Micetoma en tracto urinario superior. A propósito de un caso

INTRODUCCIÓN

La incidencia de candiduria e ITUs producidas por hongos está aumentando en la actualidad debido fundamentalmente a los avances en terapias médicas y quirúrgicas que resultan cada vez más agresivas (inmunosupresión, intervencionismo endourológico…)(1). En España, C. albicans es la especie más frecuente seguida de C. parapsilosis y C. tropicalis. La candiduria asintomática aislada no debe de ser tratada, salvo ciertas circunstancias como neonatos, neutropenia o manipulación quirúrgica sobre la vía urinaria. En estos casos se tratará con azoles (fluconazol) vía oral y recambio de catéter urinario en caso de ser portadores de ellos(2).

El micetoma o bola fúngica en el tracto urinario es una entidad rara producida por hongos, fundamentalmente levaduriformes como el género Candida aunque también pueden producirse por hongos de otros géneros como Aspergillus o Mucor. Dicho cuadro clínico suele producirse por diseminación hematógena a partir de una Enfermedad Fúngica Diseminada (EFD). Hay numerosos autores que describen casos de micetoma en la vía urinaria (fundamentalmente renal, piélico y vesical) en población pediátrica, sin embargo, en la población adulta este cuadro clínico es menos frecuente(3–5).

El diagnóstico de bola fúngica urinaria se basa fundamentalmente en el aislamiento microbiológico en orina de levaduras asociado a hallazgos radiológicos (UIV, pielografía, ecografía y TC abdominopélvico) de uropatía obstructiva. No suele ser necesaria la visualización directa mediante cistoscopia o ureterorrenoscopia(6). Dado que se trata de un cuadro infrecuente, no suele ser sospechado por parte del clínico, y, por ende, el tratamiento en muchas ocasiones es tardío e inapropiado (7).

El tratamiento de la bola fúngica urinaria en principio no difiere del tratamiento de la EFD con antifúngicos intravenosos. Sin embargo, en ocasiones en las que se produce uropatía obstructiva con deterioro de función renal y sepsis urinaria asociada, puede ser necesaria la derivación urinaria mediante cateterismo ureteral retrógrado, anterógrado, o colación de tubo de nefrostomía e irrigación exógena con fluconazol o anfotericina B (8).

PRESENTACIÓN DE CASO

Varón de 59 años con antecedentes sin alergias conocidas, no diabético, no dislipémico, sí hipertenso, ERC estadio III.

Antecedente oncológico de adenocarcinoma de recto bajo T3bN1bM0 intervenido mediante amputación abdominoperineal y quimioterapia adyuvante. Recidiva tumoral presacra de 4 x 2.5 cm contactando con vesícula seminal derecha y adenopatía patológica en cadena iliaca común de 2.3 x 1.1 cm. Es entonces cuando se decide exanteración pélvica asociada a sacrectomía y a radioterapia intraoperatoria (RIO). Se lleva a cabo una colostomía terminal y derivación urinaria tipo conducto ileal (anastomosis ureteroileal tipo Bricker).

Postoperatorio tórpido, siendo necesaria la reintervención quirúrgica por dehiscencia de anastomosis intestinal y dehiscencia de anastomosis ureteroileal izquierda, por lo que se procede a ileostomía de descarga y reparación de defecto ureteroileal. Tras retirada de catéteres ureterales. Se realiza TC abdominal urgente por disminución de diuresis que muestra hidronefrosis grado II derecha, se decide realización de pielografía anterógrada. En dicha pielografía, se evidencia estenosis de anastomosis ureteroileal derecha con afilamiento distal de uréter, por lo que se decide colocación de nefrostomía derecha.

Ilustración 1. A: UroTC evidenciándose defecto de repleción en pelvis renal izquierda. B. UroTC tras punción percutánea de riñón derecho. Se evidencia hematoma perirrenal traumático tras colocación de nefrostomia, y defecto de repleción en pelvis renal izquierda.

Tras manipulación urinaria, el paciente desarrolla clínica bacteriémica por lo que se recogen hemocultivos, se inicia sueroterapia y antibioterapia de amplio espectro con piperacilina-tazobactam a la espera de resultado microbiológico.

Ante ausencia de mejoría de parámetros de inflamación y persistencia de febrícula nocturna, se realiza ecografía urológica evidenciándose hidronefrosis izquierda grado III con contenido en pelvis renal y que no realza tras la administración de contraste Sonovue ®. Positividad para C. glabrata . Dados los hallazgos microbiológicos y ecográficos, se diagnosticó al paciente de bola fúngica piélica.

Ilustración 2. Imagen ecográfica y tras administración de contraste con Sonovue de bola fúngica piélica

Dados los hallazgos radiológicos y aislamiento microbiológico en urocultivo y hemocultivos se decidió colocación de nefrostomía izquierda con cateterización de catéter ureteral vía anterógrada para derivación urinaria y tratamiento antifúngico tópico con fluconazol 300 mg cada 24 horas en perfusión continua durante 7 días.

Tras el tratamiento descrito, se repitió el urocultivo resultando negativo, por lo que se decidió retirada de catéter ureteral izquierdo y finalización de tratamiento antifúngico. No se realizaron pruebas de imagen para el control de bola fúngica. El paciente recibió el alta hospitalaria tras retirada de catéter ureteral.

DISCUSIÓN

La ITU es la segunda infección nosocomial más frecuente en la actualidad en nuestro país, detrás de la infección respiratoria y superando ya a la infección de herida quirúrgica. En el caso de pacientes portadores de sonda vesical u otros dispositivos urinarios se situa en la primera posición del ranking (9). Los agentes patógenos más frecuentemente involucrados en dichas ITUs son bacterianos (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis), sin embargo, la incidencia de candiduria e ITUs producidas por hongos está aumentando en la actualidad.

Generalmente, la candiduria aislada asintomática no debe ser tratada. Sin embargo, en ciertos casos puede producirse una sepsis o EFD la cual tiene una elevada mortalidad, sobre todo en pacientes hospitalizados y en UCI. Los factores de riesgo para desarrollar EFD son la inmunodepresión, cirugía mayor abdominal, Diabetes Mellitus de difícil control, pacientes pediátricos y población anciana(10). El caso que nos atañe es un paciente intervenido de una cirugía mayor, en tratamiento con corticoterapia de alta dosis y sometido a manipulación de la vía urinaria en múltiples ocasiones, por lo que tiene un alto riesgo para desarrollar una EFD.

El fungus ball urinario no requiere técnicas de visión directa para su diagnóstico. El diagnostico de sospecha en pacientes inmunodeprimidos en los que existe uropatía obstructiva con ocupación de vía urinaria y aislamiento de levaduras en urocultivo.

A pesar de que el uso de contraste de tipo Sonovue ® ha sido de forma histórica para la caracterización de lesiones hepáticas (11), su distribución plenamente intravascular y la escasa excreción por vía urinaria permite valorar la vascularización del parénquima renal y urotelio sin opacificación de la vía y por tanto evitando artefactos que esto pueda ocasionar. En el ámbito genitourinario, su uso más frecuente radica en la caracterización de las masas renales quísticas complejas con incluso mayor sensibilidad que la de la TC (12). En el urotelio, la utilidad es más limitada, dada su dificultad para detectar lesiones menores a 1 cm (13). En nuestro caso, decidimos administrar Sonovue ® para valorar la posible vascularización de la LOE piélica, aunque no es útil para diferenciar nuestra bola fúngica de otro material ocupante de la vía urinaria.

Varios autores describen casos de micetoma en la vía urinaria en población pediátrica, sin embargo, en adulta este cuadro clínico es menos frecuente(3–5). En la literatura actual no hay estudios prospectivos que describan el tratamiento de dicha entidad en población adulta. El caso que nos atañe es similar al ya descrito por Alnadhari et al. (8) y dada la escasa evidencia científica que arroja la literatura, decidimos iniciar tratamiento similar al descrito por su grupo. En dicho trabajo ya describen diversos esquemas terapéuticos por instilación directa con anfotericina (50ug/ml) seguido de caspofungina (50 ml de 2 ug/ml). En nuestro caso decidimos tratar al paciente con fluconazol en irrigación debido a la mayor seguridad en pacientes con enfermedad renal crónica en la que la anfotericina B es conocida por su nefrotoxicidad por acción directa.(14)

CONCLUSIONES

Cada vez es más frecuente la candiduria sintomática y la EFD debido a la mayor prevalencia de inmunosupresión y mayor invasividad en la vía urinaria. El fungus ball urinario es una entidad de difícil diagnóstico, por lo que el tratamiento en muchas ocasiones es ineficaz y tardío. Proponemos el tratamiento con instilación directa y continua de antifúngicos en función de sensibilidad microbiológica en la vía urinaria para favorecer su efecto directo sobre el microorganismo.

BIBLIOGRAFÍA

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11. Fontanilla Echevestea T, Mendo González M, Cañas Maciá T, Pérez Arangüena R, Velasco Marcos MJ, Cortés León C. Diagnóstico y diagnóstico diferencial de abscesos hepáticos mediante ecografía con contraste (SonoVue). Radiologia (Panama). 2009;51(4):403–10.
12. Quaia E, Bertolotto M, Cioffi V, Rossi A, Baratella E, Pizzolato R, et al. Comparison of contrast-enhanced sonography with unenhanced sonography and contrast-enhanced CT in the diagnosis of malignancy in complex cystic renal masses. American Journal of Roentgenology. 2008;191(4):1239–49.
13. Fontanilla T, Minaya J, Arangüena P, Aplicaciones R. Fontanilla T, Minaya J, Perez Arangüena R. Aplicaciones del contraste ecográfico en patología urológica. (Actualización en imagen genitourinaria), 1‐11. 2012. Elsevier. Actualizaci… 2016;(November).
14. Arend SM, Kuijper EJ, de Vaal BJ, de Fijter JW, Van’t Wout JW. Successful treatment of fungus balls due to fluconazole-resistant Candida sake obstructing ureter stents in a renal transplant patient. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2006 Jan;25(1):43–5.