Carcinoma Vesical No Músculo Infiltrante con Metástasis Única en Falange: Caso clínico y revisión de la literatura

INTRODUCCIÓN:

El carcinoma urotelial vesical es el 5º tumor más prevalente en el mundo occidental. Un 70-80%de los casos se diagnostican como tumores organoconfinados que no infiltran la muscular de la vejiga [1], dividiéndose estos según su estadio y grado en distintos grupos según el riesgo de recidiva y progresión teniendo en cuenta las calculadoras de la EORTC [2] y CUETO[3].

El desarrollo de metástasis en tumores no musculo invasivos esta descrito en la literatura generalmente siendo una afectación ganglionar. Siendo anecdótico el desarrollo de metástasis óseas.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

En nuestro caso, se trata de un varón de 70 años anticoagulado con acenocumarol por una valvulopatía aórtica y en vigilancia activa por un adenocarcinoma de próstata de bajo riesgo desde 2019 que en agosto de 2020 es diagnosticado de tumor vesical de 2 cm en cara lateral izquierda sometiéndose a RTU siendo la anatomía patológica de carcinoma urotelial de alto riesgo T1G3 con re-RTU sin evidencia de malignidad.

El paciente recibe adyuvancia con BCG según las recomendaciones de las guías clínicas de la EAU [1].

En las revisiones posteriores con citologías, cistoscopia y TAC no existen signos de recidiva.

En septiembre 2021 se objetiva una lesión en la 3ª falange proximal de la mano izquierda que produce deformación y dolor importante (imagen 1).

^{Figura 1: Deformación de 3ª falange proximal de mano izquierda y su correspondencia radiográfica.}

Se realiza biopsia incisional de la lesión, informada de metástasis de carcinoma con características e inmunofenotipo compatible con carcinoma urotelial (positividad para CK7, CK20, GATA-3 y p40 y negatividad para TTF-1, Napsina, PSA y PDL-1).(Imagen 2 y 3).

^{Imagen 2: Biopsia. Hematoxilina-eosina.}

^{Imagen 3: Inmunohistoquímica. Positividad para CK7 (arriba izquierda), CK20 (arriba derecha), GATA3 (abajo izquierda) y p40 (abajo derecha).}

En el estudio de extensión con TAC, GGO y PET-TAC se encontraron adenopatías patológicas mediastínicas e hiliares derechas (de las que se tomaron biopsia y resultaron sin evidencia de malignidad) diagnosticándose por tanto de una metástasis única ósea con componente de partes blandas en mano izquierda.

Descartándose mediante cistoscopia y citologías recidiva a nivel local.

En el comité de tumores se decide tratamiento con quimioterapia (cisplatino-gemcitabina) y radioterapia paliativa de la mano.

En revisiones posteriores, tras 6 meses de seguimiento, el paciente persiste sin signos de recidiva a nivel local y con mejoría del dolor y de la movilidad de la mano izquierda.

DISCUSIÓN:

Existen dos particularidades en el caso anteriormente presentado, por un lado la presencia de metástasis ósea en un carcinoma vesical no músculo infiltrante y por otro la presencia de una única metástasis en una falange sin afectación ósea del esqueleto axial ni afectación ganglionar.

Nuestro paciente había sido diagnosticado de dos tumores primarios urológicos que tienen afinidad por el hueso sin embargo el adenocarcinoma prostático hasta la fecha era de bajo riesgo y muy bajo potencial metastásico y el carcinoma urotelial de alto riesgo, que tras la resección y la adyuvancia con BCG no había presentado recidiva ni progresión local ni ganglionar.

En este caso el origen más probable de la metástasis era vesical, prostático o pulmonar.

Tanto la descripción microscópica (neoplasia con células grandes, poligonales, con citoplasma eosinófilo y núcleos grandes con nucleolos prominentes) como el estudio inmunohistoquímico fueron determinantes para definir  el origen de la metástasis en la falange. El estudio inmunohistoquímico evidenció que la lesión en la falange era compatible con una metástasis de origen urotelial ya que presentaba positividad para CK 20, CK 7, GATA-3 y p40 (típico de tumores uroteliales) y negatividad para TTF-1 y napsina (que en principio descartaría un cáncer de pulmón como origen de esta lesión) así como para PSA (que descartaría el origen prostático) [4][5].

Entre el 75- 80% de los pacientes con tumores vesicales presentan neoplasias no músculo invasivas [1]; representando los T1  aproximadamente  el 42.3% y los de alto grado el 51% de todos los tumores vesicales  primarios[6], siendo en estos pacientes algo anecdótico encontrar afectación ósea metastásica,  y poco frecuente,  en torno al 10-15% la afectacion  ganglionar, siendo más frecuente si los pacientes tienen características de mal pronóstico como son la multiplicidad, la recidiva, CIS concomitante, invasión linfovascular[7] .

Nuestro caso se trata de un T1G3 único <de 3 cm sin invasión linfovascular, sin CIS concomitante ni signos de recidiva local, por lo que no cumple ninguno de los criterios de riesgo para el desarrollo de enfermedad metastásica.

En los casos descritos en la literatura de metástasis óseas en CVNMI la afectación era normalmente múltiple. Sasaki et al describen el caso de un paciente de 66 años con antecedentes de un tumor vesical de alto grado (T1G3) al que se le se le hace una GGO por elevación de fosfatasa alcalina demostrándose múltiples lesiones óseas [8].

Hong et al presentan el caso de un varón de 60 años diagnosticado de un CVNMI (con varias intervenciones incluida cistectomía parcial sin evidenciarse en ninguna de ellas infiltración de la capa muscular) que en un TAC de seguimiento muestra múltiples lesiones óseas en pelvis, pala iliaca, vertebra y fémur [9]

Kida et al relatan el caso de un varón de 77 años con antecedentes de un T1 de alto grado vesical con buen control local de la enfermedad al que en el contexto de dolor lumbar y de miembro inferior se le realizan pruebas de imagen diagnosticándose de múltiples metástasis óseas y hepáticas [10].

En los pacientes con metástasis por carcinoma urotelial (en torno al 25% de los pacientes con neoplasias infiltrantes) entre el 30-40% son metástasis óseas. Los lugares más comunes de afectación ósea por carcinoma urotelial son pelvis, columna, costillas y fémur.

Suponen un factor de mal pronóstico, teniendo mayor impacto en la supervivencia que la afectación ósea metastásica por otros tumores urológicos como los de riñón o próstata [11].

Las acrometástasis, metástasis óseas distales a la rodilla y/o el codo, son un tipo poco frecuente de diseminación a distancia del carcinoma urotelial y más si se trata como en nuestro caso de una metástasis única.

Existen pocos casos descritos en la literatura de metástasis en una falange, en todos ellos presentaban además afectación metastásica múltiple y en los que se describe la anatomía del tumor vesical se trataba de tumores músculo infiltrantes [12,13,14].

Lo que llama la atención de nuestro caso es que se trata un carcinoma urotelial no músculo invasivo sin signos de recidiva ni progresión durante el seguimiento.

La presencia de una metástasis en la mano es un signo de mal pronóstico puesto que suele conllevar una rápida progresión de la enfermedad y supone una mediana de supervivencia de 6 meses; siendo el factor pronóstico independiente más importante la agresividad del tumor primario [15].

Nuestro paciente, tras 6 meses del diagnóstico de la metástasis en la falange presenta una buena situación clínica con mejoría del dolor y de la funcionalidad de la mano tras la radioterapia.

CONCLUSIÓN:

Presentamos un caso poco frecuente, un tumor vesical no músculo infiltrante con metástasis única en falange con buen control del tumor primario y buena respuesta a tratamiento quimioterápico y radioterapia paliativa.

REFERENCIAS:

[1] Babjuk M, Burger M, Capoun O, et al. European Association of Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Ta, T1, and Carcinoma in Situ). Eur Urol. 2022;81(1):75-94.

[2] Sylvester, R. J., van der Meijden, A. P., Oosterlinck, W., Witjes, J. A., Bouffioux, C., Denis, L., Newling, D. W., & Kurth, K. (2006). Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. European urology, 49(3), 466–477. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2005.12.031

[3] Fernandez-Gomez, J., Madero, R., Solsona, E., Unda, M., Martinez-Piñeiro, L., Gonzalez, M., Portillo, J., Ojea, A., Pertusa, C., Rodriguez-Molina, J., Camacho, J. E., Rabadan, M., Astobieta, A., Montesinos, M., Isorna, S., Muntañola, P., Gimeno, A., Blas, M., & Martinez-Piñeiro, J. A. (2009). Predicting nonmuscle invasive bladder cancer recurrence and progression in patients treated with bacillus Calmette-Guerin: the CUETO scoring model. The Journal of urology, 182(5), 2195–2203. https://doi.org/10.1016/j.juro.2009.07.016

[4] Eble, J. N., Argani, P., & Cheng, L. (2022). AFIP ATLASES OF TUMOR AND NON-TUMOR PATHOLOGY  SERIES 5 TUMOR OF THE  KIDNEY, BLADDER AND RELATED URINARY STRUCTURES

[5] Ranzi, A. D., da Silva, J. N., Graziottin, T. M., Annels, N., & Bica, C. G. (2017). Immunohistochemistry Biomarkers in Nonmuscle Invasive Bladder Cancer. Applied immunohistochemistry & molecular morphology : AIMM, 25(3), 178–183. https://doi.org/10.1097/PAI.0000000000000280

[6] Miñana, B., Cózar, J. M., Palou, J., Unda Urzaiz, M., Medina-Lopez, R. A., Subirá Ríos, J., de la Rosa-Kehrmann, F., Chantada-Abal, V., Lozano, F., Ribal, M. J., Rodríguez Fernández, E., Castiñeiras Fernández, J., Concepción Masip, T., Requena-Tapia, M. J., Moreno-Sierra, J., Hevia, M., Gómez Rodríguez, A., Martínez-Ballesteros, C., Ramos, M., Amón Sesmero, J. H., … Serrano, O. (2014). Bladder cancer in Spain 2011: population based study. The Journal of urology, 191(2), 323–328. https://doi.org/10.1016/j.juro.2013.08.049

[7] Witjes J.A, Bruins H.M, Carrión A, et al. European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastasic Bladder Cancer (1): 47-55.

[8] Sasaki, Y., Oi, H., Oyama, T., Kagawa, J., Komori, M., Senzaki, T., Fukawa, T., Takahashi, H., Takemura, M., Yamaguchi, K., Yamamoto, Y., Izaki, H., Takahashi, M., Fukumori, T., & Kanayama, H. O. (2013).  Non-muscle invasive bladder cancer wiht multiple bone metastasis without local invasion: A case report. Hinyokika kiyo. Acta urologica Japonica, 59(10), 669–672.

[9] Hong J. H. (2015). Early isolated bone metastases without local recurrence in non-muscle invasive bladder cancer. International journal of surgery case reports, 10, 41–44. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2015.03.029

[10] Kida, K., Shimizu, Y., Ogawa, K., Kanamaru, S., & Ito, N. (2018). Hinyokika kiyo. Acta urologica Japonica, 64(6), 271–275. https://doi.org/ 10.14989/ActaUrolJap_64_6_271

[11] Stellato, M., Santini, D., Cursano, M. C., Foderaro, S., Tonini, G., & Procopio, G. (2021). Bone metastases from urothelial carcinoma. The dark side of the moon. Journal of bone oncology, 31, 100405. https://doi.org/10.1016/j.jbo.2021.100405

[12] Assem, H., Broeke, N., Coleman, L., Gotto, G., & Bismar, T. A. (2020). Case – Highly aggressive urothelial carcinoma of the bladder presenting with solitary metastasis to the phalanx. Canadian Urological Association journal = Journal de l’Association des urologues du Canada, 14(11), E607–E610. https://doi.org/10.5489/cuaj.6263

[13] Taleb, C., Pelissier, P., & Choughri, H. (2011). Acrométastase d’un carcinome urothélial de la vessie : à propos d’un cas et revue de la littérature [Bladder urothelial carcinoma with acrometastasis: a case report and review of the literature]. Chirurgie de la main, 30(2), 136–139. https://doi.org/10.1016/j.main.2011.01.005

[14] Yoneda, S., Kinjo, T., Nonomura, D., Yamamoto, Y., Nomura, H., Tei, N., Takada, S., Matsumiya, K., & Fujioka, H. (2013). A case of bladder cancer with metastasis to the bone in the hand. Hinyokika kiyo. Acta urologica Japonica, 59(2), 129–131.

[15] Umana, G. E., Scalia, G., Palmisciano, P., Passanisi, M., Da Ros, V., Pompili, G., Barone, F., Amico, P., Tomasi, S. O., Graziano, F., Patti, I. V., Mele, S., Maugeri, R., Raffa, G., Giammalva, G. R., Iacopino, G. D., Germanò, A., Nicoletti, G. F., Ippolito, M., Sabini, M. G., … Cuttone, G. (2021). Acrometastases to the Hand: A Systematic Review. Medicina (Kaunas, Lithuania), 57(9), 950. https://doi.org/10.3390/medicina57090950