VOLUMEN 4. NÚMERO 3. MARZO 2025

Lesiones Inflamatorias/Premalignas

Diego De la Vega Ruiz1, Marta Menéndez Sánchez1, Joseph Griffiths Acha1, Alejandra Méndez Valdés1, Lucía Martínez Rozas1, José María Añibarro Vega1, José Luis López Estebaranz1 y Javier Lorca Álvaro2

  1. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón
  2. Servicio de Urología del Hospital Universitario Ramón y Cajal

LIQUEN ESCLEROSO Y ATRÓFICO

El liquen escleroso, también llamado balanitis xerótica obliterante (BXO), es una enfermedad frecuente en el pene. Puede aparecer en todas las edades, aunque es más común en varones adultos no circuncidados, en diabéticos y en hombres con episodios de balanitis de repetición. Representa la causa más importante de circuncisión en el varón mayor de 50 años. Esta patología en el pene es insidiosa, crónica y de difícil tratamiento.

Los pacientes con liquen escleroso crónico en el pene pueden desarrollar un carcinoma escamoso. Existe un aumento creciente de las publicaciones a este respecto, siendo esta asociación hasta de un 30 %. La posible aparición de un carcinoma parece relacionada con el engrosamiento hiperplásico e hiperqueratósico de las lesiones.

Clínicamente se presenta con pápulas o placas blancas atróficas bien definidas, que aparecen de manera fundamental en la piel de la región anogenital y, en menor frecuencia, en la piel del tronco. En el varón, la afectación común es la del glande y la superficie interna del prepucio. Las lesiones se inician con eritema pasajero e instauración posterior de máculas y pápulas de color blanco marfil, brillantes, induradas y bien delimitadas en varias regiones peneanas. Con el tiempo, la piel lesional de las placas se atrofia y se forma una banda esclerótica blanquecina compresiva de 1-2 cm de tamaño, localizada en el extremo distal del prepucio.

Cuando el proceso esclerótico progresa, pudiendo provocar fimosis y casos de parafimosis. En el curso de la enfermedad, puede llegar a producir estenosis del meato ureteral.

Diagnóstico: Se confirma mediante biopsia en casos dudosos o con sospecha de degeneración maligna.

Tratamiento: no existe un tratamiento absolutamente eficaz. Pueden ayudar las cremas emolientes y los preparados tópicos de corticosteroides, sobre todo los de alta potencia como el propionato de clobetasol al 0,05 % durante 1-2 meses, para pasar después a los de una potencia menor. La terapia fotodinámica, la cirugía y el láser son otras opciones terapéuticas. La circuncisión parece ofrecer los mejores resultados en varones con afectación del prepucio. También se están explorando tratamientos con inhibidores de calcineurina, como el tacrolimus, con tasas de respuesta de hasta el 63% en algunos estudios.

Bibliografía

  1. Kirkpatrick BF, Lee AW, Baradaran N, Cohen AJ, Stohr BA, Erickson BA, et al. Pathophysiology, Clinical Manifestations, and Treatment of Lichen Sclerosus: A Systematic Review. Urology. 2020;135:11–9. doi:10.1016/j.urology.2019.09.034.
  2. Guerra Tapia A. Manual y atlas de las enfermedades de los genitales del varón. Madrid: Editorial Glosa, S.L.; ISBN: 978-84-7429-372-2; 2008.
  3. Edmonds EV, Hunt S, Hawkins D, Dinneen M, Francis N, Bunker CB. Clinical parameters in male genital lichen sclerosus: a case series of 329 patients. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26(6):730-7. PubMed PMID: 21707769
  4. Fergus KB, Lee AW, Baradaran N, Cohen AJ, Stohr BA, Erickson BA, et al. Pathophysiology, Clinical Manifestations, and Treatment of Lichen Sclerosus: A Systematic Review. Urology. 2020;135:11-9. PubMed PMID: 31605681
  5. Fistarol SK, Itin PH. Diagnosis and treatment of lichen sclerosus: an update. Am J Clin Dermatol. 2013;14(1):27-47. PubMed PMID: 23329078
  6. Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC. Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol. 2007;178(6):2268-76. PubMed PMID: 17936829
  7. Atlas de enfermedades dermatológicas de la región ano-genital. Pablo Hernández Bel. ISBN: 978-84-19418-63-0

 

BALANITIS DE ZOON

La balanitis de Zoon es una inflamación crónica benigna del prepucio y el glande en varones de mediana y avanzada edad no circuncidados. Se considera un proceso irritativo y reactivo cuya etiología exacta es desconocida, aunque se ha relacionado con la falta de higiene y la exposición prolongada a humedad e irritantes.

Clínicamente, se presenta en forma de placas eritematosas bien delimitadas, brillantes e indoloras en el glande y el prepucio. Puede afectar el meato uretral y, en algunos casos, genera lesiones “en beso” en áreas adyacentes de contacto.

Diagnóstico: la sospecha es clínica, pero habitualmente se confirma con biopsia cutánea, que muestra un infiltrado denso de células plasmáticas en la dermis.

La enfermedad es crónica y recurrente. Puede mantenerse estable durante años con tratamiento sintomático, aunque algunos casos evolucionan a displasias o neoplasias intraepiteliales.

Tratamiento: puesto que la circuncisión es curativa, sería el tratamiento de elección siempre que sea posible. En pacientes no candidatos a cirugía, se pueden emplear:

  • Corticoides tópicos (clobetasol o betametasona).
  • Inhibidores de calcineurina (tacrolimus o pimecrolimus).
  • Terapia con láser CO2 en casos seleccionados.
  • Medidas de higiene genital con emolientes y jabones sin irritantes.

Bibliografía:

  1. Dayal S, Sahu P. Zoon balanitis: A comprehensive review. Indian J Sex Transm Dis. 2016;37(2):129-38. PubMed PMID: 27890945.
  2. Relhan, V., Kumar, A., & Kaur, A. (2024). Zoon’s Balanitis – Update of Clinical Spectrum and Management. In Indian Journal of Dermatology (Vol. 69, Issue 1, pp. 63–73). Wolters Kluwer Medknow Publications. https://doi.org/10.4103/ijd.ijd_834_22
  3. Dayal, S., & Sahu, P. (2016). Zoon balanitis: A comprehensive review. In Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases (Vol. 37, Issue 2, pp. 129–138). Medknow Publications. https://doi.org/10.4103/0253-7184.192128
  4. Weyers, W., Ende, Y., Schalla, W., & Diaz-Cascajo, C. (2002). Balanitis of Zoon A Clinicopathologic Study of 45 Cases.
  5. Edwards, S. K., Bunker, C. B., van der Snoek, E. M., & van der Meijden, W. I. (2023). 2022 European guideline for the management of balanoposthitis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 37(6), 1104–1117. https://doi.org/10.1111/jdv.18954
  6. Edwards, S. K., Bunker, C. B., van der Snoek, E. M., & van der Meijden, W. I. (2023). 2022 European guideline for the management of balanoposthitis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 37(6), 1104–1117. https://doi.org/10.1111/jdv.18954

 

CONDICIONES PREMALIGNAS – NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL PENE (PeIN)

La neoplasia intraepitelial del pene (PeIN) engloba todas las lesiones precancerosas del epitelio escamoso del pene. Se caracteriza por la presencia de atipia celular con potencial de progresión a carcinoma invasor. Su clasificación histológica distingue entre PeIN de bajo grado (PeIN-BG) y PeIN de alto grado (PeIN-AG), según la afectación celular y la relación con el virus del papiloma humano (VPH).

La forma papular (papulosis bowenoide) afecta a jóvenes y está asociada a los tipos 16 y 18 del VPH. Aunque puede remitir espontáneamente, su evolución natural sin tratamiento puede llevar a carcinoma invasor. En pacientes mayores, la PeIN incluye la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat, con una tasa de progresión a carcinoma del 30%.

El aumento de la incidencia de la PeIN en los últimos años se atribuye a una mayor exposición al VPH debido a cambios en la conducta sexual. Otros factores incluyen: tabaquismo, inmunosupresión o factores genéticos.

Las lesiones son frecuentemente asintomáticas, aunque pueden presentar prurito. Se distinguen 3 formas:

  • PeIN del epitelio balanoprepucial (también conocida como Eritroplasia de Queyrat). Apariencia típica: área roja, aterciopelada y bien delimitada en el glande o en el prepucio visceral del pene no circuncidado.
  • PeIN de la piel queratinizada con vello (también conocida como Enfermedad de Bowen del pene). Apariencia típica: parches o placas escamosas, discretas y eritematosas.
  • PeIN (también conocida como Papulosis bowenoide). Apariencia típica: clínicamente muy similar a las verrugas genitales. Las lesiones varían desde pápulas discretas hasta placas que a menudo están agrupadas y son pigmentadas o eritematosas. Los pacientes suelen ser más jóvenes que aquellos con Enfermedad de Bowen o Eritroplasia de Queyrat.

Diagnóstico: la sospecha es clínica y debe confirmarse mediante la realización de una biopsia cutánea. El diagnóstico precoz reduce el riesgo de progresión a carcinoma invasor, que generalmente se desarrolla en un plazo de 10 años si no se trata.

Tratamiento: depende del tipo y extensión de la PeIN. Los pacientes con sospecha de cáncer de pene o precáncer deben ser manejados conjuntamente por especialistas en dermatología y urología. A menudo se requiere un enfoque combinado y secuencial. La estrategia debe reflejar las circunstancias clínicas individuales (edad, localización de las lesiones, comorbilidades, inmunosupresión y asociación con el VPH.

  • Tópicos: Imiquimod 5% (1,C), Fluorouracilo 5% (2,C), Fluorouracilo 0.5% + ácido salicílico 10% (2,C).
  • Excisión quirúrgica (la escisión local suele ser adecuada y efectiva) (1,B): Cirugía micrográfica de Mohs (1,B), crioterapia (2,D), terapia fotodinámica (2,D), láser (2,D), circuncisión obligatoria para la enfermedad balanopreputial, especialmente en escenarios de alto riesgo en pacientes no circuncidados (por ejemplo, VIH y receptores de trasplantes) (1,D), resurfacing del glande (2,D).
  • Profilaxis: Vacunación tetravalente contra VPH. Cese del hábito tabáquico.

El seguimiento es esencial, ya que hasta un 30% de los pacientes pueden desarrollar carcinoma invasor a largo plazo. La Papulosis bowenoide en algunos puede responder de forma espontánea.

Bibliografía:

  1. Kravvas G, Ge L, Ng J, et al. The management of penile intraepithelial neoplasia (PeIN): clinical and histological features and treatment of 345 patients and a review of the literature. J Dermatolog Treat. 2022;33(2):1047-1062. doi:10.1080/09546634.2020.1800574
  2. Dermatología, 4.ª ed., de Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer y Lorenzo Cerroni. ©2019 Elsevier España, S.L.U. ISBN: 978-84-9113-365-0.
  3. Kristiansen, S., Svensson, Å., Drevin, L., Forslund, O., Torbrand, C., & Bjartling, C. (2019). Risk factors for penile intraepithelial neoplasia: A population-based register study in Sweden, 2000–2012. Acta Dermato-Venereologica, 99(3), 315–320. https://doi.org/10.2340/00015555-3083
  4. Edwards, S. K., Bunker, C. B., van der Snoek, E. M., & van der Meijden, W. I. (2023). 2022 European guideline for the management of balanoposthitis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 37(6), 1104–1117. https://doi.org/10.1111/jdv.18954
  5. Sabater-Marco, V., Navalon-Verdejo, P., & Sabater-Abad, V. J. (2020). Balanitis Xerotica Obliterans Associated With Differentiated Penile Intraepithelial Neoplasia and “Bramble-Bush” Elastic Fibers Accumulation: A Finding Not Specific for Penicillamine Intake. www.amjdermatopathology.com