La transformación VBHC (Value Based Healthcare) de la Andrología

El sector sanitario ha sufrido una gran revolución en las últimas décadas. La investigación, el avance de la tecnología y la digitalización han permitido descubrir nuevos tratamientos para mejorar la salud y calidad de vida de las personas. Un buen ejemplo ha sido la rapidez con la que se ha desarrollado una vacuna frente a la COVID-19, su fabricación y distribución, algo que en otro momento de la historia hubiera sido impensable. Todo esto ha sido gracias a la dotación de gran cantidad de recursos, cada vez mayor, para poder investigar y mejorar la salud de las personas. 

Desde mediados de los años 80 el gasto sanitario en la mayoría de los países desarrollados está teniendo un crecimiento exponencial respecto al incremento anual del PIB. Si no se realizan cambios en los próximos años los sistemas serán insostenibles. 

Entre los cambios más importantes que deben afrontar los gobiernos, empresas y profesionales del sector salud para garantizar la sostenibilidad de atención sanitaria es asegurarse que los recursos destinados al sector sanitario reviertan en una mejoría en la calidad de vida y salud de las personas . A pesar de la circunstancias actuales, el método para distribuir los recursos en salud a nivel mundial ha evolucionado muy poco y se sigue haciendo de una forma anticuada. La mayor parte de los sistemas sanitarios establecen sus métricas y asignación de recursos en base a número de actos médicos o la cesión de un determinado presupuesto por habitante y periodo. Este manera de distribuir los recursos no garantiza que sean destinados a mejorar la salud de las personas ni su calidad de vida. 

De esta forma los pacientes podrían asistir a consultas repetidas en las que no se les aporte nada, o incluso tratamientos quirúrgicos que no aporten valor, sin que los sistemas se alertaran de ello. O peor todavía, que los recursos destinados empeoren la salud de las personas con efectos secundarios de los tratamientos. 

Por estas razonas los profesionales debemos asegurarnos que nuestras decisiones reviertan en un valor en salud hacia las personas. Esta metodología de trabajo se llama medicina basada valor o Value Based Healthcare (VBHC). La Andrología, dentro de la Urología puede ser un buen comienzo para poder establecer un metodología VBHC porque tiene procesos bien definidos, y además existen cuestionarios y métricas validados para medir los efectos de los tratamientos. 

Lo primero que hay que hacer para medir el valor en salud que se aporta a las personas es segmentar los pacientes en procesos que compartan unos mismos indicadores. En Andrología podrían ser curvaturas de pene, infertilidad, hipogonadismo o disfunción eréctil. 

A continuación hay que definir tres tipos de indicadores a evaluar en cada proceso: 

• Indicadores clínicos: son aquellos indicadores objetivos, basados en pruebas o exploraciones. Por ejemplo en una enfermedad oncológica sería la supervivencia global o la supervivencia libre de enfermedad. En el tratamiento de una curvatura de pene estos indicadores pueden ser los cambios en la longitud del pene o los grados de curvatura corregidos.
• PROMS (Patient Report Outcome Measures): estos indicadores son los más importantes y los que más deben pesar en el cálculo de la salud. Hay que dar la voz al paciente, que es quien debe decir cómo se encuentra. Se obtienen a través de cuestionarios que deben rellenar directamente los pacientes sin intermediación de los profesionales. En Andrología existen numerosos cuestionarios validados que podrían servir como el IIEF (Índice Internacional de función eréctil), PDQ (Peyronie Disease Questionnaire) , PEDT (eyaculación precoz)…
  
• PREMS (Patient Report Experience Measures) cuestionarios sobre la experiencia en la atención sanitaria y el impacto sociolaboral 

El valor se calcularía en una ecuación en el que el numerador serían estos indicadores mencionados el denominador el coste del proceso: 

Los resultados se deberían recoger automáticamente desde historia médica digitalizada, sistemas de gestión (costes) y encuestas enviadas a los pacientes a sus dispositivos (app). Con esto se podrían obtener gráficas como la siguiente en la que se observan los cambios en salud de los pacientes que acudieron a nuestra unidad de Andrología por curvaturas de pene (>60o) respecto a su situación inicial (línea de puntos), después de haber realizado tratamiento con cirugía de corporoplastia con parche o uso de extensor en pacientes: 

Gráfica: Resultado de análisis VBHC en pacientes con enfermedad de Peyronie que acudieron a los hospitales Fundación Jiménez Díaz y Hospital Universitario Infanta Elena desde nov 2020-jun 2021 (36 pacientes). Se establecieron indicadores clínicos (grados de curvatura, cambios en la longitud del pene, porcentaje de pacientes que pueden penetrar y pacientes con complicaciones Clavien III o más ). Los PROMS (resultados reportados por los pacientes) se establecieron a través del resultado de los dominios de los cuestionarios PDQ ( síntomas asociados al Peyronie, dolor y afectación psicológica) y IIEF (ereccíon, orgasmo, libido, satisfacción global) . La gráfica está diseñada para que los mejores resultados sean aquellos que se encuentran en la zona más externa. Por ejemplo el indicador erección, que refleja el resultado del dominio ereción del cuestionario IIEF (rango 0-30 puntos siendo 30 la mejor ereccíon posible), el resultado 30 estaría en la zona más exterior del gráfico. En cambio indicadores como dolor, síntomas asociados o complicaciones > Clavien III, en los que el mejor resultado sería tener lo menos posible están colocados a la inversa, de tal forma que cuanto más externo se localiza en la gráfica el resultado, el paciente tiene menos dolor, síntomas o complicaciones Clavien 

El coste es el único valor que en el que el resultado más próximo al centro de la gráfica (0euros) sería la mejor situación, siendo mayor según se va alejando a la zona más externa

El análisis VBHC de los datos obtenidos sobre el tratamiento de Peyronie con curvaturas >60o en estos centros concluyó: 

• Los tratamientos de corporoplastia con parche y el uso del extensor aportaron salud a nuestros pacientes. Han mejorado en muchos aspectos y se ha comprobado que los recursos destinados han generado valor en salud. 
• Los mejores resultados clínicos en cuanto a la corrección de la curvatura se obtuvieron con la cirugía. La curvatura se corrigió hasta hacerse casi inapreciable, pudieron penetrar más pacientes, redujo el dolor, los síntomas asociados y la afectación psicológica. Los pacientes apenas tuvieron acortamiento de pene. En cambio, refirieron que la erección, el orgasmo y la satisfacción en la relación sexual fueron inferiores después del tratamiento. El coste fue 4 veces superior al extensor. 
• El uso del extensor mejoró parcialmente la curvatura, dejando una curvatura residual considerable (360o). A pesar ello, los pacientes refirieron mejoría en todos los aspectos. 

El valor que aporta esta información es muy valiosa. Por ejemplo en este caso también sirvió para comparar los resultados en salud entre distintos tipos de parches utilizados en las cirugías. 

Actualmente no existen guías o consensos para los procesos asistenciales en Andrología, pero hay muchos cuestionarios (PROMS) y experiencia en otros procesos. A través de la sociedad ICHOM (Consorcio internacional para evaluar los resultados en salud) se puede obtener de forma abierta en su página web guías con los indicadores necesarios para evaluar 40 procesos asistenciales, así como información para establecer esta metodología en los hospitales, que pueden servir de orientación para hacer procesos dentro del área de la Andrología y Urología. 

La Medicina basada VBHC permitirá tomar decisiones rápidas para adaptar los tratamientos a aquellos que aporten más salud a las personas, evitar el colapso del sistema y optimización de recursos.