Hipercalciuria

INTRODUCCIÓN y Material y Método

La hipercalciuria se define como la excreción de calcio en orina en 24 horas mayor de 250 mg en hombres y mayor de 300 mg en mujeres, o una excreción mayor de 4 mg/kg/24h. ⁽¹⁾

La prevalencia de la hipercalciuria en la población general se encuentra entre el 5-10%. En España la tasa se encuentra entre el 4-8%. En mujeres con diagnóstico de osteoporosis postmenopáusica la incidencia es mayor, llegando al 19%. En pacientes con diagnóstico de litiasis renal es significativamente mucho mayor, identificándose una incidencia entre un 30-60%. ^(5,12)

La hipercalciuria es la alteración metabólica más frecuente en pacientes con litiasis de oxalato cálcico, el tipo de litiasis urinaria más frecuente. Debido a que las litiasis urinarias son una enfermedad recurrente, si encontramos una alteración metabólica potencialmente tratable como es el caso de la hipercalciuria debemos ofrecer a los pacientes las recomendaciones dietéticas y un tratamiento dirigido ^(3,4,5)

Para realizar esta revisión se ha realizado una búsqueda en la base de datos bibliográfica Pubmed. Se han tomado como referencia artículos en inglés y español comprendidos entre 1990 y 2023. La búsqueda se ha realizado con los términos “hipercalciuria”; “hipercalciuria AND litiasis”, “estudio metabólico”.

Mecanismo de Homeostasis del Calcio. Etiopatogenia de la Hipercalciuria

La mayor parte del calcio del organismo se localiza en los huesos, más del 98%. El resto, el calcio sérico, lo podemos encontrar de forma iónica o libre, o unido a proteínas. La principal proteína unida al calcio es la albúmina. La regulación del calcio sérico es un proceso complejo en el que intervienen varias hormonas, principalmente la paratohormona (PTH) y la vitamina D. Es por lo tanto en estas dos hormonas en las que se fundamenta el estudio de la hipercalciuria y por lo tanto de la hipercalcemia.

El calcio de la dieta es absorbido en el intestino, siendo el principal regulador de este proceso el calcitriol. La eliminación del calcio del organismo se realiza principalmente a nivel renal. La reabsorción renal del calcio esta principalmente regulada por la PTH, la cual incrementa la absorción a nivel renal. Además, la reabsorción de sodio es otro de los factores que puede influir en este proceso.

El intercambio de calcio sérico con el calcio depositado en los huesos debe tener un balance neutro. La PTH incrementa la resorción ósea libreando calcio del hueso. Por el contrario, la calcitonina favorece el depósito óseo de calcio.

Se describen tres mecanismos productores de hipercalciuria, relacionados con la homeostasis del calcio, porque debe existir un equilibrio entre la absorción intestinal, la excreción renal y el intercambio de calcio en el hueso. Si se produce una alteración en uno de estos niveles puede dar lugar a la aparición de hipercalciuria. ^(2,5,7,12)

Para realizar un estudio correcto de las causas de hipercalciuria, además de observar la hipercalciuria en el estudio de orina de 24h debemos correlacionar ésta con el nivel de calcio sérico, PTH y Vitamina D para llegar a determinar la causa de la misma.  ^(2,3)

De esta manera, si encontramos hipercalciuria con normocalcemia lo más probable es que se trate de hipercalciuria idiopática, aunque no podría descartarse que la causa fuera alguna enfermedad granulomatosa. La mayoría de las hipercalciurias diagnosticadas son idiopáticas. La hipercalciuria idiopática es una anomalía metabólica de origen genético (autosómica dominante), que se caracteriza por una eliminación excesiva de calcio en orina sin evidenciarse ninguna causa conocida de hipercalciuria. Ante el diagnóstico de hipercalciuria idiopática se debe ajustar la dieta con las recomendaciones que haremos más adelante y añadir diuréticos tiazídicos.

Si en la analítica de sangre el calcio se encuentra elevado puede tratarse de un caso de hiperparatiroidismo, enfermedades granulomatosas, exceso de vitamina D o malignidad.  ^(5,6,7,12) (Figura 1)

CLASIFICACIÓN DE LA HIPERCALCIURIA

Existen varias clasificaciones para la hipercalciuria. La primera fue sugerida por Pak y col. los cuales dividen en absortiva, renal y resortiva. (Figura 2)

• Hipercalciuria absortiva es aquella en la que está aumentada la absorción de calcio en el intestino, lo que puede estar relacionado con aumento en la síntesis o sensibilidad del calcitriol.
• Hipercalciuria renal es en la que se produce una alteración en los túbulos renales disminuyendo la reabsorción del calcio, pudiendo esto generar un descenso del calcio sérico y un aumento secundarios de los niveles de PTH y vitamina D con la consecuente estimulación de la absorción intestinal.
• Hipercalciuria resortiva es característica del hiperparatiroidismo primario, que produce un aumento de la resorción ósea y una mayor producción de vitamina D. La causa más frecuente de esta última suele ser un adenoma paratiroideo, cuya extirpación corrige la alteración en la mayoría de los casos. ^(3,4,5).

Otros autores (Bataille et al) las clasificaron en hipercalciuria verdadera, que sería aquella independiente de factores nutricionales y que por lo tanto no se corrige con una dieta restrictiva; y la Hipercalciuria dependiente de la dieta, relacionada con una ingesta elevada de sodio, proteínas y calcio ^(3,4,5)

TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCIURIA

Las litiasis de oxalato cálcico, las más frecuentes en la práctica clínica, se pueden relacionar con la existencia de hipercalciuria. La litiasis es una enfermedad con una alta tasa de recurrencia que repercute de forma significativa en la calidad de vida de los pacientes, en el gasto sanitario y la gestión de los recursos disponibles.  ^(1,3)

En aquellos pacientes con litiasis asociada a hipercalciuria, una vez estudiado el posible origen de la misma debemos ofrecer las recomendaciones y tratamientos indicados en cada caso con el fin de prevenir la aparición de recurrencias y sus problemas asociados. ^(3,8) (Tabla 1)

• Medidas higiénico-dietéticas: es fundamental recomendar una adecuada ingesta hídrica que permita obtener una diuresis >2 L/día. La ingesta de sodio debe limitarse a 3-5 g/día debido a que el sodio reduce la absorción tubular renal de calcio. También debe limitarse la ingesta de proteínas animales a 0.8-1 g/kg al día ya que estas reducen el pH y el citrato urinario aumentando la calciuria. En cuanto a la ingesta de calcio, de forma general, no debe restringirse. ^{(1, 8, 12).} Se debe estimular la ingesta de agua, cítricos, verduras, pescado azul (por su riqueza en ácidos grasos Omega3) y cereales integrales (por su riqueza en fitato). El efecto que el fitato se ha estudiado tanto in vitro como en modelos animales, demostrándose que actúa de forma eficaz impidiendo la formación de cristales de oxalato cálcico.
• Tratamiento Farmacológico: En cuanto a tratamiento farmacológico las guías europeas recomiendan tratar con diuréticos tiazidas y/o citrato potásico. ⁽¹⁾
  • Las tiazidas son un tipo de diuréticos que aumentan la reabsorción de calcio a nivel tubular renal. Su mecanismo de acción consiste en inhibir el cotransportador sodio-cloro en el túbulo contorneado distal, esto produce una mayor actividad del intercambiador sodio-calcio, aumentando la reabsorción de calcio en el riñón. Como consecuencia pueden llevar asociada la hipopotasemia, dislipemia e intolerancia a la glucosa. Además, se ha observado que aumentan la fotosensibilidad pudiendo llegar a desarrollar algunos tipos de cáncer de piel. Por ello se recomienda a los pacientes realizarse revisiones dermatológicas con regularidad^{. (9,10,11)}
  • El citrato potásico actúa uniéndose a los canales de calcio en el intestino disminuyendo su absorción. Además, el citrato aumenta el pH, disminuyendo la resorción ósea y aumentando la reabsorción renal actuando a nivel de los canales de calcio pH dependientes. (^{12, 13)} En un estudio publicado en 2021 ⁽¹³⁾ demostró que es comparable con las tiazidas en cuanto a eficacia disminuyendo la excreción de calcio en orina.

CONCLUSIÓN

La hipercalciuria está estrechamente relacionada con la aparición de litiasis renales por lo que es un tema de indudable interés para los urólogos. Es importante conocer sus mecanismos de producción y su tratamiento para poder prevenir la aparición de litiasis y no centrarse únicamente en el tratamiento quirúrgico una vez que ya han aparecido. Ésta es la razón por la que que debemos estudiar los casos de hipercalciuria e instaurar un tratamiento adecuado, que en muchas ocasiones es llevado a cabo en conjunto con el servicio de Endocrinología.

Figura 1. Diagnóstico diferencial de la hipercalciuria con hipercalcemia:

Figura 2. Clasificación de la hipercalciuria:

Tabla 1. Tratamiento de la hipercalciuria:

BIBLIOGRAFÍA

1. Directrices de la EAU. Ed. presentado en el Congreso Anual de la EAU Milán 2023. ISBN 978-94-92671-19-6
2. Williams, JC, Jr., et al. Análisis de orina y cálculos para la investigación del formador de cálculos renales: una conferencia de consenso. Urolitiasis, 2021. 49: 1
3. Hesse, AT, et al. (Eds.), Cálculos urinarios, diagnóstico, tratamiento y prevención de la recurrencia. 3ra edición. 2009, Basilea.
4. Fink, HA, et al. Manejo médico para prevenir la nefrolitiasis recurrente en adultos: una revisión sistemática para una guía clínica del Colegio Americano de Médicos. Ann Intern Med, 2013. 158: 535.
5. Mainez, J. A., Quintana, L. M., & Cansino, R. (2021). Diagnóstico metabólico [Metabolic diagnosis.]. Archivos espanoles de urologia, 74(1), 49–61.
6. Jalón Monzón, A., Pellejero Pérez, P., Álvarez Múgica, M., & Escaf Barmadah, S. (2021). Interpretación del estudio metabólico en la litiasis renal y su tratamiento [Interpretation of the metabolic study in renal lithiasis and its treatment]. Semergen, 47(1), 38–46. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2020.07.003
7. García Nieto, V. M., Luis Yanes, M. I., Tejera Carreño, P., Perez Suarez, G., & Moraleda Mesa, T. (2019). The idiopathic hypercalciuria reviewed. Metabolic abnormality or disease?. La hipercalciuria idiopática revisada. ¿Anomalía metabólica o enfermedad?. Nefrologia, 39(6), 592–602. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2019.02.011
8. Fink, HA, et al. Dieta, líquidos o suplementos para la prevención secundaria de la nefrolitiasis: una revisión sistemática y metanálisis de ensayos aleatorios. Eur Urol, 2009. 56: 72.
9. Ohkawa, M., y otros. Tratamiento con tiazidas para la urolitiasis cálcica en pacientes con hipercalciuria idiopática. H. J. Urol, 1992. 69: 571.
10. Fernández-Rodríguez, A., et al. El papel de las tiazidas en la profilaxis de la litiasis cálcica recurrente. Actas Urol Esp, 2006. 30: 305.
11. Pedersen, SA, y otros. Uso de hidroclorotiazida y riesgo de cáncer de piel no melanoma: un estudio de casos y controles a nivel nacional realizado en Dinamarca. J Am Acad Dermatol, 2018. 78: 673.
12. Spivacow, FR, Pailler, M., & Martínez, P. (2019). Hipercalciuria idiopática ¿Se pueden evitar los diuréticos? Hipercalciuria idiopática: ¿se pueden evitar los diuréticos? Medicina, 79 (6), 477–482.
13. Solak, V., Gökce, M. İ., & Yaman, Ö. (2021). Potassium citrate vs. hydrochlorothiazide to reduce urinary calcium excretion in calcium oxalate stone patients with hypercalciuria: a prospective randomized study. International urology and nephrology, 53(9), 1791–1796. https://doi.org/10.1007/s11255-021-02879-7