línea horizontal que une ambas escotaduras ciáticas

Figura 6. Marcaje de la “H” en la piel

Figura 7. Proyección lateral del sacro y referencias óseas. Trayectoria teórica ideal de la aguja.

Figura 8. La punta de la aguja queda a la altura de la tabla interna del sacro.

Figura 9. Distancia máxima de penetración del introductor.

Figura 10: Posición del electrodo en la proyección antero-posterior.

Figura 11: Posición del electrodo en la proyección lateral. Obsérvese como la distancia entre los polos más distales es más corta que entre los más proximales.

Figura 12: Creación de un bolsillo subcutáneo en la región glútea. Uso del punzón de transporte del cable extensor desde la región glútea contralateral al bolsillo glúteo ipsilateral al electrodo.

Vídeo 1: Respuesta motora de la estimulación de S3. Flexión plantar del primer dedo.