Comparación de radiofrecuencia, microondas y electroporación en el tratamiento de la masa renal pequeña: estudio retrospectivo de 75 casos tras 10 años de experiencia

Introducción:

La nefrectomía parcial representa el tratamiento estándar de los tumores renales pequeños. Recientemente, las técnicas ablativas se han mostrado como una alternativa mínimamente invasiva con resultados oncológicos comparables. Analizamos nuestra serie de pacientes tratados con radiofrecuencia (RF), microondas (MW) y electroporación (IRE).

Material y métodos:

Estudio retrospectivo realizado entre 2010 y 2021. Incluimos pacientes con lesiones cT1a. Definimos la eficacia primaria como la consecución de la ablación completa con un procedimiento, y secundaria en caso de necesitar un retratamiento. Se estudian la supervivencia libre de enfermedad, la tasa de recidiva y la supervivencia cáncer específica a los 24 meses y hasta el final del seguimiento. Se recogieron las complicaciones, tiempo de hospitalización y la variación de creatinina sérica.

Resultados:

Se trataron 79 tumores renales en 75 pacientes: 38 pacientes con RF, 28 con MW y 9 con IRE.

Se consiguió ablación completa en el 94,7% de los pacientes. La supervivencia libre de enfermedad fue del 89,3% a los 24 meses y del 80% al final del seguimiento; la tasa de recidiva fue del 5,6% y del 15,5%, sin encontrar diferencias significativas entre las técnicas. La tasa de complicaciones fue del 17%, siendo el tamaño y la localización factores determinantes. No se evidenció deterioro de la función renal.

Conclusión:

En nuestra experiencia, las técnicas ablativas suponen una alternativa segura a la nefrectomía parcial en el tratamiento del cT1a renal, con resultados oncológicos comparables en casos seleccionados. Correctamente indicadas no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre las tres técnicas.

Palabras clave: ablación percutánea, tumor renal, radiofrecuencia, microondas y electroporación.

INTRODUCCIÓN

La mejoría en las técnicas de imagen ha conllevado un aumento del número de diagnósticos de masas renales de pequeño tamaño en los últimos años, lo que nos obliga a buscar terapias poco invasivas en pacientes no candidatos a cirugía convencional. Si bien la nefrectomía parcial sigue siendo el tratamiento estándar de los tumores renales de pequeño tamaño y representa un gran avance en comparación con la nefrectomía radical, se trata de una intervención compleja con complicaciones no desdeñables y que precisa de habilidad y experiencia por parte del cirujano (1-3). La aparición de nuevas tecnologías ha permitido el desarrollo de técnicas percutáneas para el tratamiento de pacientes seleccionados, permitiendo preservar la función renal sin menoscabar el resultado oncológico.

Existe amplia literatura que confirma los resultados oncológicos a corto y medio plazo, así como algunas ventajas como la baja incidencia de complicaciones graves, el menor coste y el menor tiempo de hospitalización (4-9). En este sentido, la Asociación Europea de Urología (EAU) apoya su uso en pacientes no candidatos a cirugía (10), mientras que Asociación Americana de Urología (AUA) y la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) han incluido estas terapias como alternativa terapéutica en masas renales pequeñas (≤ 4 cm) (11). Actualmente podemos emplear la crioterapia, el high intensity focused ultrasound (HIFU), la ablación térmica con microondas (MW), la radiofrecuencia (RF) o la electroporación (IRE). Sus diferencias en cuanto al mecanismo físico que emplean condicionan su indicación.

La RF consiste en la aplicación de corriente monopolar alterna a través de una aguja colocada en el interior de la masa, alcanzando temperaturas de entre 60 y 90ºC, produciendo así la muerte celular. Esta técnica puede verse afectada por la proximidad de vasos por donde se disipa el calor rápidamente, por lo que es más efectiva en tumores pequeños, menos vascularizados o exofíticos que tienen la grasa circundante como aislante (12-14). La técnica de ablación por MW consigue una mayor temperatura intratumoral mediante corriente de 0,9-2,5GHz, logrando así el control tumoral en menos tiempo y una menor disipación de calor, lo que teóricamente favorecería el tratamiento de masas más vascularizadas bien por las características del propio tumor o por su localización intraparenquimatosa (15, 16). La IRE genera pulsos eléctricos de alta frecuencia y voltaje entre dos electrodos colocados en la periferia del tumor (imágenes 1 y 2). Mediante estos pulsos se aumenta la permeabilidad de la membrana celular induciendo apoptosis (17, 18). La ventaja respecto a otras técnicas es que se protege la pelvis renal y no se produce disipación de calor hacia tejidos y vasos adyacentes (19 – 21). Figuras 1 y 2.

^{Figura 1}

^{Figura 2}

Presentamos nuestra experiencia en 75 pacientes tratados con estas 3 técnicas seleccionando en cada caso la técnica más adecuada en relación con la localización y características de cada tumor. El objetivo fue evaluar los resultados oncológicos y funcionales, así como las complicaciones recogidas en nuestra serie comparándolas con los datos de la literatura.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño

Se trata de un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo que recoge los resultados obtenidos tras la realización de técnicas ablativas percutáneas en pacientes con masas renales localizadas y de pequeño tamaño tratados entre junio de 2010 y septiembre de 2019, con seguimiento hasta septiembre de 2021. El estudio fue llevado a cabo en el Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés por parte del Servicio de Urología y la Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista en estrecha colaboración.

Criterios de inclusión

Incluimos pacientes con masas cT1a menores de 3cm o hasta 4cm en casos bilaterales, monorrenos y pacientes no aptos para cirugía, bien por baja expectativa de vida o por comorbilidad asociada elevada. Se excluyeron pacientes con tumores cuya localización era inaccesible para la técnica o >cT1a. Los casos fueron discutidos individualmente en comité multidisciplinar.

Técnica ablativa: tecnología y protocolo de selección

Todas las intervenciones se hicieron bajo control radiológico con TC o ECO y bajo sedación. Se creó un protocolo de asignación de la técnica en función de la localización de la masa según el mecanismo físico de cada técnica. La RF se empleó para tumores principalmente subcapsulares usando la tecnología Covidien RF Ablation System, Medtronic, Coulder, CO). La técnica de MW se aplicó en tumores corticales (tecnología Emprint Ablation System with thermosphere technology, Covidien, Boulder, CO), y la IRE para tumores en el hilio (IRE System, Nanoknife; AngioDynamics, Queensbury, NY, USA). El seguimiento se realizó con TC a los 3 meses para evaluar el éxito de la técnica, y posteriormente a los 9, 15, 21 y 30 meses, y después anualmente. Se valoró la desaparición, crecimiento y captación de contraste, según los criterios RECIST modificados.

Se utilizaron mediante adaptaciones las definiciones del International Working Group on Image-Guided Tumor Ablation para los resultados. El éxito de la técnica se definió como la consecución del procedimiento según el protocolo previsto para cada dispositivo, con la creación de un margen ablativo de al menos 5mm alrededor de la masa y comprobando la falta de captación de contraste en la primera prueba de imagen de control a los 3 meses. La eficacia primaria implica el éxito de la técnica con un primer procedimiento. La eficacia secundaria implica la necesidad de una segunda ablación. Por lo tanto, la tasa de ablación completa incluye aquellos pacientes en los que se consiguió la ablación tumoral con 1 o 2 ciclos con pruebas de imagen posteriores sin captación de contraste.

Definición de resultados

Se definieron los resultados oncológicos mediante la supervivencia libre de enfermedad que supone el porcentaje del total de pacientes tratados sin evidencia de recidiva local o metastásica hasta el final del seguimiento. Por otro lado, se estudió la tasa de recidiva en el grupo de pacientes en los que se consiguió ablación completa, describiendo también el tiempo hasta dicha recidiva. Por último, se evaluó la supervivencia cáncer específica y supervivencia global.

Se recogieron las complicaciones inmediatas y hasta los 30 días del postoperatorio según la clasificación Clavien-Dindo, y los valores de creatinina sérica pre y postratamiento para evaluar la función renal. Se valoró la estancia hospitalaria y los regímenes de antibioterapia y analgesia al alta.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el software IBM SPSS® Statistics versión 23. La significación estadística se estableció en p<0,05. Se calcularon los estadísticos mediante Chi cuadrado, T de student, ANOVA y análisis con curvas de Kaplan-Meier.

RESULTADOS

Se trataron 79 tumores renales en 75 pacientes con un tiempo medio de seguimiento de 61 meses (DE 32 meses): 38 pacientes mediante radiofrecuencia, 28 mediante microondas y 9 con electroporación.

El tiempo medio de intervención fue de 15 minutos para la RF, 8 minutos para la MW y 180 minutos para la IRE.

La edad media fue de 65 años, y el tamaño medio del tumor 2,26cm (1-3,7, DE 0,73). Se calcula la mediana, 4 y la media del índice de comorbilidad de Charlson, 3,95. Las características de los pacientes y masas se muestran en la Tabla I.

Los resultados globales y para cada técnica se muestran en la Tabla II. La eficacia primaria del tratamiento fue del 81,3%, en 61 de los 75 pacientes. La eficacia secundaria fue del 13,3% (10 pacientes). La supervivencia libre de enfermedad fue del 89,3% (67 de 75 pacientes) a los dos años y de 80% (60/75) al final del seguimiento. La tasa de recidiva fue del 5,6% (4/71 pacientes) a los 2 años y 15,5% (11 de 71 pacientes) al final del seguimiento. La supervivencia global al final del seguimiento fue del 93% mientras que la Supervivencia cáncer específica es del 100%.

^{RF: Radiofrecuencia. MW: Microwaves (microondas). IRE: Irreversible Electroporation (Electroporación Irreversible). SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad. Tiempo hasta la recidiva: meses.}

La eficacia primaria y secundaria según la técnica fue del 86,8% y 10,5% respectivamente para la RF, 78,6% y 14,3% para la MW y de 66,7% y 22,2% para la IRE. Para la segunda ablación se empleó la misma técnica. Relacionando el tamaño del tumor con la necesidad de un segundo tratamiento se encontró una diferencia significativa: los tumores en los que consiguió la ablación primaria midieron de media 2,15cm, mientras que aquellos en los que no midieron 2,64cm (p 0,023). No se encontraron diferencias significativas entre las técnicas en el porcentaje de eficacia primaria y secundaria.

En cuanto a la tasa de recidiva según la técnica, no se encontraron diferencias significativas entre ellas. El tiempo medio hasta la recidiva fue de 28,1 meses en toda la muestra: 29,2 meses en los pacientes tratados con RF, 32 meses en aquellos tratados con MW y 17,5 meses para los dos pacientes que recidivaron con IRE. Tampoco se encontraron en este caso diferencias significativas. El tratamiento de las recidivas dependió del perfil del paciente y de la técnica previa. En general se empleó de nuevo la misma técnica, y en un paciente se optó por la nefrectomía radical. Se buscó relación entre la tasa de recidiva y el tamaño tumoral sin encontrar diferencias. La supervivencia libre de enfermedad según la técnica a los dos años y hasta el final del tratamiento tampoco mostró diferencias significativas, se comparan los resultados mediante curvas de Kaplan Meier (Figura 3).

La técnica ablativa fracasó en 4 pacientes, bien por no poder completar el tratamiento indicado o por cambios en la indicación. En uno de ellos tras objetivar fallo del primer procedimiento se decidió no continuar por la mala evolución y pronóstico de su patología de base. Dos casos estaban afectos de Von Hippel Lindau; en uno de ellos, tras persistencia tumoral se optó por nefrectomía por infiltración del seno renal, y en el otro por observación de las lesiones. En el último paciente se desestimó continuar con el tratamiento por su avanzada edad y múltiples comorbilidades.

En cuanto a las complicaciones, el estudio reveló la existencia de complicaciones en 13 pacientes (17,3% del total). 10 de ellos (77%) presentaron complicaciones Clavien-I (dolor lumbar, hematoma subcapsular y crisis hipertensiva) y los 3 restantes (23%) Clavien IIIb (urinoma y fistula tratadas con doble J) (Tabla III). Se estableció una relación entre complicación y fallo, ya que el 61,5% de los pacientes que tuvieron complicaciones precisaron un segundo ciclo, recidivaron o bien fracasó el procedimiento por completo.

^{RF: Radiofrecuencia. MW: Microwaves (microondas). IRE: Irreversible Electroporation (Electroporación Irreversible). Porcentaje (pacientes con complicación/total de pacientes)}

Según la técnica utilizada: 5 pacientes desarrollaron hematoma subcapsular con RF (13,2%). De los tratados con MW, 2 pacientes desarrollaron fístula urinaria (7,1%) y urinoma, 1 paciente con dolor (3,6%), 2 hematoma subcapsular (7,1%) y 1 crisis hipertensiva (3,6%). De los tratados mediante IRE, 1 paciente desarrolló fístula y urinoma (11,1%), y 1 paciente hematoma subcapsular (11,1%). Tampoco se encontró relación significativa entre el tamaño tumoral y el riesgo de complicación, ni entre las diferentes técnicas

En cuanto al estudio de la función renal, 7 pacientes contaban con diagnóstico previo de IRC. No se objetivó empeoramiento del filtrado glomerular, con un aumento medio de creatinina sérica de 0,1mg/dl, no significativo. Al estudiar la función renal según la técnica tampoco se encontraron diferencias significativas en ningún grupo.

La hospitalización media fue de 1,35 días (DE 1,1 Rango 1-9) con un 84% de los pacientes con estancia de 1 día. No se pautó por protocolo antibiótico al Alta, y el régimen de analgesia fue personalizado según antecedentes y alergias empleando el primer escalón de la OMS y considerando la subida de escalón terapéutico añadiendo opioides como complicación postoperatoria Clavien-Dindo I.

DISCUSIÓN

Existen diferentes estudios publicados que demuestran la efectividad de estas técnicas en el tratamiento de tumores renales cT1; se trata en su mayoría de trabajos descriptivos y retrospectivos pero que en su conjunto aportan una evidencia que ha permitido afianzar la técnica como una alternativa en las guías de práctica clínica.

En nuestro estudio encontramos que la RF fue la técnica más empleada. Esto se debe al mayor tiempo de uso y experiencia en nuestro centro, ya que los datos empezaron a recogerse en el 2010 cuando las otras dos técnicas estaban menos presentes. También se explica por las características de los tumores tratados, más periféricos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los procedimientos para las variables analizadas de eficacia, recidiva o supervivencia libre de enfermedad, aunque sí parece existir una tendencia a la mayor recidiva con IRE. Aunque es difícil encontrar diferencias significativas para una muestra de este tamaño, también podría deberse a que cada técnica se puede emplear para tumores en localizaciones diferentes, siendo por tanto eficaces cuando están bien indicadas. En este sentido, proponemos el protocolo de asignación de técnica según localización, descrito previamente. También debemos tener en cuenta el escaso número de pacientes tratados con IRE en relación a las otras técnicas, pues es más novedosa y la experiencia algo menor de manera global (17).

Al revisar la literatura, también encontramos mayor evidencia para la RF y no hemos encontrado estudios que comparen estas 3 técnicas en este escenario, aunque sí la MW y la RF. En el estudio de et Al., que compara estos dos procedimientos, tampoco se encuentran diferencias significativas entre ellos, siendo las tasas de efectividad primaria y secundaria similares a las encontradas en nuestro estudio (22), aunque sin evidencia de recidiva local. También podemos comparar los resultados de cada técnica de manera individual en base a estudios descriptivos. Aarts BM et Al analizaron los resultados en pacientes tratados con microondas desde 2012 hasta 2018 confirmando que la técnica es más efectiva en tumores T1a que en T1b, ya que la eficacia primaria fue del 89% en T1a y del 52% en lesiones T1b (23). En nuestro estudio conseguimos demostrar también una diferencia en la efectividad primaria según el tamaño, demostrando que a mayor tamaño, mayor riesgo de necesidad de un segundo ciclo de ablación. Sin embargo, no se establece una relación significativa entre el tamaño y el riesgo de recidiva o supervivencia libre de enfermedad.

Encontramos resultados similares en cuanto a tasa de recidiva en el estudio de Kim SD et Al., en cuyo análisis de 47 tumores con 2,3 cm de tamaño medio y seguimiento medio de 49 meses presentan una tasa de recidiva del 10% para tratamiento con RF (24). Cabe destacar un estudio sobre la RF en masas renales publicado recientemente en la revista de Actas Urológicas por Herrero Blanco et Al, con un total de 53 pacientes seguidos durante 48 meses de media, una tasa de recidiva del 15,8% y una supervivencia libre de recurrencia a 5 años del 89,5% (25); son datos muy similares a los de nuestra muestra global y de la RF.

En cuanto a las complicaciones, hay que destacar que la mayoría (77%) fueron complicaciones leves, Clavien I. La ablación con MW y IRE presentan tasas mayores, del 21,4% y 22,2% respectivamente, mientras que la tasa en la RF es del 13,2%, si bien no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas. Además, estas dos técnicas presentaron complicaciones más variadas, como por ejemplo la fístula urinaria (3 pacientes), lo que podría explicarse por el tipo de tumores y su localización, más centrales y cercanos a la vía urinaria, y por la menor experiencia que se tiene con ellas, especialmente con la IRE. Al comparar los resultados con aquellos de otros estudios vemos tasas similares: en el estudio de Kim SD et Al. mencionado anteriormente se informa de una tasa de complicaciones del 35,8%, siendo el 96,2% leves (24). Encontramos complicaciones menores en nuestra muestra, pero mayores que en otros estudios. Georgiades et Al. presentan tasas de en torno al 6% en pacientes tratados con RF y crioterapia (26). En el estudio de Ning Liu, M.D. et Al. también se encuentran tasas de complicaciones comparables tras el tratamiento con RF, del 15,1% para los tumores de células claras y del 25% para los tumores de otra estirpe (27).

La pérdida de función renal se encuentra relacionada con muertes por causa cardiovascular (28), mientras que está demostrado que la nefrectomía radical en pacientes con masas renales se relaciona con insuficiencia renal crónica; por esta razón se prioriza la preservación del parénquima renal realizando nefrectomía parcial (29). Las técnicas ablativas permiten aumentar este beneficio, especialmente en pacientes con la función renal ya mermada. En nuestra muestra se encuentra un aumento medio de Cr de 0,1, no significativo estadística ni clínicamente, y similar a lo encontrado en otros estudios (21, 22). Así, por ejemplo, Salas N et Al. realizan una revisión de la literatura de artículos publicados entre 2003 y 2009 en la que, con un tamaño medio tumoral de 2,5 cm y seguimiento medio de 22 meses, observan un aumento de creatinina de 0,14 (30).

Encontramos diversos artículos en la literatura que comparan las técnicas con la nefrectomía parcial en tumores T1, revelando resultados comparables en eficacia, con la ventaja de menores complicaciones y de preservación de parénquima renal (7, 27, 31 – 33) y con ello del filtrado glomerular. En general la nefrectomía parcial requiere un periodo de isquemia renal que favorece insultos isquémicos y hemorragias. En el metaanálisis de Xiu-Wu Pan et Al. se recogen resultados de múltiples estudios comparando RF y nefrectomía parcial. Los pacientes incluidos para RF eran más mayores y pluripatológicos, siguiendo los criterios de las guías actuales. La disminución en la tasa de filtrado glomerular fue significativamente menor en el grupo de la RF. En cuanto a los resultados oncológicos la recurrencia local fue mayor en el grupo de RF (OR 1.81, 95% CI: 1.14-2.88), pero la tasa de metástasis fue equivalente en ambos grupos. Otras variables como la supervivencia libre de enfermedad, la mortalidad específica y la mortalidad global no pudieron calcularse por diferencias importantes en el tiempo de seguimiento (32). Tampoco se pudo hacer una comparativa adecuada por no recogerse en todos los estudios las complicaciones. En cambio, en el estudio de Thompson et Al. se encuentran tasas similares de supervivencia libre de recurrencia entre pacientes tratados con RF, crioablación y nefrectomía parcial, pero peores resultados en RF para la tasa de metástasis a distancia. En nuestra muestra la supervivencia específica fue del 100%, y no encontramos metástasis a distancia en ninguno de los grupos.

En consecuencia, se precisan más estudios prospectivos aleatorizados para confirmar la efectividad de las técnicas a largo plazo, comparándolas entre ellas y con la nefrectomía parcial para asegurar el resultado oncológico. Al tener estas ventajas en cuanto a complicaciones y preservación de función renal, si los resultados oncológicos fueran equiparables a largo plazo, estas técnicas podrían ser aptas para pacientes jóvenes con tumores pequeños que tienen una mayor esperanza de vida con mayor riesgo en el futuro de perder función renal por otras causas. En nuestra muestra la tasa de recidiva y supervivencia libre de enfermedad fue similar en los pacientes jóvenes en los que la técnica fue electiva.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio destacamos que es retrospectivo, con un seguimiento variable y limitado para algunos pacientes pero con un seguimiento mínimo de 24 meses. También comparamos tres técnicas que se han incorporado a lo largo de 10 años, lo que implica una diferencia en la experiencia y aprendizaje, así como en los tamaños de las muestras., lo que podría suponer un sesgo y una dificultad a la hora de encontrar diferencias significativas. La principal fortaleza, sin embargo, reside en la inclusión de una muestra amplia que compara el empleo de tres técnicas diferentes con características físicas que pueden hacerlas más efectivas para diferentes pacientes, por lo que se propone un algoritmo para la elección del tipo de ablación en función de la localización del tumor. En la actualidad nos encontramos desarrollando un estudio prospectivo centrado en la IRE para valorar sus posibles complicaciones específicas y resultados en un mayor número de casos.

CONCLUSIONES

En nuestra experiencia las técnicas ablativas suponen una alternativa segura a la nefrectomía parcial en el tratamiento del cT1a renal, con resultados comparables en casos seleccionados. Correctamente indicadas no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre las tres técnicas empleadas.

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