EDITOR INVITADO – Editorial

El manejo de la recidiva local del cáncer de próstata después de radioterapia definitiva sigue siendo controvertido y resulta en la práctica un desafío por la toxicidad asociada con cualquier modalidad de rescate local y la relativa escasa experiencia acumulada incluso en centros de gran volumen de casos.

Uno de los aspectos más destacables de los avances en este tema ha sido la irrupción de las técnicas de imagen avanzada, que ha permitido una selección más precisa de pacientes con recurrencia solo local. Por ejemplo, un estudio que utiliza tomografía de emisión de positrones de antígeno de membrana específica de próstata encontró que solo el 30% de los pacientes con aumento de PSA post-radioterapia tienen una captación local, mientras que> 50% tienen metástasis regionales o distantes [1].

Por otro lado, la diferenciación por grupos de riesgo, como propone la EAU,  probablemente contribuye a evitar un eventual sobretratamiento en muchos casos, a la vez que identifica a una selección de pacientes que podrían obtener un beneficio del rescate en términos de supervivencia general, supervivencia específica de PCA y supervivencia libre de metástasis a distancia [2].

A diferencia del manejo de BCR después de RP, el manejo tras radioterapia sigue sin estar claro debido a la falta de ensayos prospectivos bien balanceados. Se estima que del 3 a 10% de los pacientes pueden experimentar una recaída solo local después de la radioterapia y por lo tanto, el tratamiento de rescate local podría ser curativo [3].

En un metaanálisis reciente comparando las técnicas de rescate locales tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, no se encontraron evidencias de grandes diferencias en los resultados de recaída a los 5 años para el rescate con cirugía, con técnicas ablativas o con técnicas de radiación oscilando los porcentajes entre el 50% y 60%. Pero el desafío más importante es evitar los riesgos de la toxicidad grave tanto genitourinaria como   gastrointestinal. Además, muchos centros carecen de la experiencia en estas opciones terapéuticas lo que ha llevado a un uso limitado de los tratamientos de rescate locales en comparación con el rescate tras prostatectomía radical, donde existe mayor evidencia por ensayos clínicos de eficacia y toxicidad [4].

Además de estos datos, tal y como especifican los autores, las dudas o controversias  sobre el rescate local postradioterapia surgen de varias consideraciones. Primero la peor identificación de la recidiva utilizando los marcadores actuales, en contraposición a lo que ocurre en la recaída post-prostatectomía en donde el PSA lo identifica de forma temprana y específica. En segundo lugar, la incertidumbre con respecto a si un paciente realmente tiene enfermedad localizada, sobre todo teniendo en cuenta la mayor toxicidad con el rescate local. Ya que, aunque las técnicas avanzadas de imágenes como PSMA PET/CT podrían ayudar a la identificación de pacientes con posible enfermedad a distancia, existe una proporción de falsos positivos y además la biopsia parece ser siempre necesaria. En tercero, el hecho de que en este momento de la enfermedad, la integración de ADT con rescate local sigue teniendo un papel desconocido. No obstante, dado el efecto de radio-sensibilización de ADT, conocido en otros estadios de la enfermedad podría ser razonable considerar usarlo en curso corto al menos asociado a las técnicas de irradiación para aumentar el control local. Y en Cuarto, el posible papel del tratamiento sistémico hormonal, que puede constituir una opción atractiva, particularmente si la toxicidad percibida del rescate local es alta y/o se cree que el paciente tiene enfermedad micrometastásica oculta [4].

En el artículo de este mes se analizan de forma resumida los datos disponibles de eficacia y toxicidad de los tratamientos de rescate local disponibles en nuestro medio incluyendo prostatectomía radical, braquiterapia de rescate de alta y baja tasa, crioterapia, ultrasonido de alta intensidad (HIFU)  y radioterapia externa  (SBRT).

1. Jansen BHE, van Leeuwen PJ, Wondergem M, et al. Detection of recurrent prostate cancer using prostate-specific membrane antigen positron emission tomography in patients not meeting the phoenix criteria for biochemical recurrence after curative radiotherapy. Eur Urol Oncol2020, Feb 19;S2588–9311(20) 30009–2.
2. Kishan AU, Chu FI, King CR, et al. Local failure and survival after definitive radiotherapy for aggressive prostate cancer: an individual patient-level meta-analysis of six randomized trials. Eur Urol2020;77:201–8
3. Bolla M, Maingon P, Carrie C, et al. Short androgen suppression and radiation dose escalation for intermediate- and high-risk localized prostate cancer: results of EORTC trial 22991. J Clin Oncol2016;34:1748–56.
4. Valle LF, Lehrer EJ, Markovic D, et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Local Salvage Therapies After Radiotherapy for Prostate Cancer (MASTER). Eur Urol 2021;80(3):280-292.