EDITOR INVITADO – Editorial

El cáncer de vejiga es el segundo cáncer urológico más prevalente. De los tumores de vejiga el 20% de casos presentan invasión muscular, lo que requiere una terapia radical como abordaje terapéutico curativo. La cistectomía radical se recomienda como tratamiento del cáncer de vejiga en pacientes con tumores T2–T4aN0M0 y también Tumores no músculoinvasivos de muy alto riesgo, refractarios a BCG, recidivantes tras BCG y no respondedores a BCG y enfermedad papilar que no puede ser controlada. También se usa la cistectomía como rescate en caso de fracaso de tratamiento de preservación vesical y como cirugía paliativa cuando la situación clínica (dolor, hematuria no controlable,…) así lo indiquen.

La cistectomía radical con linfadenectomía pélvica asociada y la derivación urinaria son procedimiento complejos, con tasas de morbilidad y mortalidad a 90 días que oscilan entre el 50-60% y el 3-6% respectivamente ¹. En cuatro estudios retrospectivos y un estudio de cohortes basado en la población, la mortalidad perioperatoria después de la CR se informó como 2,1–3,2 % a los 30 días y 3,4–8,0 % a los 90 días [379, 380]. Las tasas de morbilidad difieren mucho según el sistema de notificación utilizado. Con el uso del sistema de clasificación de Clavien-Dindo, las tasas de complicaciones a 90 días oscilaron entre el 50 y el 88 % (I–IV) y las complicaciones graves entre el 30 y el 42 % (> III)2. Se trata pues de un procedimiento susceptible de presentar numerosas complicaciones médicas y quirúrgicas tanto en el periodo peroperatorio como en el postoperatorio, pero también durante el seguimiento a largo plazo. Este riesgo de sufrir complicaciones no desaparece para las derivaciones urinarias, con la posible consecuencia del deterioro de estas (problemas en el estoma, litiasis, obstrucción, infecciones), de la calidad de vida de los pacientes y de la función renal en el largo plazo, lo que obliga a un seguimiento de por vida de estos pacientes. Además la aceptación y posteriormente adaptación de los pacientes a su nueva realidad serán de gran importancia psicológica y para la incorporación a la vida social en el tiempo. No podemos olvidar que cuantas más complicaciones experimente un paciente, peor será el resultado postoperatorio, mayor la estancia hospitalaria, el tiempo de recuperación y el coste económico del proceso. En última instancia, mayor será también el riesgo de mortalidad. Así, aquellos pacientes que experimentaron 4 o más complicaciones tuvieron un aumento severo de mortalidad OR 76,6, p<0,05 ¹.

A pesar de los años transcurridos desde la descripción de las técnicas, los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la fisiología, los avances terapéuticos y la irrupción de las técnicas quirúrgicas menos invasivas la tasa de complicaciones sigue siendo alta.

Muchas de las medidas que intentan evitar las complicaciones van dirigidas a identificar, combatir y mejorar la situación de los factores de riesgo conocidos de la literatura. La desnutrición, la sarcopenia, las enfermedades concomitantes, la depresión o el estrés como condiciones, contribuyen a determinar el resultado final de la cirugía. En este sentido, el cuidado multidisciplinar se impone, dando lugar a la rehabilitación multimodal quirúrgica. En cualquier Hospital que pretenda atender a este tipo de pacientes, esta colaboración es hoy en día obligada. Además de los diversos servicios y estamentos sanitarios implicados en el proceso asistencial, será especialmente importante la información y formación del paciente en el curso del mismo. Los protocolos de rehabilitación multimodal revisan las prácticas tradicionales perioperatorias, valorando los puntos clave específicos de cada tipo de cirugía y han analizado la evidencia científica de los mismos.

La evaluación del estado de salud del paciente, identificando su comorbilidad es más importante que la edad. En una sociedad que envejece y ante un tumor cuya incidencia no deja de aumentar con la edad de los pacientes, esta evaluación es especialmente importante. En este sentido clasificar a los pacientes añosos según su fragilidad ayuda a seleccionar los pacientes que se beneficien más de una cistectomía radical y a optimizar los resultados, existiendo múltiples herramientas, como la Escala de screening G8 o la e Clinical Frailty Scale ². Los pacientes con fragilidad o alteración cognitiva se benefician de evaluación geriátrica e cara a optimizar la situación de varios síndromes geriátricos.

Para todos los pacientes, independientemente de la edad, las medidas de Prehabilitación quirúrgica deben contribuir a preparar al paciente para tan exigente cirugía. Buen ejemplo de como debe ser la actuación consensuada y coordinada de los diferentes Servicios y Estamentos que participan en el proceso asistencial de un centro es la Vía Clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA), que se diseña en un intento de homogeneizar estos cuidados y mejorar la rehabilitación o recuperación postoperatoria, mediante la reducción de las complicaciones quirúrgicas y, mejorar la calidad de vida percibida de estos pacientes. Contiene recomendaciones que divide en 4 etapas: I. Etapa de Optimización preoperatoria II. Etapa de preoperatorio inmediato III. Etapa intraoperatoria y IV. Etapa postoperatoria. Estas medidas pretenden reconocer las necesidades individuales del paciente para prevenir complicaciones y optimizar su tratamiento antes, durante y después de la cirugía. Para su éxito debe contar además con la participación e implicación de paciente y familiares. La información al paciente es un punto clave en el proceso quirúrgico. Debe conocer las opciones de tratamiento y tener una expectativa realista de los riesgos y beneficios que se esperan. De esta manera se pretende conseguir la máxima colaboración e implicación del paciente en el proceso de su tratamiento ³.

Los hospitales con alto volumen tienen tasas de morbimortalidad más bajas para una amplia gama de procedimientos quirúrgicos, incluida la cistectomía por cáncer de vejiga ⁴. Se ha estimado que los pacientes que se sometieron a una cistectomía radical por cáncer de vejiga en hospitales de alto volumen tenían un 54 % menos de probabilidades de morir perioperatoriamente en comparación con los tratados en hospitales de bajo volumen. La importancia del volumen hospitalario también puede extenderse a otros resultados significativos, incluida la mortalidad a largo plazo.

Para abordar este complejo tema, que no está recogido en las guías de buena práctica clínica, se tratarán en 3 artículos las complicaciones precoces (hasta 90días) (Dr Alberto Artiles y col, del HU Ramón y Cajal), el valor de la implementación del protocolo RICA (ERAS en inglés) en la prevención de las mismas (Dra Ana Guijarro y col, del HU Fundación de Alcorcón y finalmente las complicaciones que pueden aparecer en el seguimiento de los pacientes sometidos a esta cirugía (Dr Mariano y col, del HU 12 de Octubre). He pedido a los autores de los artículos que tratan del manejo de las complicaciones que le den un enfoque práctico en la actitud diagnóstica y tratamiento de las mismas. Enfoque que pretende ir más allá de la relación simple de las complicaciones y su frecuencia, e intenta orientar sobre las mejores herramientas para la identificación y manejo de las mismas pronto, para evitar que progresen a cuadros más severos y/o irreversibles. La Dra Guijarro por su parte repasa la evidencia existente del valor de los diferentes aspectos del protocolo ERAS, globalmente y en sus medidas particulares.

Con la esperanza de que sea de utilidad para los lectores, no me queda sino agradecer a los autores, que han participado generosamente, por colaboración con esta iniciativa de la SUM y a la Junta Directiva por invitarme a participar en este número de la revista.

1. Mossanen, M., Krasnow, R.E., Zlatev, D.V., Tan, W.S., Preston, M.A., Trinh, Q.-D., Kibel, A.S., Sonpavde, G., Schrag, D., Chung, B.I. and Chang, S.L. (2019), Examining the relationship between complications and perioperative mortality following radical cystectomy: a population-based analysis. BJU Int, 124: 40-46. https://doi.org/10.1111/bju.14636
2. EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
3. Grupo de trabajo. Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA). Edita: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Edita: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Guía Salud. Zaragoza 2015 [consultado Sep 2016] Disponible en: http://portal.guiasalud.es/contenidos/iframes/documentos/opbe/2015-07/ViaClinica-RICA.pdf
4. Hollenbeck BK, Wei Y, Birkmeyer JD. Volume, process of care, and operative mortality for cystectomy for bladder cancer. Urology. 2007 May;69(5):871-5. doi: 10.1016/j.urology.2007.01.040. PMID: 17482924; PMCID: PMC1945091.