Inés laso García, Fernando Arias Fúnez, Gema Duque Ruiz, Manuel Hevia Palacios, Javier Burgos Revilla.
Servicio de Urología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
La obstrucción urinaria compleja (OUC) del uréter es una patología que siempre ha sido un reto para el urólogo. La derivación urinaria mediante catéteres doble J se ha demostrado ineficaz en hasta la mitad de los pacientes, principalmente con patología oncológica compresiva [1, 2].
En la mayoría de ellos, la nefrostomía percutánea (NP) se implanta como solución definitiva, en casos en los que los tratamientos endourológicos como catéteres doble J o stents metálicos autoexpandibles han fallado o no están indicados. La NP tiene un impacto en la calidad de vida del paciente, debido a la necesidad cambiar las bolsas de recolección con frecuencia y a los periódicos cambios de la propia nefrostomía. Además, conduce a complicaciones médicas importantes, como las infecciones del tracto urinario de repetición, las lesiones renales durante el intercambio de nefrostomía, las obstrucciones o el retiro accidental [3, 4].
En la década de 1980 comenzó el desarrollo de nuevos dispositivos para el drenaje de orina en pacientes con OUC [5]. Desde entonces, han aparecido diferentes técnicas para mejorar la calidad de vida de los pacientes con una mínima invasividad. Schmidbauer et al. y Minhas et al. implantaron catéteres que fueron colocados en el tejido subcutáneo. Estas técnicas tenía la ventaja de no necesitar un dispositivo colector externo, a diferencia de la NP, que tiene un gran impacto psicológico en el paciente. La principal desventaja era la necesidad de intercambios periódicos cada 4 a 6 meses [6, 7].
En 1993, Desgrandchamps publicó un informe preliminar sobre la colocación de un bypass subcutáneo extraanatómico de silicona y politetrafluoroetileno (PTFE). Era similar al dispositivo utilizado actualmente, sin necesidad de reemplazo [8].
Desde entonces, se han publicado numerosos artículos que abogan por el uso de este tipo de dispositivos. Sin embargo, a pesar de mejorar la calidad de vida del paciente, no están exentos de complicaciones, principalmente infecciones, obstrucciones y extrusiones, que en ocasiones conducen a la extracción del implante. Además, hay no hay estudios sobre las tasas de permeabilidad a largo plazo de estos dispositivos en la literatura [4, 9-12].
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio en el Hospital Universitario Ramón y Cajal con el objetivo de evaluar los resultados a largo plazo en términos de permeabilidad del tratamiento, las indicaciones y las complicaciones precoces y tardías.
Entre 2002 y 2017 se colocaron 13 bypasses extraanatómicos como alternativa a la NP en pacientes con OUC (definida como aquella que es imposible de solucionar con abordaje endourológico (incluyendo el uso de stents ureterales metálicos autoexpandibles), ya que es imposible acceder a la luz.
Técnica quirúrgica:
El bypass extraanatómico Detour® (Coloplast Ltd.) es un dispositivo de drenaje nefrovesical subcutáneo compuesto por un tubo de silicona cubierto con una funda de PTFE en su segmento central, que se adhiere al tejido subcutáneo. En primer lugar, es necesario realizar una punción percutánea de la vía urinaria, guiada por ecografía y rayos X.
Posteriormente, el tracto se dilata con vainas de Amplatz hasta un diámetro de 29 Fr, que es el calibre del implante. Se introduce el dispositivo ureteral por el Amplatz y el anillo que distingue el límite de la vaina de PTFE se coloca sobre el riñón en el borde de la papila. Todo el procedimiento está guiado por fluoroscopia. Se hace una pequeña incisión suprapúbica, se diseca el espacio de Retzius y se abre la vejiga. Se introduce un tunelizador romo por el tejido subcutáneo desde la incisión suprapúbica hasta la punción renal. Se introduce el bypass en la luz del tunelizador para llegar a la incisión suprapúbica y se retira el tunelizador. Se corta la prótesis para adaptarla al tamaño del paciente, dejando siempre 2 o 3 centímetros libres de PTFE para introducir esta parte en la vejiga. La apertura de la vejiga se cierra después de fijar el bypass a su pared
Se deja una sonda uretral durante 7 días después de la cirugía. Se realiza cultivo de orina en todos los pacientes y, si es positivo, se administra antibioticoterapia antes del procedimiento. Si es negativo, se administra profilaxis antimicrobiana en la inducción de la anestesia.
RESULTADOS
Se colocaron un total de 13 bypasses extraanatómicos en 12 pacientes. Las características del paciente y la obstrucción (incluido el índice de comorbilidad de Charlson [13]), así como las indicaciones de derivación, se resumen en la tabla:
Mediana seguimiento | 52 meses (1-171) |
Mediana edad | 61 años (33-80) |
Varones | 66.7% |
HTA |
66.7% |
Monorreno | 33.3% |
Cirugía abdominal previa | 91.7% |
Mediana Charlson | 5 (2-8) |
Etiología obstrucción Benigna Maligna |
Trasplante 3 Cáncer colon 3 |
Localización obstrucción |
Distal 10 |
Indicaciones bypass |
Fallo cirugía previa 1 |
La concentración de creatinina sérica fue normal en todos los casos, excepto en los pacientes trasplantados y el paciente con tumor de vía urinaria alta, que presentaban una elevación moderada (de 1,3 a 3,3 mg/dl).
Curva de permeabilidad del bypass:
La mediana de permeabilidad fue de 141,9 meses (RIC 64,5-171,4). La tasa de permeabilidad fue del 90,9% a los 48 meses y del 75,8% a los 60 meses.
No hubo muertes en el postoperatorio precoz, ni complicaciones intraoperatorias. Tras la cirugía, los parámetros de función renal mejoraron o se mantuvieron estables (tanto creatinina como tasa de filtración glomerular).
Las complicaciones precoces y tardías se resumen en la tabla:
Complicaciones precoces | % | Manejo | Clavien-Dindo |
Infección herida | 15.4% | Antibiótico | I |
7.7% | Antibiótico | II | |
7.7% | Expectante | II | |
7.7% | Reintervención | IIIb | |
Complicaciones tardias | |||
Infecciones tracto urinario de repetición | 38.5% |
3 retiradas (asociación con extrusión) 2 antibiotico |
IIIb
II |
Invasión vesical de cáncer de colon | 7.7% | Retirada de bypass+nefrectomía | IIIb |
Incrustación extremo dista | 7.7% | Laser holmium | II |
Infección secundaria a infección de malla | 7.7% | Retirada bypass y malla+nefrectomía | IIIb |
40% de los pacientes no presentó complicaciones.
Respecto a las complicaciones a largo plazo, las más frecuentes fueron las infecciones. Cinco pacientes (38,5%) presentaron infecciones urinarias recurrentes. Tres de ellos asociadas a la extrusión del bypass. En 3 casos, el implante tuvo que ser finalmente retirado.
Uno de los casos precisó nefrectomía concomitante. Los otros dos permanecieron con NP. Las infecciones del tracto urinario fueron causadas por varios gérmenes. En los casos que presentaron extrusión, los microorganismos aislados en el cultivo fueron Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus epidermis. Enterococcus faecium fue aislado en el resto de los pacientes. El tratamiento se realizó con antibióticos de amplio espectro (piperacilina tazobactam 4 g/6 horas, meropenem 500 mg/8 horas o cefalosporinas de tercera generación, durante una media de 3 semanas).
Un total de 5 derivaciones (38,5%) tuvieron que ser retiradas. Un paciente presentó una infección de una malla de eventroplastia extendida hasta el bypass, y ambos tuvieron que ser extraídos. El último caso se debió a una invasión de la vejiga debido a una recurrencia local de cáncer de colon. Estos dos últimos casos requirieron nefrectomía. No hubo complicaciones secundarias a estas cirugías.
DISCUSIÓN
La OUC representa un gran desafío en urología. Existen diferentes alternativas quirúrgicas: el conducto ileal, el autotrasplante, el colgajo de Boari, etc., pero estas opciones deben ajustarse a la situación clínica del paciente, el carácter benigno o maligno de la enfermedad, las cirugías previas y/o radioterapia, la función renal y el riesgo quirúrgico.
Cuando las técnicas quirúrgicas comunes no están indicadas, se coloca un catéter doble J, que puede fallar hasta en un 50% de casos oncológicos [1, 2]. La siguiente opción es la implantación de un stent metálico, pero también pueden fallar o no ser factible cuando la estenosis es demasiado estrecha para pasar una guía. En estos casos, la mayoría de los pacientes son tratados con una NP, con el consiguiente impacto en su calidad de vida [3, 4]. En estos casos se debe considerar como opción el bypass extraanatómico.
Hasta donde sabemos, no existen estudios en la literatura con un seguimiento a tan largo plazo como este estudio [4,10–12,14]. En nuestra serie, la indicación para el implante del bypass se distribuyó en oncológicos y patología no oncológica. Esto contrasta con otras series donde predomina la patología oncológica [4, 9, 10]. En cambio, otras publicaciones informan la mayoría de etiologías benignas [12, 15].
Los pacientes oncológicos incluyeron 3 cánceres de colon, 2 de recto, 1 cáncer de ovario, 1 sarcoma retroperitoneal, y 1 cáncer del tracto urinario superior. En estos pacientes, la corta esperanza de vida y la necesidad de un NP permanente determinaron la indicación del bypass. En los receptores de trasplantes, el riesgo quirúrgico prohibitivo en 2 pacientes (1 por insuficiencia cardiaca severa y el otro por trasplante hepatorrenal asociado a múltiples hemorragias digestivas) y bloqueo ureteral tratado con diversas intervenciones quirúrgicas, incluyendo ureteropielostomía al uréter nativo, en el otro, determinaron la indicación.
El caso de tuberculosis urinaria corresponde a un solo riñón con un conducto ileal que desarrolló una estenosis uretero-ileal. El implante de un stent metálico termoexpansible había fallado previamente. Finalmente, el caso de tumor desmoide fue un paciente con múltiples intervenciones abdominales. El paciente presentó una evisceración en el postoperatorio inmediato y se colocó malla de eventroplastia. La estenosis no pudo ser resuelta por abordaje endourológico.
Algunos grupos han descrito un abordaje percutáneo no sólo del riñón sino también de la vejiga [16, 17]. No hubo complicaciones intraoperatorias significativas, como lesión intestinal o sangrado renal durante la punción, que están reportados en otras series [14].
Dos pacientes presentaron complicaciones tempranas (16,7%), similar a lo encontrado en otras series [9, 14]. La salida del extremo de la vejiga ocurrió en un paciente, tratado mediante reintervención inmediata. Haddad [15] informó de una complicación similar. El mismo paciente desarrolló posteriormente un hematoma subcutáneo manejado de forma conservadora, también informado en otras series [18].
La tasa de complicaciones tardías fue ligeramente superior en nuestra cohorte, principalmente en relación con las infecciones. Las infecciones recurrentes afectaron al 38,5% de los pacientes en nuestra serie. Estas diferencias con respecto a las infecciones pueden estar justificadas por varias razones. Las principales complicaciones infecciosas (bypass infección crónica y extrusión) ocurrieron después de períodos de más de 4,4 años. Esto implica que estas complicaciones aparecen después de una evolución a largo plazo y la mayoría de los estudios tienen un período de vigilancia más corto [4, 9, 10, 12, 14].
Sin embargo, se reportan complicaciones infecciosas por muchos autores [4, 10, 11, 14, 15]. La presencia de este tipo de eventos adversos en personas portadoras el material protésico sigue siendo habitual. Esto se explica por la existencia de bacterias con mecanismos de adherencia a objetos extraños. Se utilizaron antibióticos de amplio espectro debido a la alta tasa de resistencia, como se describe en otros artículos [19]. En pacientes que presentaron una extrusión (53-83 meses), ésta se debió a una infección crónica de bypass y presentaron un urocultivo positivo a bacterias altamente adherentes al material protésico. Los tres dispositivos tuvieron que ser retirados. Bynens et al. reportó una obstrucción completa del bypass debido a una infección por Candida, resuelto con éxito con terapia antifúngica [20].
La retirada de la prótesis, de la que documentamos 5 casos, fue reportada en otros estudios. Janitzky muestra una incidencia del 10% con una vigilancia promedio de 23 meses. [9, 14]. La invasión de la vejiga por cáncer, que conduce a la extracción completa de la prótesis, también se ha informado en la literatura [21].
Uno de los pacientes presentó obstrucción litiásica del extremo distal del bypass ureteral. Se resolvió exitosamente con láser Holmium. Este tipo de complicaciones son raras y encontramos pocas referencias en la literatura [10, 15]. Guillermo et al. informó de una oclusión del bypass por una litiasis úrica, manejada mediante intervención endoscópica y quimiolitolisis [22].
Con respecto a los receptores de trasplantes, el uso de stents metálicos autoexpandibles y bypasses ureterales ha demostrado ser eficaz en estenosis complejas causados por fracaso del tratamiento o en pacientes con alto riesgo quirúrgico, con similar efectividad y tasa de complicaciones [23, 24, 25]. Esto permite un retraso en el retorno a diálisis, que tiene una tasa de mortalidad anual del 16,1% [26].
En comparación con otros drenajes extraanatómicos, como stents o dispositivos nefrocutáneos, consideramos que el bypass extraanatómico es una mejor alternativa, ya que tiene una mayor luz (29Fr), lo que conduce a una menor tasa de obstrucción. Además no precisa intercambios periódicos ni bolsa colectora externa [7, 10, 27, 28].
Con respecto a la NP, la tasa de complicaciones es del 60%, incluyendo infección urinaria, dolor, hematuria intermitente, obstrucción, fugas de orina e inflamación de la piel en el punto de inserción. El deterioro, la torsión o el desgarro accidental del tubo percutáneo puede precisar múltiples reemplazos. La necesidad de una bolsa externa para el drenaje urinario puede ser difícil de manejar en casa y engorroso. Todo esto tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes, ya que afecta su social y bienestar psicológico [3, 4, 6, 7, 14, 29]. El 40% de los pacientes de nuestra serie no presentó complicaciones. Las complicaciones intraoperatorias de la NP incluyen sangrado, infección, sepsis o, menos probablemente, la aparición de fístulas [6, 7, 29].
CONCLUSIONES
El bypass ureteral extraanatómico es una alternativa factible a la nefrostomía permanente en el tratamiento de la obstrucción ureteral compleja en pacientes con cirugía previa fallida, alto riesgo quirúrgico o corta esperanza de vida. Sus tasas de permeabilidad después de seguimiento a largo plazo varían del 90% al 75% a los 48 y 60 meses, respectivamente. Su tasa de complicaciones, aunque no baja, puede considerarse aceptable en el contexto clínico del paciente. Las complicaciones infecciosas son las más comunes, y su tratamiento se realiza con antibióticos de amplio espectro.
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