Estado actual de trasplante renal robótico

Ya hace más de 20 años de la primera referencia de un trasplante renal asistido por robot, eso fue en el año 2001 de la mano de Hoznek et al. En esa ocasión la cirugía fue realizada utilizando la incisión convencional abierta con la colocación de un separador. Posteriormente se realizó el trasplante utilizando los brazos e instrumentos robóticos. El cirujano asistente colocó los clamps vasculares, realizó la tracción de las suturas y aspiración entre otras acciones. Se utilizaron 3 brazos robóticos (cámara y 2 instrumentos), con lo que se consiguió completar ambas suturas vasculares y la uréteroneo-cistostomía. El tiempo total operatorio fue de 178 minutos y el de sutura vascular de 57 minutos (1).

A pesar de esta primera prometedora experiencia, no fue hasta el año 2009 cuando se realizó el primer trasplante renal con la asistencia del robot en Chicago. Esta primera cirugía duró unas 4 horas, con un tiempo de isquemia templada de 55 minutos y fue realizada a una receptora de vivo con obesidad mórbida (IMC de 41). La cirugía robótica permitió reducir la incisión ya que se introdujo el riñón por una apertura de 7 cm periumbilical, reduciendo así el riesgo de eventraciones e infección de la herida quirúrgica (2). Es bien conocido que los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de eventraciones e infección de la herida quirúrgica y estas pueden llegar a afectar a la función y supervivencia del injerto (3).

Dos años después se realizó el primer trasplante robótico en Europa por Boggi et al.. En este caso, se utilizó una incisión de Pfannenstiel como vía de entrada para el injerto a través de un dispositivo de asistencia. La cirugía duró dos horas y media, con una isquemia templada de 51 minutos y con una función del injerto inmediata (4).

Estos primeros casos impulsaron la implementación de la cirugía robótica a nivel mundial y se empiezan a publicar los primeros resultados de pequeñas series con resultados prometedores.

Ante cualquier proceso innovador es importante confirmar su viabilidad y seguridad. En este sentido el grupo de Menon et al. Utilizaron el modelo IDEAL (Innovation, Development, Exploration, Assessment, Long-term study) para el desarrollo del trasplante renal robótico como una nueva técnica quirúrgica. Su principal objetivo fue definir la técnica que permitiera obtener resultados funcionales comparables al estándar de la cirugía abierta (5).  Tras esta primera fase realizaron 50 trasplantes de vivo robóticos, la estancia media de los pacientes fue de 8,4 días, en ningún caso hubo retraso en la función del injerto y la supervivencia a los 6 meses fue del 100% de los trasplantes. Estos resultados son perfectamente comparables a los obtenidos con un trasplante de donante vivo realizado con cirugía abierta (6).

En España se realizaron los primeros trasplantes robóticos en dos hospitales de Barcelona el verano de 2015, con una diferencia de 15 días. Uno en la Fundación Puigvert y el otro en el Hospital Clínic con muy buenos resultados.  Actualmente, dicha técnica ya es usada en 4 centros españoles e incluso ya se realiza en implantes procedentes de donante cadáver (7-8).

Para minimizar aún más la morbilidad de la cirugía, en mujeres seleccionadas se ha usado la vía transvaginal para la introducción del riñón. Esta vía de acceso ha demostrado ser viable y con buenos resultados, aunque se debe de hacer una correcta selección tanto de las receptoras (vagina elástica que permita una fácil introducción del injerto) y que el injerto no sea demasiado grande. Recientemente hemos publicado una serie de 5 casos de trasplante renal robótico con introducción transvaginal con tiempos quirúrgicos adecuados, buenos resultados funcionales y estéticos (9).

Dicha técnica quirúrgica tiene un especial interés en los pacientes obesos ya que como hemos mencionado previamente permite reducir las incisiones y por lo tanto las complicaciones relacionadas con ellas. Diferentes series han demostrado sus buenos resultados en este grupo de pacientes, en los que el trasplante también ofrece unos mejores resultados (10). La cirugía robótica incluso ha permitido realizar en el mismo acto el trasplante renal y cirugía bariátrica, consiguiendo en un mismo acto los dos tratamientos (11).

Con la mayor experiencia en la cirugía robótica se han ampliado las indicaciones del trasplante robótico, y en la actualidad ya se realiza para segundos trasplantes, injertos con vasos múltiples (12), riñones derechos, e incluso en determinados pacientes con calcificaciones vasculares.

Desde la asociación europea de urología y concretamente el grupo de cirugía robótica ha creado un grupo de trasplante renal asistido por robot, liderado por el Dr Breda. Dicho grupo ha permitido conseguir una mayor casuística al inicio de los programas y de esta forma tener resultados con un mayor número de pacientes. La experiencia quirúrgica de los integrantes de este grupo ha permitido tutorizar nuevos grupos interesados en el trasplante robótico permitiendo de esta manera una reducción de la curva de aprendizaje. Se ha creado incluso un curso experimental que permite el aprendizaje y la realización de un trasplante robótico en un modelo animal. Actualmente en este grupo participan más de 12 centros europeos con un total de más de 400 trasplantes realizados (13).

En los últimos 10 años hemos visto un cambio importante en la cirugía del trasplante gracias a la cirugía robótica, dicha técnica se ha ido implementando en múltiples centros con buenos resultados funcionales y en cuanto a complicaciones, siendo probablemente en un futuro la técnica de elección en el trasplante de donante vivo.

Bibliografía

1. Hoznek A, Zaki SK, Samadi DB, Salomon L, Lobontiu A, Lang P, et al. Robotic assisted kidney transplantation: an initial experience. JURO. 2002 Apr;167(4):1604-6.
2. Giulianotti P, Gorodner V, Sbrana F, Tzvetanov I, Jeon H, Bianco F, et al. Robotic transabdominal kidney transplantation in a morbidly obese patient. Am J Transplant. 2010 Jun;10(6):1478-82.
3. Lynch RJ, Ranney DN, Shijie C, Lee DS, Samala N, Englesbe MJ. Obesity, surgical site infection, and outcome following renal transplantation. Ann Surg. 2009 Dec;250(6):1014-20
4. Boggi U, Vistoli F, Signori S, D’Imporzano S, Amorese G, Consani G, et al. Robotic renal transplantation: first European case. Transpl Int. 2011 Feb;24(2):213-8.
5. Menon M, Abaza R, Sood A, Ahlawat R, Ghani KR, Jeong W, et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: evolution of a novel procedure utilizing the IDEAL guidelines (IDEAL phase 0 and 1). 2014 May;65(5):1001-9.
6. Menon M, Sood A, Bhandari M, Kher V, Ghosh P, Abaza R, et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: a step-by-step description of the Vattikuti Urology Institute-Medanta technique (IDEAL phase 2a). 2014 May;65(5):991-1000
7. Breda A, Territo A, Gausa L, Rodríguez-Faba O, Caffaratti J, de Leon JP, et al. Robotic kidney transplantation: one year after the beginning. World J Urol. Springer Berlin Heidelberg; 2017 Feb 22;12(3):589-9
8. Results and Lessons Learned on Robotic Assisted Kidney Transplantation. Musquera M, Peri L, Ajami T, Revuelta I, Izquierdo L, Mercader C, Sierra A, Diekmann F, D’Anna M, Monsalve C, Alcaraz A.Biomed Res Int. 2020 Sep 2;2020:8687907. doi: 10.1155/2020/8687907. eCollection 2020.
9. Technique Description and Outcomes of Robotic Transvaginal-Assisted Living Donor Kidney Transplantation. Mireia Musquera Felip, Tarek Ajami Fardoun, Lluis Peri Cusi, Antonio Alcaraz Asensio. Urol Int. 2021;105(1-2):148-154. doi: 10.1159/000511756. Epub 2020 Dec 1.
10. Robotic-assisted kidney transplantation in obese recipients compared to non-obese recipients: the European experience. Prudhomme T, Beauval JB, Lesourd M, Roumiguié M, Decaestecker K, Vignolini G, Campi R, Serni S, Territo A, Gausa L, Tugcu V, Sahin S, Alcaraz A, Musquera M, Stockle M, Janssen M, Fornara P, Mohammed N, Del Bello A, Kamar N, Sallusto F, Breda A, Doumerc N.World J Urol. 2021 Apr;39(4):1287-1298.
11. Simultaneous robotic kidney transplantation and bariatric surgery for morbidly obese patients with end-stage renal failure. Spaggiari M, Di Cocco P, Tulla K, Kaylan KB, Masrur MA, Hassan C, Alvarez JA, Benedetti E, Tzvetanov I.Am J Transplant. 2021 Apr;21(4):1525-1534. doi: 10.1111/ajt.16322. Epub 2020 Oct 15.
12. Robot-assisted Kidney Transplantation with Regional Hypothermia Using Grafts with Multiple Vessels After Extracorporeal Vascular Reconstruction: Results from the European Association of Urology Robotic Urology Section Working Group. Giampaolo Siena, Riccardo Campi, Karel Decaestecker, Volkan Tuğcu, Selcuk Sahin et al. Eur Urol Focus. 2018 Mar;4(2):175-184. doi: 10.1016/j.euf.2018.07.022. Epub 2018 Jul 23.
13. Robot-assisted kidney transplantation: update from the European Robotic Urology Section (ERUS) series. Musquera M, Peri L, Ajami T, Campi R, Tugcu V, Decaestecker K, Stockle M, Fornara P, Doumerc N, Vigues F, Barod R, Desender L, Territo A, Serni S, Vignolini G, Sahin S, Zeuschner P, Banga N, Breda A, Alcaraz A.BJU Int. 2021 Feb;127(2):222-228. doi: 10.1111/bju.15199. Epub 2020 Sep 29.