Dr. José Medina-Polo
Servicio de Urología
Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid.
RESUMEN
La incontinencia urinaria (IU) es una importante complicación de la prostatectomía radical (PR), que conlleva importantes repercusiones sobre la calidad de vida. Su incidencia oscila entre el 2% y el 65%, dependiendo de la definición utilizada. Generalmente la incontinencia mejora con tratamiento conservador y el porcentaje de pacientes que requieren tratamiento quirúrgico es del 1% al 5%. Nuestro objetivo es realizar una revisión del estudio diagnóstico y el tratamiento de la incontinencia urinaria en el varón.
El estudio diagnóstico debe incluir una historia clínica completa junto con un pad-test de 24h para valorar de un modo objetivo las pérdidas de orina. Además, se aconseja realizar un estudio urodinámico en pacientes candidatos a cirugía ya que en muchas ocasiones existen alteraciones del eje vesicoesfinteriano además de la incompetencia esfinteriana.
El esfínter urinario sigue ofreciendo el mayor grado de recomendación de acuerdo con las guías de práctica clínica. Sin embargo, en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve-moderada, sobretodo sin antecedentes de radioterapia, el empleo de sling ajustables ofrece buenos resultados. Las mallas fijas también pueden emplearse en pacientes con antecedente de prostatectomía radical y actividad residual esfinteriana evaluada con test de reposicionamiento.
Incontinencia Urinaria en el varón: Valoración diagnóstico y recomendaciones de tratamiento
Introducción
La incontinencia urinaria de esfuerzo en el varón suele relacionarse con intervenciones quirúrgicas sobre la próstata que afectan el mecanismo esfinteriano. Sin embargo, aunque la prostatectomía radical es la principal causa de incontinencia urinaria de esfuerzo, existen otras patologías que pueden causar incontinencia urinaria, que se muestran en la tabla 1 (1,2).
Tabla 1- Causas de Incontinencia Urinaria en el Varón
| Causas de Incontinencia de Orina en el Varón |
| Prostatectomía Radical |
| Traumatismos Pélvicos |
| Cirugía de Hiperplasia Benigna de Próstata Resección Transuretral de Próstata Adenomectomía Cirugía con láser |
| Vejiga Neurógena Accidente cerebrovascular Enfermedad de Parkinson Lesión espinal Esclerosis múltiple |
| Disfunción vesical Vejiga hiperactiva Obstrucción del tracto urinario inferior Acomodación disminuida |
La prevalencia de incontinencia urinaria tras prostatectomía radical en práctica clínica se estima en torno al 30%. Es frecuente en las primeras semanas tras la cirugía prostática pero en la mayoría de las ocasiones mejora con el paso del tiempo. A la hora de valorar la incontinencia es fundamental la definición empleada. Este punto es importante también para evaluar los resultados de los tratamientos empleados. De acuerdo el estudio de Koop et al. refieren cualquier tipo de pérdida el 79% de los pacientes y en un 41% se trata de al menos un episodio al día. La necesidad de absorbentes, sin embargo, está registrada en el 21<5 de los pacientes (3). El porcentaje estimada de pacientes que van a requerir cirugía por incontinencia urinaria de esfuerzo tras prostatectomía radical es del 4% (1,4). Entre los factores ha tener en cuenta para padecer incontinencia urinaria se incluyen la edad y la técnica quirúrgica. En este sentido menor edad y una técnica depurada se asocian con menor riesgo de incontinencia tras la cirugía, por ello los abordajes mínimamente invasivos suelen describirse como asociados a menor tasa de incontinencia de orina (5,6). De modo más detallado, los factores de riesgo de incontinencia de orina tras prostatectomía radical se recogen en la tabla 2 (5,7).
Tabla 1- Factores de Riesgo para Incontinencia Urinaria en el Varón tras prostatectomía
| Edad avanzada |
| Vejiga Hiperactiva previamente a la cirugía |
| Hallazgos urodinámicos de alteración esfinteriana o detrusor hiperactivo |
| Radioterapia pélvica |
| Cirugía prostática por hiperplasia benigna de próstata |
| Neuropatía Diabetes Mellitus Enfermedad que afecte sistema nervioso central Arteriosclerosis Daño cognitivo Alteraciones tiroideas |
| Disfunción eréctil y otras comorbilidades |
| Afectación vascular previa a nivel detrusoriano o del suelo pélvico |
| Factores quirúrgicos Preservación de las bandeletas neurovasculares Reconstrucción del rabdomioesfinter Abordaje: laparoscópica, robótica, abierta Longitud uretral > 2 centímetros Fijación a puboprostáticos |
Desde un punto de vista anatómico en la continencia influyen el esfínter urinario proximal-cuello vesical y el esfínter urinario localizado a nivel de uretra membranosa. Sin embrago, deben tenerse en cuantas otras estructurales tales como la longitud de la uretra membranosa, los mecanismos de suspensión uretral (ligamentos pubovesical y puboprostático, arco tendíneo de la fascia pélvica), el complejo esfinteriano posterior: (fascia de Denonvillier, músculo rectouretral, cuerpo perineal y complejo elevador), la inervación Uretral (plexo hipogástrico, bandeletas neuromusculares y nervios pudendos). Distinguimos los siguientes tipos de inervación según la musculatura (8):
- Músculo liso (lento, parasimpático)
- Musculatura estriada (rabdoesfínter, somático, fibras tipo 1, rojas, lentas)
- Musculatura perineal y parauretral (somático, fibras tipo 2, blancas, rápidas)
Estudio Diagnóstico de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo del Varón
Ante un paciente que acude a consulta refiriendo incontinencia urinaria tras ser sometido a una prostatectomía radical se recomienda valorar el tipo de incontinencia que presenta y estimar la gravedad de la misma. En una primera consulta, además de realizar un estudio detallado se aconseja dar al paciente información sobre los músculos del suelo pélvico y su función. Además, enseñar el entrenamiento de los mismos sin contraer la musculatura abdominal y recomendar su realización diaria (1).
Historia Clínica: La historia clínica del paciente debe incluir antecedentes relevantes del cuadro y datos propios del tipo, repercusión y gravedad de la incontinencia. Entre los antecedentes a recoger deben tenerse presente si se realizó conservación de las bandeletas neurovasculares, la anatomía patológica de la prostatectomía, la evolución del PSA, la existencia de disfunción eréctil asociada o la necesidad de radioterapia.
Entre los síntomas que refiere el paciente se incluyen los posibles síntomas del tracto urinario inferior asociados, el número de absorbentes y tipo que usa el paciente, si existe continencia nocturna, la capacidad del paciente de cortar el chorro, la existencia de incontinencia de orina posicional y los tratamientos previos que ha seguido el paciente.
Seguidamente debe completarse el estudio con cuestionarios como el ICIQ y realizar pad-test de 24h. Las guías de práctica clínica de la European Association of Urology (EAU) establecen un grado de recomendación fuerte para la realización del pad-test de 24h y debe realizarse adaptado a una actividad física normal (1). Entre las pruebas complementarias se aconseja realizar estudio urodinámico y uretrocistoscopia (1,4).
También es recomendable realizar una flujometría en casos que refiera calibre miccional disminuido para descartar la existencia de una estenosis uretral a nivel de la anastomosis. La incidencia de esclerosis de cuello es del 0,5 al 3% y si no se trata como consecuencias puede provocar síntomas de vejiga hiperactiva, detrusor hiperactivo (9).
Estudio Urodinámico: La realización de estudio urodinámico está recomendado en varones con incontinencia de orina a los que vamos a plantear tratamiento quirúrgico de la misma (10–12). El estudio urodinámico permite confirmar el tipo de incontinencia urinaria ya que va a permitir determinar tanto la función esfinteriana como la posible asociación con disfunción vesical, que puede ser de origen prequirúrgico o postquirúrgico. Además, vamos a obtener información de posibles factores asociados a mal pronóstico si se indica cirugía como son una capacidad vesical disminuida, acomodación vesical disminuida, hiperactividad detrusoriana y obstrucción del tracto urinario inferior. El antecedente de radioterapia es un factor de riesgo para alteraciones en la acomodación u otros trastornos urodinámicos, que incluso pueden aparecer años tras la radioterapia (2,13). La realización de estudios urodinámicos en pacientes con incontinencia de orina tras prostatectomía radical ha puesto de manifiesto la existencia de otros trastornos urodinámicos en estos pacientes con prevalencias de hiperactividad detrusoriana de hasta el 70% (14,15). Además se han encontrado hasta un 36% de pacientes con hipocontractilidad detrusoriana y acomodación disminuida en el 43% (16).
Uretrocistoscopia: La realización una evaluación endoscópica del tracto urinario inferior en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo a los que vamos a plantear tratamiento quirúrgico va a permitir excluir la existencia de estenosis de la anastomosis uretral, evalúa el estado de la celda (de relevancia tras radioterapia), valora el estado de la vejiga en cuanto a orientación sobre capacidad y posible patología orgánica, permite obtener información sobre la función residual del esfínter urinario tales como cicatrices, defectos de cierre, coaptación del mismo (1,13). En los casos en los que se plantea la colocación de una malla recolocadora de la uretra es fundamental realizar un test de reposicinamiento, ya que va a permitir predecir un resultado exitoso del procedimiento (17).
Tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo del Varón
Los ejercicios del suelo pélvico son el primer escalón terapéutico en pacientes con incontinencia tras prostatectomía radical. Se recomiendan establecer su realización lo más precozmente posible y se asocian con tasas más altas de recuperación de la continencia y además una mejoría más precoz (1,18,19). Mediante la rehabilitación del suelo pélvico se pretende activar el reflejo inhibitorio perineo-detrusor y aumentar el tono muscular, mantener la posición y la movilidad correcta de la uretra, comprimir la uretra contra la sínfisis del pubis aumentando la prensión intrauretral y proteger los elementos de contención pasiva y las estructuras nerviosas del estiramiento(20). Existen diversos protocolos de rehabilitación del suelo pélvico, entre ellos, Serdá et al. describen tres niveles (21):
- Nivel 1. Reeducación postural
- Nivel 2. EMSP para mejorar la fuerza de retención activa de la musculatura estriada del suelo pélvico
- Contracción reactiva, intensa y de corta duración, fundamental para recuperar la IU de esfuerzo.
- Contracción de moderada o baja intensidad y mantenida, para mejorar la capacidad de resistencia muscular
- Nivel 3. Ejercicios irradiados de fuerza muscular contrarresistencia. El objetivo es hipertrofiar la musculatura del suelo pélvico a partir de la contracción de la musculatura sana condicionada y distante del suelo pélvico
Si no existe respuesta con rehabilitación del suelo pélvico o es insuficiente, suele plantearse un tratamiento quirúrgico. Existen diferentes alternativas que actúan por reposicionamiento de la uretra bulbar, compresión de la uretra bulbar o oclusión de la misma (esfínter urinario artificial). A la hora de elegir el procedimiento además del tipo y grado de incontinencia es preciso tener en cuenta otros factores como el antecedente de radioterapia, el riesgo de recidiva bioquímica, la destreza manual el paciente, el estado de la contractilidad del detrusor y el riesgo de estenosis de cuello (4).
Tanto la European Association of Urology (EAU) como la International Continence Society (ICS) recomienda demorar la cirugía al menos 6-12 meses tras la prostatectomía radical. Entre las opciones quirúrgicas el esfínter urinario artificial es el que presenta más estudios de su eficacia y complicaciones. Los slings pueden plantearse en pacientes con incontinencia de esfuerzo leve-moderada (1,12).
Entre los fármacos disponibles para el tratamiento de la incontinencia se encuentra la duloxetina. Su indicación debe realizarse como uso compasivo, la eficacia es limitada y asocia frecuentes efectos secundarios tales como nauseas. En caso de pautarse debe hacerse con dosis progresiva y no se recomienda suspender abruptamente (1).
Respecto a los agentes inyectables tienen como objetivo aumentar la coaptación del esfínter urinario o el cuello vesical. Se han empleado diversas sustancias tales como parafina, colágeno, grasa. La evidencia disponible es escasa con baja tasa de continencia (en torno al 305) y efecto temporal (4).
Slings recolocadores de la uretra bulbar: el dispositivo AdVance XP Ò actúa reposicionando la uretra bulbar. Se trata de una malla de polipropileno monofilamento trenzado con dos brazos laterales y un rectángulo central que se coloca bajo la uretra bulbar. Está indicado en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo leve-moderada, sin antecedente de radioterapia con un test de reposicionamiento positivo (17). Actúa reposicionando la uretra bulbar y alargando la longitud de la uretra membranosa, permitiendo un incremento de la presión de cierre uretral en reposo. Generalmente se recomienda en casos de pad-test de 24 horas por debajo de 400cc. Asocia unas tasas de curación en torno al 70-80%. Entre las posibles complicaciones se incluye la existencia de retención aguda de orina postquirúrgica, especialmente en pacientes con alteraciones en la capacidad detrusoriana. También se ha descrito un porcentaje de hasta el 20% de urgencia postquirúrgica. Respecto al riesgo de erosión de la malla es raro (22). No se aconseja su empleo en caso de antecedente de radioterapia.
Slings compresores de la uretra bulbar: dentro de este grupo se incluyen diferentes tipos de dispositivos. El dispositivo Remeex Ò masculino es un dispositivo que actúan incrementando la presión de cierre uretral y comprime la uretra. Consiste en una malla de polipropileno suburetral que mediante unos hilos de prolene conecta con un varitensor que se coloca retropúbico y permite el ajuste posterior. Muestra una tasa de pacientes curados entre el 36% y 72%, con una tasa de reajustes del 34% al 90%. Las complicaciones descritas del 15% al 35%, que incluyen perforación vesical en el 10% de los pacientes. Por ello, es necesario realizar cistoscopia tras pasar las agujas (23–25).
El dispositivo VirtueÒ proporciona un reposicionamiento de la uretra bulbar, alarga la longitud de la uretra membranosa, incrementa la presión de cierre uretral y comprime la uretra (26). Se trata de una malla de polipropileno monofilamento trenzado con cuatro brazos laterales (2 transobturadores y 2 prepúbicos). Desde el punto de vista de los resultados muestra una reducción del pad-test por encima del 50% en el 70-78% de los pacientes. Las complicaciones no son frecuentes e incluyen hematoma perineal (3%), retención urinaria transitoria (7%), alteraciones sensitivas en el área quirúrgica (12%), urgencia miccional (10%).
El dispositivo AtomsÒ actúa mediante una almohadilla de silicona de capacidad regulable que coapta la uretra bulbar, incrementa la presión de cierre uretral y repone parcialmente la posición uretral. Pueden emplearse en varones con valores de pad test de 24 horas mayor que en aquellos que se indica una malla fija. La tasa de éxito del mismo ofrece resultados del 72%, con un 46% de los pacientes sin emplear absorbentes y un 26% utilizan un absorbente de seguridad. Entre las complicaciones se describen una tasa de explante de hasta el 11% en relación a falta de eficacia, dolor, erosión del puerto para relleno. Actualmente se emplea un puerto de llenado que se localiza a nivel escrotal con menor tasa de complicaciones (27,28).
El esfínter urinario artificial es el dispositivo más frecuentemente implantado. De acuerdo con el registro SATURN de la European Association of Urology supone más del 60% de los dispositivos implantados. Para su colocación se requiere que el paciente tenga destreza manual para su manejo. Clásicamente, se compone de un manguito que se coloca a nivel de la uretra bulbar, una bomba localizada a nivel escrotal y un balón regulador de presión localizado en el espacio prevesical (4). Este dispositivo (esfínter urinario AMS800Ò) Ofrece una tasa de éxito con un 59-90% de pacientes curados y una tasa de complicaciones del 15-30%. Las complicaciones llevan a una necesidad de revisión quirúrgica en torno al 20-30% y una tasa de explante del 7-17%. Entre las principales complicaciones se incluyen erosión uretral en el 7,5% de los pacientes, infección en el 6% y fallo mecánico en el 8-16% (29). Existen diferentes alternativas al esfínter urinario que pretenden minimizar el número de componentes o disminuir la compresión continúa sobre la uretra. Entre ellos se incluye el esfínter ZephyrÒ que se compone de bomba escrotal que contiene un regulador de presión preconectado a un manguito regulable de 3,75 a 5 centímetros. Este dispositivo permite la regulación del mismo percutáneamente. Recientemente se ha introducido en el mercado el esfínter Victo que está formado con un sistema preconectado, un manguito uretral y puede disponer un balón de asistencia al estrés para intentar minimizar el riesgo de atrofia uretral. Se trata de modelos de más reciente aparición en están ofreciendo adecuados resultados a corto plazo (4,29). Con vista al futuro, se están desarrollando un sistema de esfínter que funcione de forma inalámbrica y que permita ajustar la presión sobre la uretra en función de la actividad y el momento del día.
Evaluación de las tasas de éxito
El registro multicéntrico SATURN realizado por la European Association of Urology muestra que la tasa de pacientes considerados curados fue del 74% para los pacientes en los que se coloca un esfínter urinario artificial y un 57% en los que se emplea un sling, a los 3 meses de la cirugía (30). Los resultados al año de la cirugía fueron una tasa de curación del 67% en caso de esfínter urinario artificial y 58% en pacientes con sling. Recientemente la publicación del estudio MASTER muestra que, utilizando una definición estricta de incontinencia, mediante el cuestionario ICIQ, muestran cualquier pérdida de orina un 87% de los pacientes que han sido intervenidos con in sling y un 84% intervenidos con un esfínter urinario. Utilizando una definición de incontinencia de menos de una vez a la semana el porcentaje de pacientes incontinentes es del 66% para sling y 65% para esfínter (31) .
Conclusiones
Clásicamente, se ha considerado que el factor predominante en la incontinencia urinaria tras prostatectomía radical es la disfunción esfinteriana. Sin embargo, es frecuente encontrar otras alteraciones como hiperactividad del detrusor, disminución de la acomodación vesical e hipoactividad del detrusor. Por ello, es fundamental un adecuado estudio diagnóstico.
A la hora de elegir el tratamiento quirúrgico debe hacerse un abordaje individualizado, teniendo en cuenta las expectativas del paciente, las características y gravedad de la incontinencia y el antecedente de radioterapia, entre otros. Es necesario informar de resultados y complicaciones de los distintos dispositivos, teniendo presente que utilizando cuestionarios que evalúan la continencia existe un alto porcentaje que tiene un grado leve de incontinencia.