Complicaciones tardías tras cistectomía radical

Introducción

Las complicaciones tardías tras una cistectomía radical se definen como aquellas que aparecen o perduran más allá de los primeros 90 días tras la cirugía, y van a estar condicionadas principalmente por la reconstrucción del tracto urinario tras la cistectomía, más que por la cistectomía en si misma^1,2.

La derivación urinaria con conducto ileal ha sido la más utilizada clásicamente tras la cistectomía radical por motivos oncológicos. A día de hoy en Europa, las derivaciones urinarias ortotópicas se usan en un 10 a un 20% de los pacientes³, y presentan buenos resultados funcionales, a expensas de un aumento de complicaciones tardías.

El tipo ideal de derivación para cada paciente depende de sus características individuales, aunque principalmente deberá ser oncológicamente segura, técnicamente posible y con un buen resultado funcional, relegando a un segundo nivel de prioridad la elección personal del paciente¹.

Para abordar las distintas complicaciones que pueden aparecer dividiremos esta sección en varios bloques:

1. Estenosis de la anastomosis ureteroileal
2. Litiasis urinarias
3. Complicaciones metabólicas
4. Hernias paraestomales
5. Complicaciones relativas al tipo de derivación utilizado
6. Complicaciones vaginales

1. Estenosis de la anastomosis ureteroileal

La estenosis de la anastomosis ureteroileal (EAUI) es una de las complicaciones de las cistectomías más difíciles y frustrantes de solucionar.

Se estima una prevalencia del 3-18% y suelen aparecer entre los 7- 18 meses de la cirugía^4,5

Las EAUI se pueden clasificar en malignas y benignas: las malignas generalmente están en relación con recidiva de la neoplasia primaria. Las benignas pueden ser isquémicas y no isquémicas. La etiología isquémica se debe a un compromiso en el aporte de sangre al uréter o al intestino o bien en tejidos que han recibido radioterapia previamente. Son precisamente las EAUI de origen isquémico las más difíciles de tratar⁶.

Entre los factores predisponentes se han descrito: uréter izquierdo, empleo de técnicas antirreflujo, género masculino, obesidad, ASA score 3-4, cirugía abdominal o radioterapia previa, ganglios positivos e infección de orina de repetición^4,5,7.

Sin embargo, no se han demostrado que el tipo de derivación urinaria (neovejiga o conducto ileal), el tipo de anastomosis (Bricker, Wallace I-II) y el abordaje quirúrgico (abierto, laparoscópico o robótico) tengan relación con la aparición de EAUI^4,5.

Las EAUI habitualmente se manifiestan como dolor lumbar, hematuria, infecciones de orina de repetición, litiasis y pérdida de la unidad renal^6,7.

La presencia de hidronefrosis en las pruebas de imagen no siempre es sinónimo de obstrucción ya que el reflujo o la existencia de hidronefrosis previamente a la cirugía pueden dar imágenes similares. Es preciso confirmar la obstrucción mediante fase excretora en CT y renograma diurético. Es recomendable también pedir citologías en orina para descartar malignidad.

El tratamiento de la EAUI debe ser individualizado en todos los pacientes.

Tradicionalmente la cirugía abierta mediante resección de la zona afecta y reimplante se ha considerado el gold standard de tratamiento, con tasas de éxito 89-91%^8,9.

La aparición de la laparoscopia y la cirugía robótica se muestran como opciones menos invasivas.

El abordaje endoscópico mediante dilatación con balón o bien endoureterotomía con corte frío o láser son alternativas con menores tasa de éxito⁶.

No se recomienda la implantación de stents metálicos por la posibilidad de incrustación y obstrucción⁶.

2. Litiasis urinarias

La formación de cálculos urinarios es otra complicación frecuente en pacientes con derivación urinaria intestinal. La frecuencia de cálculos urinarios está aumentada tanto en tracto urinario superior como en el reservorio intestinal¹⁰. En la revisión de Shimko et al. de 1057 pacientes, el 15.3% presentaron complicaciones relacionadas con la formación de cálculos. Un 13.3% presentó litiasis en tracto urinario superior, y un 4.5% en el reservorio intestinal¹⁰. En general, la incidencia de cálculos en el reservorio intestinal oscila entre el 0.5 y el 8%, dependiendo del tipo de reconstrucción¹¹.

Los principales factores de riesgo son el vaciado incompleto de la neovejiga y la estasis urinaria¹¹. Además, existen otros factores que aumentan el riesgo de formación de cálculos en este tipo de pacientes.

Estos pacientes tienen mayor riesgo de deshidratación por pérdida de agua a través de la derivación, lo que favorece la formación de litiasis¹².

La acidosis metabólica es otro factor importante. Por un lado, el contacto prolongado de la orina con la mucosa intestinal favorece la absorción de cloruro y la pérdida de bicarbonato. Esta pérdida de bicarbonato favorece la acidosis y la hipercalciuria, facilitando la formación de cálculos de calcio¹³.

Además, pacientes con acidosis crónica ven disminuida la producción renal de citrato. El citrato es un importante inhibidor de la cristalización, por lo que este es otro de los motivos que contribuye a la formación de litiasis¹².

Asimismo, pacientes en los que se ha utilizado segmentos largos de íleon pueden desarrollar hiperoxaliuria entérica, aumentando el oxalato absorbido lo cual conduce a la formación de cálculos de oxalato cálcico¹².

Otra causa son las infecciones urinarias recurrentes por bacterias productoras de ureasa (Proteus, Pseudomonas…), secundarias a colonización de la neovejiga por estos microorganismos; o la presencia de cuerpos extraños en la vejiga, como suturas, sobre los que se produce la formación de litiasis^11,13.

La mayoría de las litiasis son abordables por vía endoscópica, si bien el abordaje percutáneo o laparoscópico a veces resulta necesario.

3. Complicaciones metabólicas

Las complicaciones metabólicas secundarias a la derivación urinaria dependen del tipo, posición y longitud del intestino utilizado. La prevalencia oscila entre el 25 y el 46% de los casos¹⁴. Estas complicaciones son más frecuentes en neovejigas que en derivaciones con conducto ileal debido al mayor tiempo de contacto de la orina con la mucosa intestinal en el primer caso. Existen mayores complicaciones en casos en los que se utilizan segmentos de intestino más proximales, como yeyuno, debido a la mayor superficie de absorción de la mucosa por las vellosidades¹¹, por lo que tanto en conducto ileal como en derivaciones ortotópicas se utiliza íleon con mayor frecuencia.

La principal complicación es la acidosis metabólica hiperclorémica secundaria a la absorción del amonio y cloruro de la orina por la mucosa intestinal^11,14.

En general, esta acidosis es subclínica, siendo correctamente compensada en pacientes con función renal conservada. En casos en los que la acidosis metabólica es sintomática o no es correctamente compensada suele requerir suplementos con bicarbonato oral.

La acidosis metabólica mantenida puede favorecer la desmineralización ósea, estimulando esta a su vez la formación de cálculos urinarios de fosfato cálcico^15,16.

Es necesaria la monitorización del pH, cloro, bicarbonato y metabolismo fosfocálcico para un diagnóstico y tratamiento precoz de las complicaciones, sobre todo en pacientes con deterioro de función renal¹⁴.

En una revisión de Hautmann et al. en la que se analizan 923 pacientes con neovejigas, hasta el 70% de los pacientes presentó acidosis metabólica en el postoperatorio, requiriendo suplementos de bicarbonato oral para su control. Tras un año, tan solo el 33% requería continuar con los suplementos¹⁶.

Entre las complicaciones metabólicas se encuentran las secundarias a la resección intestinal. En general, resecciones de íleon de unos 60 cm son seguras, sin generar problemas de malabsorción intestinal. Sin embargo, en casos en que la resección sea mayor y afecte al íleon terminal pueden producir de forma secundaria déficit de vitamina B12, o déficit de reabsorción de sales biliares.  Estos casos son poco frecuentes, en la revisión de Hautmann et al. solo precisaron suplementos de vitamina B12 2 de los 923 pacientes¹⁶. En otra revisión de Shimko, un 3% de los pacientes presentaron niveles bajos de vitamina B12¹⁰.

También y aunque no es debido a causas exclusivamente metabólicas, sino más bien a causas multifactoriales (hidronefrosis, edad avanzada, índica de comorbilidades elevado, mala función renal previa), hasta un tercio de los pacientes desarrollan enfermedad renal crónica avanzada (filtrado glomerular por debajo de 30 ml/min/1.73 m2) a lo largo del primer año tras la cirugía¹⁷.

4. Hernias paraestomales

Las complicaciones del estoma, y en particular las hernias paraestomales, son la primera causa de reintervención quirúrgica en pacientes que han precisado una cistectomía radical¹⁸.

Las hernias paraestomales se definen como la protrusión de contenido abdominal a través del defecto en la pared abdominal causado por el estoma. Su incidencia se sitúa en torno al 23% en diferentes estudios, si bien existe una gran heterogeneidad en la literatura¹⁹.

En torno al 70% de las hernias paraestomales van a ser asintomáticas²⁰, si bien cuando aumentan de tamaño pueden tener un impacto muy negativo en la calidad de vida de los pacientes, produciendo entre otras cosas fugas de orina en los dispositivos²¹. También pueden condicionar una emergencia quirúrgica por estrangulación de asas intestinales contenidas en la hernia.

La mayoría de estas hernias se desarrollan en los dos primeros años tras la cirugía, y entre los factores de riesgo descritos (sexo femenino, laparotomía previa, niveles séricos de albúmina bajos…) el que ha demostrado una mayor relevancia es el IMC del paciente²².

En cuanto al tratamiento de las hernias paraestomales sintomáticas, el cierre primario del defecto abdominal ha demostrado tener una alta tasa de recurrencias²³.

El abordaje ideal de esta patología pasaría por la colocación de una malla intraperitoneal irreabsorbible mediante a una técnica quirúrgica mínimamente invasiva²⁴.

5. Complicaciones relativas al tipo de derivación urinaria

Al margen de las ya comentadas hernias paraestomales, las complicaciones intrínsecas a la derivación con conducto ileal, acumulan una relevante incidencia en los pacientes que requieren de una cistectomía radical.

La estenosis del estoma se describe como la disminución de la luz del estoma que conlleva problemas de vaciado del mismo. Su incidencia ha pasado de un 20% en estudios clásicos¹⁸ a un 2.5-8.5% en estudios contemporáneos²⁵.  Su etiología más probable es la isquemia de la anastomosis ileocutánea o la retracción del estoma.

La retracción del estoma se describe como el hundimiento del estoma 0.5cm por debajo del nivel de la piel²⁶. La etiología más frecuente es la tensión en el estoma, ya sea debido a un mesenterio corto o a obesidad del paciente²⁶. Su incidencia es del 9 al 15%²⁷.

El prolapso del conducto ileal ha sido clásicamente definido como la eversión de la mucosa del íleon, protruyendo al menos 3cm de la pared abdominal²⁸. Su incidencia se sitúa entre el 1.5 y el 8% en diferentes estudios²⁹.

El manejo definitivo de todas estas complicaciones implica una cirugía de reconstrucción del estoma o colocación de una malla, si bien existen estrategias de manejo conservador con dispositivos específicos para los distintos problemas.

En el caso de los pacientes en los que se opta por una neovejiga las principales complicaciones van a ser la continencia urinaria y el vaciado de la neovejiga². En un estudio prospectivo de 798 varones con neovejiga tras cistectomía radical, se recoge una incidencia de incontinencia urinaria diurna a los 3 meses del 49%, que disminuye hasta el 8% a los 18 meses. En esos mismos periodos la incontinencia nocturna se sitúa en el 72% y el 49% respectivamente³⁰. El tratamiento de la incontinencia en estos pacientes, más allá de las medidas higiénico dietéticas, es quirúrgico mediante a la colocación de mallas suburetrales o un esfínter urinario artificial.

Los problemas de vaciado son especialmente comunes entre las mujeres con neovejiga, precisando dos terceras partes de ellas autocateterismos para el correcto vaciado³¹. En varones el porcentaje de autocateterismos se sitúa en torno al 13%³². El tratamiento de los problemas de vaciado suele pasar por los autocateterismos o alguna técnica endoscópica en caso de que se llegase a demostrar obstrucción del tracto urinario inferior.

La preservación de los nervios del sistema autónomo durante la cirugía ha demostrado tener un papel relevante tanto en la incontinencia urinaria como en el adecuado vaciado de la neovejiga²⁹.

6. Complicaciones vaginales

Las complicaciones vaginales son pocas veces mencionadas en las revisiones sobre cistectomía radical.

En una revisión de Richter et al. hasta el 20% de las mujeres sufría una complicación vaginal tras la cistectomía y hasta un 5% requirió una intervención quirúrgica por este motivo. La complicación vaginal más frecuente fue la dehiscencia de la cúpula vaginal (10%), seguida de la fístula vaginal (7%), el prolapso vaginal (4.5%) y la dispareunia³³.

La dehiscencia de cúpula vaginal, en los pocos estudios que hay, parecen tener una tasa de hasta el 7-10,2%^33,34. La falta de literatura hace que no se puedan determinar los factores de riesgo, aunque la edad y la atrofia vaginal parecen estar relacionados con esta complicación³⁴. El tratamiento es quirúrgico y requiere el cierre de la vagina por vía perineal o abdominal con sin interposición de mallas³⁵. Como medidas preventivas, algunos autores abogan por la preservación vaginal, el cierre en dos planos y el uso de suturas barbadas³⁴.

La fístula vaginal aparece más frecuentemente en pacientes con neovejiga y suele aparecer entre la cara anterior de la vagina y la anastomosis uretroneovesical³⁶. Los factores de riesgo son la radioterapia previa, la recidiva local y la coincidencia de la sutura vaginal y la anastomosis uretroneovesical³⁷. El tratamiento quirúrgico incluye la reparación por vía vaginal si la fístula es baja o por vía abdominal si es alta³⁸ con o sin interposición de colgajos^38,39.

El prolapso puede aparecer en alrededor de un 4.5% de las pacientes y parece que la preservación vaginal puede estar relacionada con el aumento de esta complicación. El tratamiento puede ser conservador (pesario) o bien quirúrgico, con o sin malla³³.

El resto de complicaciones vaginales son menos frecuentes e incluyen la dispareunia y otras alteraciones de la función sexual y aparecen, lógicamente, en pacientes con preservación de la vagina³⁶.

Conclusión

La cistectomía radical con derivación urinaria se mantiene como una cirugía que presenta una alta morbilidad temprana y tardía, independientemente del abordaje quirúrgico de elección. La experiencia de cada centro en las distintas técnicas y abordajes ha demostrado ser un factor clave para evitar parcialmente la morbilidad de esta cirugía. Las complicaciones tardías, más allá de los primeros tres meses postoperatorios, suponen un porcentaje relevante de las complicaciones tras esta técnica quirúrgica. Ser conscientes de ello y extremar la vigilancia sobre los signos y síntomas que pudieran orientar a las distintas complicaciones puede ser de gran utilidad de cara a detectar y atajar precozmente dichas complicaciones. La adecuada información a los pacientes sobre las complicaciones tempranas y tardías derivadas de esta cirugía, es vital para el manejo de expectativas y puede ayudar al paciente en la elección de su manejo oncológico o su derivación urinaria.

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