Infecciones de Transmisión Sexual en Urología

1) INFECCIOSAS

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema de salud pública global en aumento, afectando principalmente a poblaciones jóvenes y de alto riesgo. Se manifiestan con una variedad de lesiones mucocutáneas anogenitales, cuyo reconocimiento oportuno permite un manejo adecuado, interrumpiendo la transmisión y previniendo complicaciones.

a) Condiloma acuminado

El virus del papiloma humano (VPH) es un grupo de virus ADN que infectan la piel y las mucosas. En el ámbito urológico, los genotipos 6 y 11 son los principales responsables de los condilomas acuminados (verrugas genitales), mientras que otros genotipos de alto riesgo, como el 16 y 18, están asociados a neoplasias intraepiteliales y carcinoma escamoso anogenital. Se transmite por contacto directo piel con piel, incluso en ausencia de lesiones visibles.

El período de incubación varía entre 3 semanas y varios meses (media de 2 a 3 meses). Clínicamente, los condilomas acuminados se presentan como pápulas exofíticas únicas o múltiples, de superficie rugosa o papilomatosa, con coloración variable (piel, blanquecinas o hiperpigmentadas). También existen otras presentaciones, como lesiones planas menos evidentes. En ocasiones, pueden agruparse formando placas de mayor tamaño debido a la autoinoculación.

Diagnóstico: clínico, basado en la morfología de las lesiones. Ante lesiones dudosas se puede aplicar ácido acético al 5%, lo que ayuda a evidenciar lesiones subclínicas (aunque no es específico). La biopsia se reserva para lesiones atípicas o sospechosas de neoplasia intraepitelial.

Tratamiento: incluye múltiples opciones, que pueden clasificarse en:

• Terapias destructivas: Crioterapia, ácido tricloroacético, electrocirugía, láser.
• Agentes citotóxicos: Podofilotoxina, cantaridina
• Inmunomoduladores: Imiquimod, sinecatequinas (extracto de té verde).
• Tratamiento quirúrgico: para lesiones extensas o resistentes.

La vacuna tetravalente y nonavalente ha demostrado alta eficacia en la prevención del VPH y sus complicaciones, incluyendo los condilomas y neoplasias asociadas. Se recomienda su administración en adolescentes antes del inicio de la actividad sexual, aunque también es efectiva en adultos jóvenes. El uso de preservativo reduce el riesgo, pero no lo elimina completamente.

b) Molusco contagioso

El molusco contagioso es una infección viral causada por un Poxvirus que se transmite por contacto físico directo o a través de fomites (toallas, ropa, objetos compartidos).

El período de incubación es de 2 a 7 semanas. Clínicamente, se presenta con pápulas cupuliformes de 2-5 mm con umbilicación central, de superficie lisa y perlada y de color piel, blanquecinas, eritematosas o amarillentas. Es una infección más frecuente en niños, en quienes la transmisión se debe generalmente al contacto piel con piel en entornos como piscinas y áreas de juego. En este grupo, las lesiones suelen presentarse de forma diseminada. Es importante destacar que la presencia de lesiones genitales en la infancia rara vez indica abuso sexual y suele obedecer a la autoinoculación. En adultos, en cambio, las lesiones suelen localizarse en la región anogenital y transmitirse predominantemente por contacto sexual.

Diagnóstico: clínico, reservándose la biopsia para casos atípicos. La histopatología revela cuerpos de inclusión virales intracitoplasmáticos eosinofílicos (cuerpos de Henderson-Paterson).

Tratamiento:

• Terapias destructivas: Curetaje, crioterapia, electrocoagulación.
• Tratamientos tópicos: Podofilotoxina, imiquimod, cantaridina, hidróxido potásico, ácido tricloroacético.

En algunos casos, puede optarse por una actitud expectante, ya que las lesiones tienden a resolverse espontáneamente en 6 a 12 meses. Sin embargo, en adultos se prefiere el tratamiento para reducir la transmisión.

c) Herpes

El herpes genital es una infección de transmisión sexual causada por los virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). Aunque tradicionalmente el VHS-2 se ha asociado más a infecciones genitales y el VHS-1 a lesiones orales, en la actualidad un porcentaje creciente de casos de herpes genital son debidos a VHS-1, especialmente en personas jóvenes. La transmisión ocurre por contacto directo con lesiones activas o secreciones infectadas, incluso en ausencia de lesiones, debido a la eliminación viral asintomática.

El período de incubación varía entre 2 y 12 días. Se caracteriza por vesículas agrupadas sobre base eritematosa, que evolucionan rápidamente a erosiones o úlceras dolorosas. Puede acompañarse de adenopatías inguinales, fiebre, mialgias y disuria. En pacientes inmunodeprimidos, las lesiones pueden ser más extensas, necrotizantes o crónicas. La infección primaria suele ser más sintomática que los episodios recurrentes. Tras esta fase, el virus permanece latente en los ganglios sensitivos y puede reactivarse ante factores desencadenantes como estrés, fiebre, inmunosupresión o menstruación.

Diagnóstico: clínico, aunque en casos atípicos o para confirmación se recomienda una PCR del contenido de una lesión.

Tratamiento:

• Antivirales orales: Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (disminuyen duración y severidad). Según si se trata de una primoinfección o recurrencia, la dosis será distinta. La dosis y duración variará según se trate de una primoinfección o una recurrencia.
• Tratamiento profiláctico: En pacientes con recurrencias frecuentes (>6 episodios/año) se indica tratamiento supresivo.

Para la prevención, se recomienda el uso de preservativo (reduce, pero no elimina el riesgo). En parejas serodiscordantes, la profilaxis antiviral diaria en la pareja infectada puede reducir la transmisión.

d) Sifilis

La sífilis es una ITS causada por Treponema pallidum, una espiroqueta altamente infecciosa que se transmite principalmente por contacto directo con lesiones infectantes. Su incidencia ha aumentado en los últimos años, especialmente en grupos de riesgo, incluyendo hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y personas con coinfección por VIH.

La enfermedad tiene un curso clínico dividido en diferentes fases: sífilis primaria, secundaria, latente y terciaria. Desde el punto de vista urológico y dermatológico, las manifestaciones más relevantes ocurren en los estadios primario y secundario debido a sus lesiones genitales características.

Sífilis primaria (chancro sifilítico): Tiene un periodo de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días). La lesión característica es el chancro sifilítico, una úlcera indolora, de bordes bien definidos, base limpia y consistencia indurada (cartilaginosa), que aparece en el sitio de inoculación. En los hombres, se localiza de forma solitaria (aunque también hay presentaciones con chancros múltiples) con mayor frecuencia en el glande, surco balanoprepucial y cuerpo del pene (imagen 1). Puede asociarse con adenopatías inguinales bilaterales, firmes y no dolorosas, que aparecen una semana después de la lesión primaria.

Diagnóstico: se basa en la clínica y en pruebas serológicas. En la fase primaria, las pruebas reagínicas (VDRL, PRR) pueden ser negativas en los primeros días, por lo que el diagnóstico puede confirmarse mediante pruebas directas como campo oscuro o PCR del exudado del chancro. Las pruebas treponémicas (FTA-ABS, TPHA) positivizan antes que las reagínicas, por lo que pueden ser positivas durante la sifilis primaria, y se mantienen positivas de por vida.

Sífilis secundaria (manifestaciones genitales: condiloma lata y balanitis de Follmann): La sífilis secundaria ocurre de 4 a 10 semanas después de la infección primaria, tras la diseminación hematógena. Se caracteriza por un exantema maculopapular no pruriginoso (roséola sifilítica), con afectación palmoplantar (clavos sifilíticos), junto con síntomas inespecíficos como fiebre, malestar general y linfadenopatía generalizada.

A nivel genital, las dos manifestaciones más relevantes son:

• Condiloma lata: Se trata de placas o pápulas húmedas, verrucosas, de color blanco-grisáceo, con superficie aplanada y aspecto macerado (imagen 2). Aparecen en áreas de fricción e intertrigo, como la región perianal y el surco balanoprepucial. Son altamente contagiosos debido a su alta carga bacteriana y pueden confundirse con condilomas acuminados por VPH.
• Balanitis de Follmann (balanitis circinada sifilítica): Se presenta como placas erosivas o serpiginosas con borde policíclico, de color rojizo o marronáceo, localizadas en el glande y surco balanoprepucial. No suelen ser dolorosas y pueden acompañarse de secreción mínima. Es una manifestación rara pero característica de la sífilis secundaria.

El diagnóstico de la sífilis secundaria se basa en pruebas serológicas, que en esta fase ya son positivas en prácticamente todos los casos. Las pruebas reagínicas permiten evaluar actividad de la infección y respuesta al tratamiento, mientras que las pruebas treponémicas confirman la exposición al Treponema pallidum.

Tratamiento:

• Tratamiento de elección: penicilina benzatina 2.4 millones de UI intramuscular en dosis única, tanto para la sífilis primaria como para la secundaria.
• Alérgicos a penicilinas: doxiciclina (100mg cada 12 horas por 14 días) o azitromicina (2g oral dosis única), aunque con menor evidencia de eficacia.

Es necesario el seguimiento serológico con pruebas reagínicas para comprobar el descenso de títulos y confirmar la curación.

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e) Escabiosis

La escabiosis es una ectoparasitosis causada por Sarcoptes scabiei var. hominis, un ácaro que se transmite principalmente por contacto directo piel con piel, incluyendo contacto sexual, aunque también puede diseminarse a través de fómites (ropa, sábanas y toallas). En adultos, las lesiones pueden localizarse en la región genital, por lo que debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial en casos de prurito genital persistente.

El período de incubación varía entre 2 y 6 semanas en infestaciones primarias, mientras que en reinfestaciones los síntomas pueden aparecer en pocos días debido a una respuesta inmune acelerada. El síntoma cardinal es el prurito intenso, característicamente nocturno y generalizado, resultado de una reacción de hipersensibilidad a los antígenos del ácaro. En la región genital, se observan pápulo-nódulos eritematosos, conocidos como ‘nódulos escabióticos’, que pueden confundirse con otras ITS. Además, pueden aparecer excoriaciones y costras secundarias al rascado y, en algunos casos, vesículas. Estas lesiones pueden persistir durante semanas o incluso meses después del tratamiento debido a una reacción inflamatoria postescabiótica.

El signo patognomónico es la presencia de surcos acarinos, que representan los túneles excavados por el ácaro, típicamente visibles en los espacios interdigitales de las manos, muñecas y genitales. El raspado cutáneo con visualización del parásito, huevos o heces al microscopio; es diagnóstico.

Tratamiento:

• Permetrina tópica 5%: Aplicar en todo el cuerpo (excepto cabeza y mucosas), incluyendo genitales y espacios interdigitales, dejándola actuar 8-12 horas antes del lavado. Se recomienda una segunda aplicación a los 7 días.
• Ivermectina oral (200 µg/kg en dos dosis separadas por 7 días): Preferida en casos de sarna costrosa, escabiosis extensa o pacientes con dificultades para aplicar permetrina.
• Combinación de ivermectina oral y permetrina tópica: opción en casos resistentes
• Vaselina azufrada 6%: ante fallo de opciones previas.

Es fundamental tratar a todas las parejas sexuales y contactos estrechos, incluso si son asintomáticos, para evitar reinfestaciones. Además, se recomienda lavar sábanas, toallas y ropa en contacto con la piel a temperaturas superiores a 50°C o aislarla en una bolsa cerrada durante al menos 72 horas, ya que el ácaro no sobrevive más de 2-3 días fuera del huésped.

f) Monkeypox

El Monkeypox o mpox es una infección viral emergente causada por el Monkeypox virus, un Orthopoxvirus con transmisión zoonótica y entre humanos a través del contacto directo con lesiones cutáneas, fluidos corporales o fómites. Desde 2022, se han documentado brotes en zonas no endémicas en Europa, América, Asia y Oceanía, con transmisión predominante a través del contacto sexual, especialmente en HSH, aunque también se han reportado casos en otros grupos de población.

El período de incubación es de 5 a 21 días. Se presenta con un cuadro prodrómico de fiebre, cefalea, mialgias y linfadenopatía, seguido de una erupción progresiva. En el contexto de transmisión sexual, las lesiones pueden iniciarse en la región anogenital, simulando otras ITS. Se manifiesta como pápulas que evolucionan a vesículas, pústulas y finalmente a costras. En algunos casos, las lesiones pueden evolucionar con necrosis central y ulceración. Algunos pacientes presentan edema peneano, que puede ser doloroso y persistente más allá de la fase aguda de la infección. Una característica importante es que, tras la resolución de las lesiones, pueden quedar cicatrices atróficas tipo varioliformes.

En la mayoría de los casos mpox es una enfermedad autolimitada con una evolución benigna. Las lesiones cutáneas pueden sobreinfectarse con bacterias, lo que puede llevar a celulitis, abscesos o, en casos graves, fascitis necrosante. La tasa de mortalidad varía según el clado viral. El clado de África Central presenta una mayor letalidad (3-10%), mientras que el clado de África Occidental, responsable de los brotes recientes, tiene una tasa de mortalidad <1%. No obstante, se han reportado formas graves y fallecimientos en pacientes inmunodeprimidos.

Diagnóstico: clínico y se confirma mediante PCR en muestras de las lesiones. En casos atípicos o con sospecha de diseminación sistémica, se pueden analizar otras muestras como sangre o hisopado faríngeo.

Tratamiento:

• Manejo sintomático en la mayoría de los casos.
• En pacientes inmunodeprimidos o con formas graves: considerar el uso de antivirales como tecovirimat.
• Aislamiento hasta la resolución completa de las lesiones y evitar el contacto directo con personas no infectadas.

Para la prevención, se dispone de vacunas basadas en el virus vaccinia modificadas (JYNNEOS, IMVANEX), recomendadas en grupos de alto riesgo. Además, se recomienda minimizar el contacto directo piel con piel en brotes activos.

g) Linfogranuloma venéreo

El linfogranuloma venéreo (LGV) es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 y L3. Se transmite por contacto directo con secreciones infectadas, afectando principalmente HSH, aunque también puede presentarse en población heterosexual.

El período de incubación es de 3 a 30 días. Clínicamente, la enfermedad se presenta en tres fases:

• Fase primaria: aparece una pápula, úlcera o erosión indolora en la zona de inoculación (genitales, región perianal o rectal). Este estadio suele pasar desapercibido, ya que la lesión es transitoria y asintomática.
• Fase secundaria: ocurre entre 2 y 6 semanas después de la infección. Se caracteriza por una linfadenopatía inguinal o femoral dolorosa, unilateral en la mayoría de los casos, que puede evolucionar a abscesos fluctuantes o fistulización con salida de material purulento (bubones). En la variante rectal, más frecuente en HSH, se presenta como una proctitis o proctocolitis con tenesmo, dolor rectal, secreción purulenta y rectorragia, simulando enfermedad inflamatoria intestinal.
• Fase terciaria (crónica): si no se trata, la inflamación persistente puede provocar linfedema genital, estenosis anorrectal y fibrosis severa con secuelas funcionales.

Diagnóstico: se basa en la clínica y se confirma mediante PCR en exudado de la lesión, secreción rectal o muestra de adenopatía. La serología para Chlamydia trachomatis puede ser útil, aunque no distingue entre infecciones recientes y pasadas.

Tratamiento:

• Tratamiento de elección: Doxiciclina 100mg cada 12 horas por 21 días.
• Alternativo (alérgicos y embarazadas): Azitromicina 1g una vez a la semana durante 3 semanas