Linfadenectomía Inguinal Abierta en Cancer de Pene

El cáncer de pene se disemina por vía linfática, siendo el factor pronóstico más importante a nivel de supervivencia ¹. Su propagación es escalonada, los primeros ganglios afectados serán los inguinales superficiales, seguidos de los inguinales profundos, ganglios pélvicos y ganglios a distancia.

La afectación ganglionar supone una disminución de supervivencia cáncer específica a 5 años del 95%, 80%, 65% y 35% en N0, N1, N2 y N3 respectivamente ².

Es importante destacar la presencia de micrometástasis hasta en un 20-25% de los pacientes con ganglios no palpables (cN0) ³, por ello las guías europeas establecen que se debe realizar la linfadenectomía en los siguientes casos:

• Ganglios no palpables con estadio ³ T1bG2 (tumores de alto riesgo), el riesgo de micrometástasis es del 22-30%.
• Ganglios palpables el riesgo de metástasis es del 45-80% ⁴.

Previo a describir la técnica quirúrgica debemos tener un correcto conocimiento sobre de la anatomía de la región inguinal, cuyas estructuras principales son la arteria y vena femoral (Figura 1).

Figura 1.

Daseler et al. dividió la región inguinal en cinco zonas anatómicas para definir la localización de los ganglios linfáticos ⁵. Gracias a este patrón de drenaje linfática escalonado se pudieron definir los limites quirúrgicos de la linfadenectomía inguinal (LDN) clásica, cuyo objetivo es la exéresis de los ganglios de las 5 zonas descritas (Figura 2).

Figura 2.

^{Figura 2: Región I:  superointerna;  Región II: superoexterna;  Región III: inferoexterna;  Región IV: inferointerna;  Región V: rodea el foramen oval, engloba la entrada cayado safena.}

Con el fin de reducir las complicaciones postquirúrgicas que produce esta cirugía (linfocele y linfedema) se describe la linfadenectomía inguinal modificada, limitándose la exéresis de los ganglios a la zona I, II y V (Figura 3).

La diferencia principal con respecto a la LDN inguinal clásica radica en la conservación de la vena safena y en menor extirpación de tejido linfático evitando la disección lateral de la arteria femoral y el área caudal a la fosa oval ⁶. Con ello se previene la exposición de grandes vasos, no siendo necesaria la trasposición del musculo sartorio. En pacientes con ganglios palpables esta técnica no es posible teniendo que realizar una LDN radical clásica.

Figura 3:

^{Figura 3:
Linfadenectomía inguinal clásica: exéresis de ganglios linfáticos de la zona I, II, III, IV y V.
Linfadenectomía inguinal modificada: exéresis de ganglios linfáticos de la zona I, II y V.}

Técnica quirúrgica de linfadenectomía inguinal

1. Preparación prequirúrgica

Es importante pautar profilaxis antibiótica y profilaxis tromboembólica. Durante la cirugía el paciente debe llevar puestas unas medias de compresión elásticas hasta la rodilla y al finalizar la cirugía la compresión tiene que ser desde el pie hasta la raíz del muslo para evitar linfedema.

Se coloca al paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas en abducción y rotación externa de los muslos (Figura 4).

Figura 4

Si es preciso se realizará sondaje vesical en estéril y en primer lugar se debe realizar la cirugía peneana (penectomía parcial, total o emasculación). A continuación se realizará la linfadenectomía, el cirujano se coloca en el lado por donde va a comenzar.

Tenemos que tener en cuenta como referencias anatómicas la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y el tubérculo púbico. La incisión más utilizada es la horizontal, paralela al ligamento inguinal a unos 2 cm por debajo (línea imaginaria que une la EIAS con el tubérculo púbico). Si la piel está comprometida por invasión tumoral o infección se debe realizar una incisión elíptica y resecar la piel afecta.

Los límites de la disección en esta cirugía son (Figura 5):

• Superior: Ligamento inguinal
• Lateral: Musculo sartorio
• Medial: Musculo aductor largo
• Suelo:
  • Fascia lata: linfadenectomía inguinal superficial
  • Músculo pectíneo: linfadenectomía inguinal profunda.

Figura 5:

2. Pasos de la cirugía

Se realiza la incisión de piel con bisturí frio y disección de tejido subcutáneo hasta sobrepasar la fascia de Scarpa. Es muy importante realizar una manipulación cuidadosa de la piel durante todo el procedimiento evitando el uso de pinzas en el borde de la herida quirúrgica y conservar el tejido subcutáneo hasta la fascia de Scarpa para preservar el riego sanguíneo superficial y evitar así la necrosis cutánea.

Linfadenectomía inguinal superficial:

Se debe desarrollar un plano por debajo de la fascia de Scarpa. El límite superior es el ligamento inguinal y debemos extirpar todo el tejido linfático hasta llegar a la fascia lata.

La disección del tejido linfático se puede iniciar de abajo hacia arriba o de lateral a medial.

Si iniciamos la disección por la parte más distal encontraremos la vena safena y siguiendo su trayectoria hacia proximal llegaremos al cayado de la safena. Se pude ligar la safena con vicryl 4/0 si es necesario. El suelo de esta disección es la fascia lata que debe exponerse a medida que se realiza la exéresis de todo el tejido linfático.

Linfadenectomía inguinal profunda:

Una vez resecado todo el tejido linfático del plano superficial debemos abrir la fascia lata. En este espacio encontraremos de medial a lateral la vena, arteria y nervio femoral.

Debemos esqueletizar los vasos femorales y disecar el tejido linfático que los rodea.

Nuestro límite es el ganglio de Cloquet, también llamado ganglio de Rosenmuller, se localiza medial a la vena femoral y nos indica la transición entre los ganglios inguinales y los pélvicos.

Una vez finalizada la linfadenectomía, si los grandes vasos están expuestos y para evitar que queden muy superficiales, se puede realizar la trasposición del musculo sartorio. Se libera el musculo en su unión a la espina anterosuperior y se sutura al ligamento inguinal con puntos sueltos de vicryl 2/0.

Para cerrar la herida quirúrgica es importante realizar una buena aproximación del tejido subcutáneo y se tienen que dejar drenajes aspirativos en ambos lechos de la linfadenectomía.

3. Postoperatorio

Tras la cirugía es importante mantener los drenajes hasta que tengan un débito menor a 30-50 cc durante 2-3 días.

Por otro lado, para evitar el linfedema y el tromboembolismo, el paciente debe usar medias compresivas completas, insistir en la deambulación precoz y recibir profilaxis antitrombótica durante cuatro semanas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Horenblas, S., et al. Squamous cell carcinoma of the penis. IV. Prognostic factors of survival: analysis of tumor, nodes and metastasis classification system. J Urol, 1994. 151: 1239
2. Srinivas, V., et al. Penile cancer: relation of extent of nodal metastasis to survival. J Urol, 1987. 137: 880.
3. Woldu, S.L., et al. Usage and survival implications of surgical staging of inguinal lymph nodes in intermediate- to high-risk, clinical localized penile cancer: A propensity-score matched analysis. Urol Oncol, 2018. 36: 159.e7
4. Hughes, B., et al. Non-invasive and minimally invasive staging of regional lymph nodes in penile cancer. World J Urol, 2009. 27: 197.
5. Daseler, E.H., et al. Radical excision of the inguinal and iliac lymph glands; a study based upon 450 anatomical dissections and upon supportive clinical observations. Surg Gynecol Obstet, 1948. 87: 679.
6. Catalona, W.J. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results. J Urol, 1988. 140: 306.