Manifestaciones clínicas y tratamiento de las lesiones asociadas al VPH. La visión del Dermatólogo

1. LESIONES

1.2. CONDILOMAS ACUMINADOS

Las verrugas anogenitales o condilomas acuminados son la infección de transmisión sexual más frecuente en España. El 90% de los casos está causado por los tipos 6 y/o 11 del virus del papiloma humano (HPV). Estos tipos pueden identificarse comúnmente antes o al mismo tiempo que se detectan las verrugas anogenitales. Los tipos de VPH 16, 18, 31, 33 y 35 también se identifican ocasionalmente en verrugas anogenitales (generalmente como coinfecciones por VPH 6 y/o 11) y pueden estar asociados con focos de lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL), particularmente entre personas que tienen infección por VIH. Además de las verrugas anogenitales, los tipos de VPH 6 y 11 se han asociado con verrugas conjuntivales, nasales, orales y laríngeas.

2. TRATAMIENTO

2.1     Consideraciones generales

El objetivo del tratamiento es la eliminación de las verrugas y la mejora de los síntomas, si los hubiera. En la actualidad no se dispone de un tratamiento antivírico específico que cure la infección por el VPH. Las modalidades terapéuticas existentes se centran principalmente en la destrucción o eliminación de las lesiones visibles, la inmunomodulación o la inducción de citotoxicidad en las células infectadas.

Dada la naturaleza benigna y autolimitada de las verrugas, así como la falta de evidencia de que los tratamientos agresivos determinen un mejor pronóstico a largo plazo, éstos deben evitarse.

La infección por el VPH en el tracto anogenital tiende a ser multifocal e, independientemente de la modalidad terapéutica aplicada, las tasas de recidiva son elevadas (25-65%). Las terapias disponibles para las verrugas anogenitales pueden reducir, pero probablemente no erradiquen, la infectividad del VPH. Aún se desconoce si la reducción del ADN viral del VPH resultante del tratamiento reduce la transmisión ulterior.

Si no se tratan, las verrugas anogenitales pueden resolverse espontáneamente, permanecer sin cambios o aumentar de tamaño o número. Puesto que pueden resolverse espontáneamente en <1 año, una alternativa aceptable para ciertas personas es renunciar al tratamiento y esperar la resolución espontánea.

La elección del tratamiento depende del tamaño, el número y la localización de las verrugas así como de la preferencia del paciente. No existe evidencia clínica sobre la superioridad de un tratamiento respecto a otros, pudiéndose hacer terapia combinada.

2.2   Verrugas anogenitales externas

TRATAMIENTOS PRINCIPALES

IMIQUIMOD

Es un agonista de los receptores TLR 7 y 8, activando la síntesis de citoquinas proinflamatorias como el interferón entre otros. También induce la apoptosis en células tumorales (inhibición de las caspasas), de ahí su indicación en el tratamiento de las queratosis actínicas y carcinoma basocelular superficial.

Posología:

• Imiquimod 5% en crema (Aldara®) ➔ 3 veces/semana durante un máximo de 16 semanas
• Imiquimod 3,75 % en crema (Zyclara®) ➔ 1 vez/noche durante un máximo de 8

Con cualquiera de las dos formulaciones el área de tratamiento debe lavarse con agua y jabón de 6 a 10 horas después de la aplicación. Se pueden producir reacciones inflamatorias locales, que incluyen enrojecimiento, irritación, endurecimiento, ulceración o erosión, vesículas o ampollas e hipopigmentación.

Informes de casos limitados demuestran una asociación entre el tratamiento con crema de imiquimod y el empeoramiento de enfermedades inflamatorias o autoinmunes de la piel (p. ej., psoriasis, vitíligo o dermatosis liquenoides).

Los datos de estudios realizados con respecto al uso de imiquimod durante el embarazo son limitados; sin embargo, los datos en animales indican que esta terapia presenta un bajo riesgo.

PODOFILOTOXINA

La podofilotoxina es un inhibidor clásico de la división celular en la metafase. Su acción terapéutica contra las verrugas genitales está relacionada con la necrosis de células epidérmicas.

Posología: la solución (Wartec®) o el gel de podofilotoxina (Podoxin®, Podofilox®) deben aplicarse a las verrugas anogenitales 2 veces al día durante 3 días, seguidos de 4 días sin tratamiento. Este ciclo se puede repetir, según sea necesario, hasta cuatro ciclos. El área total de la verruga tratada no debe exceder los 10 cm2 y el volumen total de fármaco debe limitarse a 0,5 ml/día.

Pueden aparecer reacciones inflamatorias leves como ardor leve a moderado o irritación local. Después de cada tratamiento se debe dejar secar el gel o la solución.

Está contraindicado durante el embarazo.

SINECATEQUINAS

Las sinecatequinas son un extracto acuoso específico derivado de las hojas de té verde (Camellia sinensis) que actúan inhibiendo el crecimiento de los queratinocitos activados y como antioxidantes.

Posología: la pomada de sinecatequinas al 15 % (Veregen®) se debe aplicar 3 veces al día en una capa fina durante un máximo de 16 semanas (menos en caso de desaparición de las lesiones). El medicamento no debe lavarse después de su uso. Se debe evitar el contacto sexual genital, anal y oral mientras la pomada esté sobre la piel.

Se pueden producir reacciones inflamatorias locales habitualmente leves, como eritema, prurito o ardor, dolor, ulceración, edema, induración y, en ocasiones, erupción vesicular.

Este medicamento no se recomienda para personas con infección por VIH, otras afecciones inmunodeprimidas o herpes genital porque no se ha evaluado la seguridad y eficacia de la terapia. Se desconoce la seguridad durante el embarazo.

CRIOTERAPIA

La crioterapia destruye las verrugas mediante citolisis inducida por frío. La eficacia en el tratamiento depende de la aplicación del mismo así como de la experiencia del médico.

Es común el dolor durante y después de la aplicación del nitrógeno líquido. En ocasiones, tras una crioterapia intensa, pueden aparecer vesículas o ampollas. La anestesia local (tópica o intralesional) podría facilitar la terapia si hay muchas lesiones o el área a tratar es grande.

EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA MEDIANTE ESCISIÓN TANGENCIAL CON TIJERA, ESCISIÓN CON AFEITADO TANGENCIAL, CURETAJE, LÁSER O ELECTROCIRUGÍA

La terapia quirúrgica tiene la ventaja de eliminar la mayoría de las verrugas en una sola visita, aunque es posible la recurrencia. Después de aplicar anestesia local, las verrugas anogenitales pueden destruirse físicamente mediante electrocauterio, en cuyo caso no se requiere hemostasia adicional. Se debe tener cuidado para controlar la profundidad del electrocauterio para evitar cicatrices.

De forma alternativa, las verrugas se pueden eliminar mediante escisión tangencial con un par de tijeras finas o un bisturí, con láser de CO2 o mediante curetaje. Debido a que la mayoría de las verrugas son exofíticas, este procedimiento se puede lograr con una herida resultante que solo se extiende hacia la parte superior de la dermis. La hemostasia se puede lograr con una unidad de electrocauterización, en caso de que hiciera falta. La sutura no suele ser necesaria ni está indicada en la mayoría de los casos.

Para pacientes con verrugas grandes o extensas, la terapia quirúrgica, incluido el láser de CO2, podría ser más beneficiosa; dicha terapia también podría ser útil para las verrugas intrauretrales, particularmente para aquellas personas cuyas verrugas no han respondido a otros tratamientos. Es muy importante una correcta ventilación en la sala donde se realiza la extirpación mediante electrocirugía y láser, ya que se ha descrito la vaporización de HPV durante el proceso de extirpación. Se recomienda el empleo de un aspirador de humos durante el proceso.

SOLUCIÓN DE ÁCIDO TRICLOROACÉTICO (TCA) O ÁCIDO BICLOROACÉTICO (BCA) AL 80 %–90%

El TCA y BCA son agentes cáusticos que destruyen las verrugas mediante la coagulación química de las proteínas. La solución de TCA tiene una viscosidad baja, comparable a la del agua, y puede extenderse rápidamente y dañar los tejidos adyacentes si se aplica cantidad en exceso, se realizan varios pases y/o el tejido ha sido desinfectado con alguna solución que elimine el sebo, como acetona, entre otros.

Se debe aplicar una pequeña cantidad solo a las verrugas y dejar que se seque (se visualiza el frosting o escarcha blanca en el tejido aplicado) antes de que el paciente se siente o se ponga de pie. Si el dolor es intenso o se aplica una cantidad excesiva de ácido, la solución se debe neutralizar aplicando en la zona tratada bicarbonato de sodio.

El tratamiento con TCA o BCA se puede repetir semanalmente si es necesario.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Hay menos datos disponibles sobre la eficacia de regímenes alternativos para tratar las verrugas anogenitales, que incluyen resina de podofilina, interferón intralesional, terapia fotodinámica y cidofovir tópico

La resina de podofilina está en desuso por los informes de toxicidad sistémica grave relacionados con tratamientos de áreas extensas no aclaradas convenientemente en las siguientes 4 horas.

3. SEGUIMIENTO

Las verrugas anogenitales generalmente responden dentro de los 3 meses de terapia. Los factores que podrían afectar a la respuesta incluyen la inmunosupresión y el cumplimiento del tratamiento.

Las verrugas ubicadas en mucosas o en áreas intertriginosas responden mejor al tratamiento tópico. Se debe seleccionar una nueva modalidad de tratamiento cuando no se observe una mejora sustancial después de un curso completo de tratamiento o en caso de efectos secundarios graves.

4. SITUACIONES ESPECIALES

4.1. Embarazo

Podofilotoxina, podofilina y sinecatequinas no deben usarse durante el embarazo. Imiquimod parece presentar un riesgo bajo, pero debe evitarse hasta que haya más datos disponibles.

Las verrugas anogenitales pueden proliferar y volverse friables durante el embarazo. Aunque se puede considerar su eliminación, la resolución puede ser incompleta o deficiente hasta que se finalice el embarazo.

En raras ocasiones, los tipos 6 y 11 del VPH pueden causar papilomatosis respiratoria en lactantes y niños, aunque la ruta de transmisión (es decir, transplacentaria, perinatal o posnatal) no se conoce por completo.

Tampoco está claro si el parto por cesárea previene la papilomatosis respiratoria en lactantes y niños; por lo tanto, el parto por cesárea no debe realizarse únicamente para prevenir la transmisión de la infección por VPH al recién nacido.

El parto por cesárea está indicado para mujeres con verrugas anogenitales si la salida pélvica está obstruida o si el parto vaginal provocaría un sangrado excesivo. Se debe informar a las mujeres embarazadas con verrugas anogenitales sobre el bajo riesgo de verrugas en la laringe de sus bebés o niños (papilomatosis respiratoria recurrente).

4.2. VIH y otras causas de inmunosupresión

Las personas con infección por VIH o inmunosuprimidas tienen más probabilidades de desarrollar verrugas. Además, estas personas pueden tener lesiones más grandes o más numerosas, es posible que no respondan al tratamiento tan bien como las personas inmunocompetentes y pueden tener recurrencias más frecuentes después del tratamiento.

Los carcinomas de células escamosas relacionados con el HPV pueden ocurrir con mayor frecuencia entre las personas inmunodeprimidas.

A pesar de estos factores, los datos no respaldan un cambio en las recomendaciones del tratamiento en estos casos, sino hacer un seguimiento más estrecho.

5. MANEJO DE LAS PAREJAS SEXUALES

Las personas con verrugas genitales han de informar a sus parejas actuales que tienen verrugas genitales porque los tipos de VPH que causan las verrugas pueden transmitirse a las parejas. Se debe advertir a las parejas que es posible que ya tengan VPH a pesar de que no tengan signos visibles de verrugas; por lo tanto, no se recomienda la prueba de VPH de las parejas sexuales de personas con verrugas genitales. Las parejas pueden beneficiarse de un examen físico para detectar verrugas genitales y pruebas para otras ITS. No se pueden hacer recomendaciones con respecto a informar a futuras parejas sexuales sobre un diagnóstico de verrugas genitales porque se desconoce la duración de la persistencia viral después de que se hayan resuelto las verrugas.

BIBLIOGRAFÍA

• Dermatología, 4ª ed, J.L Bolognia. Capítulo 79: HPV.
• Tratado de dermatología, 10ª ed, Rook. Capítulo Capítulo 25: Infecciones Virales.
• Centers for Disease Control and Prevention. HPV guidelines 2021.